老年人他汀治疗

1、老年人老年人他汀治疗的现状和进展他汀治疗的现状和进展全球人口老龄化进展迅猛全球人口老龄化进展迅猛0510152019501970196019801990 2000 2010 2020 2030 2040 2050年份60岁以上人口数（亿）岁以上人口数（亿）World Population Prospects: The 2006 Revision中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口已进入快速老龄化阶段中国人口老龄化发展趋势预测研究报告 2001 2020年年 年人口增长率年人口增长率2001-2020年年人口增长率年年人口增长率%0.66%3.28%n 2004年底，中国年底，中国60岁岁以上老

2、龄人口达以上老龄人口达1.43亿，占世界老龄人口亿，占世界老龄人口的的1/5n 到到2050年，中国老龄年，中国老龄人口将达人口将达4亿亿人口老龄化带来人口老龄化带来更高的心血管疾病发生率和死亡率更高的心血管疾病发生率和死亡率随年龄增加，随年龄增加，心血管疾病发病率增加心血管疾病发病率增加随年龄增加，随年龄增加，心血管疾病死亡率增加心血管疾病死亡率增加心血管发病率心血管发病率%男性男性女性女性NHANES（国家健康和营养调查）：（国家健康和营养调查）：1999-2004美国：美国：2004死亡人数（千）死亡人数（千）心血管疾病心血管疾病癌症癌症NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（

3、国家心肺与血液研究所） 年龄年龄冠心病和卒中均随年龄增加而增多冠心病和卒中均随年龄增加而增多冠心病发病率冠心病发病率卒中发病率卒中发病率发病率发病率%男性男性女性女性NHANES（国家健康和营养调查）：（国家健康和营养调查）：1999-2004NCHS（国家健康统计中心） and NHLBI（国家心肺与血液研究所） 年龄年龄发病率发病率%男性男性女性女性NHANES（国家健康和营养调查）：（国家健康和营养调查）：1999-200465岁以上老年患者中，岁以上老年患者中，高危病人显著增多高危病人显著增多美国美国 19972000年年 679299例病人资料例病人资料英国英国- 19982001年

4、年 787039例病人资料例病人资料高危病人（高危病人（%） 45-6465-6970-7475-7980+年龄（岁）年龄（岁）100806040200* 高危高危 = CHD史史, 脑卒中或脑卒中或TIA, 周围血管病周围血管病, 糖尿病糖尿病,高血压高血压老年人群：老年人群：心血管风险高心血管风险高 vs 治疗相对保守治疗相对保守治疗相对保守治疗相对保守面临更大风险面临更大风险 危险因素增多危险因素增多 各种血管事件风各种血管事件风险增大险增大 很多研究将老龄人群排除在外很多研究将老龄人群排除在外 现实中对老年患者的心血管防治相现实中对老年患者的心血管防治相对保守对保守高危病人他汀使用情况

5、：高危病人他汀使用情况：随着年龄增加，他汀使用逐渐减少随着年龄增加，他汀使用逐渐减少020406080100 45-6465-6970-7475-7980+年龄年龄 使用他汀类的高危病人使用他汀类的高危病人(%) * 高危高危 = CHD, 脑卒中或脑卒中或 TIA, PAD, 糖尿病糖尿病, 高血压高血压美国美国19972000年年 679,299 例病人资料例病人资料 英国英国19982001年年787,039例病人资料例病人资料AMI患者出院时降脂药物的使用调查：患者出院时降脂药物的使用调查：随年龄增加，降脂药物使用逐渐减少随年龄增加，降脂药物使用逐渐减少Fonarow GC et al

6、. Circulation 2001;103:38-44.男性男性 (n=83,806)女性女性 (n=54,195)年龄（岁）年龄（岁）5555646574758485+降脂药物的使用率（降脂药物的使用率（%）国家心梗登记研究国家心梗登记研究 (NRMI)老年人使用他汀顾虑什么？老年人使用他汀顾虑什么？老年人使用他汀顾虑什么？老年人使用他汀顾虑什么？动脉粥样硬化是一个进展性过程动脉粥样硬化是一个进展性过程内皮功能失调内皮功能失调从第一阶段从第一阶段从第三阶段从第三阶段从第四阶段从第四阶段主要为脂质沉积主要为脂质沉积平滑肌细平滑肌细胞和胶原胞和胶原血栓形成血栓形成泡沫泡沫细胞细胞脂纹脂纹中间病

