从指南更新看β受体阻滞剂在心衰竭中的应用

1、哈尔滨医科大学附属二院心内科哈尔滨医科大学附属二院心内科金丽娟金丽娟心力衰竭：心力衰竭：急性心力衰竭急性心力衰竭 ahf慢性心力衰竭慢性心力衰竭 chf治疗目标：治疗目标：chf：改善生活质量、延长生存期：改善生活质量、延长生存期 长期长期ahf： 改善临床症状、稳定血流动力学改善临床症状、稳定血流动力学 即刻即刻merit- hf: 不同严重程度心衰患者的死亡原因不同严重程度心衰患者的死亡原因 merit-hf, lancet 1999; 353: 2001-07chf12%scd64%scd59%chf26%scd33%nyha iinyha iiinyha ivchf56%other24

2、%other15%other11%受体阻滞剂在慢性心力衰竭治受体阻滞剂在慢性心力衰竭治疗中的作用疗中的作用175018001850190019502000digitalis(william withering, 1785)discovery of diuretics inodilators1987 ace inhibitors1998 beta-blockers1999 aldosterone antagonists2003 angiotensin receptor (at-1) antagonistsapproaches withprognostic impactapproaches wit

3、hsymptomatic impact only慢性心力衰竭药物治疗的历程慢性心力衰竭药物治疗的历程 9 90 0年代年代2001 -2001 -修复衰竭心肌的生物学性质修复衰竭心肌的生物学性质 阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑阻断神经内分泌、细胞因子系统的激活和心肌重塑之间的之间的恶性循环恶性循环治疗的关键治疗的关键心衰治疗概念的根本性转变：心衰治疗概念的根本性转变： 从短期的、血液动力学从短期的、血液动力学/ / 药理学措施转变为药理学措施转变为长期长期的的、修复性策略、修复性策略、目的是有利目的是有利地改变衰竭心脏的地改变衰竭心脏的生物学性质生物学性质 以改善血流动力学为主的

4、药物以改善血流动力学为主的药物洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、洋地黄、利尿剂、血管扩张剂、 受体激动剂、受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 以改善神经体液调节为主的药物以改善神经体液调节为主的药物aceiacei、arbarb、 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂心衰治疗决策的演变心衰治疗决策的演变1975: start of the swedish group (waagstein, hjalmarson; swedberg) with small studies in patients with chf1993: mdc trial with metoprolo

5、l1994: cibis i with bisoprolol1996: us-carvedilol-program1999: cibis ii with bisoprolol1999: merit-hf with metoprolol2001: best with bucindolol2001: copernicus with carvedilol2003: results of comet (carvedilol vs. metoprolol) 2003: cibis iii with bisoprolol（ -blocker vs. acei）大量证据表明-阻滞剂治疗心衰的临床益处2008

6、 esc guidelines (ehj)心肌梗死血液动力负荷过重炎症去甲肾上腺素、血管紧张素机械应激、内皮素炎症性细胞因子、氧化应激心肌细胞肥大胚胎基因表型心肌细胞凋亡细胞外基质变化症状并发症死亡acdb心衰发展过程心衰发展过程结构改变结构改变阶段阶段危险因素危险因素 a 前心衰阶段 b 前临床心衰阶段 c 临床心衰阶段 d终末期治疗策略治疗策略特殊治疗机械循环装置心脏移植预防 积极治疗阻断、延缓心肌重构心功能心功能i 级级ii、iii、iv级级iv级a+b阶段阶段a bc di 类类 控制易患因素定期评价心功iia 类类使用aceiarbiii 类类营养品阶段a i类心梗史：icd：心梗4

7、0d, ef30%,心功i级存活1yiib 类类icd：非缺血性心肌病, ef30%,心功i级存活1yef低 地高辛营养品a+bacei arb icd crt地高辛硝酸酯icd ef3035%,三种三种 阻滞剂可显著降低阻滞剂可显著降低chfchf死亡率死亡率34-36%34-36%n在慢性心衰用acei治疗有关死亡率和住院率试验多先于使用阻滞剂的此类试验，因此，阻滞剂总是在加用acei的基础上，故acei应早于阻滞剂应用？n许多慢性心衰患者, 特别是老年人(大多数的慢性心衰患者) 经常不能耐受 受体阻滞剂，尤其是在靶剂量acei的基础上孰先孰后？ 显示开始单用比索洛尔随后联用依那普利的治疗

8、方案，在减少各种原因的死亡和住院率（联合终点）上，不劣于相反顺序的方案doi: 10.1161/circulationaha.105.582320l先用先用 阻滞剂阻滞剂同样安全、有效同样安全、有效 l先用比索洛尔提高早期生存率趋势先用比索洛尔提高早期生存率趋势l先用比索洛尔有利于剂量的递增先用比索洛尔有利于剂量的递增lcibis cibis 结果支持医生基于对每个患者的个体结果支持医生基于对每个患者的个体判断来自由选择在判断来自由选择在chfchf治疗中先用治疗中先用aceiacei还是还是 阻阻滞剂滞剂cibis 结果结果patients need not be taking high d

9、oses of aceis before being considered for treatment with a beta-blocker, because most patients enrolled in the beta-blocker trials were not taking high doses of aceis. furthermore, in patients taking a low dose of an acei, the addition of a beta-blocker produces a greater improvement in symptoms and

10、 reduction in the risk of death than an increase in the dose of the acei, even to the target doses used in clinical trials. 2007-acc/aha指南1. the network investigators. eur heart j 1998;19:4812. packer m, et al. circulation 1999;100:2312l阻滞剂防治心衰，可明显减少死亡、心衰症状、阻滞剂防治心衰，可明显减少死亡、心衰症状、改善病人的临床状态、降低死亡和住院联合终改善病人的临床状态、降低死亡和住院联合终点点l阻滞剂与阻滞剂与acei合用可产生更好的临床效果合用可产生更好的临床效果l使用使用阻滞剂前不必常规使用高剂量阻滞剂前不必常规使用高剂量aceil在心衰的不同阶段，据患者的具体病情来判断在心衰的不同阶段，据患者的具体病情来判断是先用是先用 阻滞剂阻滞剂还是还是acei可能可能是合理的是合理的小小 结结受体阻滞剂在急性心力衰竭治受体阻滞剂在急性心力衰竭治疗中的作用疗中的作用