7、变中间病变粥样硬化粥样硬化纤维纤维斑块斑块复杂病变复杂病变/ /破裂破裂n 卒中卒中n TIAn 心肌梗死心肌梗死n 心绞痛心绞痛n 高血压高血压n 肾衰肾衰n 周围动脉周围动脉病病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.12年循证历程：年循证历程：证实了他汀抗动脉粥样硬化的卓越疗效证实了他汀抗动脉粥样硬化的卓越疗效19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECAR

8、DSA to Z2005TNTIDEAL 2006SPARCL 老年人是否获益？老年人是否获益？荟萃分析：他汀治疗减少老年患者冠脉事件荟萃分析：他汀治疗减少老年患者冠脉事件事件发生率（）事件发生率（）相对危险比相对危险比减少（减少（RRR）需要治疗人需要治疗人数（数（NNT）P值值安慰剂安慰剂他汀他汀6565岁岁740539320.0014S16812238%0.001CARE1116942%0.001LIPID34927025%0.001AFCAPS1127832%0.0123LaRosa JC et al. JAMA 1999;282:2340-2346LDL-C每降低每降低1mmol/L

9、，老年组与非老年组主要血管事件降幅相当老年组与非老年组主要血管事件降幅相当Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaborators* Lancet 2005; 366: 126778主要血管事件降低幅度主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中PROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究第一个专门针对老年患者的他汀研究他汀治疗使他汀治疗使老年人老年人主要终点事件显著降低主要终点事件显著降低n 入选患者：入选患者：n=5804，70-82岁岁n 普伐他汀普伐他汀40mg VS 安

10、慰剂，随访安慰剂，随访3.2年年n 主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-300.85, 95%CI 0.74-0.97201510P=0.01450安慰剂安慰剂普伐他汀普伐他汀40mg00.512341.52.53.5随访时间（年）随访时间（年）主要终点事件发生率主要终点事件发生率(%)PROSPER：结论：结论n 他汀治疗显著降低老年患者的冠心病风险他汀治疗显著降低老年患者的冠心病风险n 目前在中年人中使用的降脂治疗策略同样

11、适用于目前在中年人中使用的降脂治疗策略同样适用于老年人老年人Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623-30CARDS老年亚组：老年亚组：专门针对专门针对65-75岁岁2型糖尿病型糖尿病老年人群老年人群H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384CARDS老年亚组：老年亚组：老年老年2型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切型糖尿病患者中，他汀治疗疗效确切65-75岁（岁（n=1129）vs. 65岁岁 （ n=1709）阿托伐他汀阿托伐他汀10mg vs. 安慰剂安慰剂H.ANDREW et al. Diabet

12、es Care 2006,29:2378-238436*343937*38*37*31561548*4948 0.0 1.00.50 1.5 2.0所有人群所有人群年龄年龄65岁岁年龄年龄65岁岁所有人群所有人群年龄年龄65岁岁年龄年龄65岁岁所有人群所有人群年龄年龄65年龄年龄65所有人群所有人群年龄年龄65年龄年龄65RRR(%)*阿托伐他汀阿托伐他汀 vs. 安慰剂安慰剂 p0.05主要复合终点主要复合终点急性冠脉事件急性冠脉事件冠脉血管重建冠脉血管重建致死性或非致死性卒中致死性或非致死性卒中相对风险降低相对风险降低支持阿托伐他汀支持阿托伐他汀支持安慰剂支持安慰剂CARDS-老年亚组的意

13、义老年亚组的意义该亚组分析的结果强烈支持了近期发表的该亚组分析的结果强烈支持了近期发表的指南，推荐：指南，推荐： 无论无论LDL-C基线水平，对所有年龄基线水平，对所有年龄40岁的岁的2型糖尿病患者，包括老年患者均应型糖尿病患者，包括老年患者均应给予他汀治疗给予他汀治疗。H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384MIRACL-老年亚组：老年亚组：针对针对65岁岁ACS患者的强化他汀治疗患者的强化他汀治疗Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online阿托伐他汀阿托伐他汀80mgN= 1538总

14、随机分组人群总随机分组人群N= 308665岁岁N= 68965岁岁 N= 72565岁岁 N= 82365岁岁 N= 849安慰剂安慰剂N= 1548MIRACL-老年亚组：老年亚组： ACS老年人群，强化他汀治疗获益明确老年人群，强化他汀治疗获益明确0.40.20.60.8213主要终点主要终点 总人群总人群 =65岁岁死亡或非致死性心梗死亡或非致死性心梗 总人群总人群 =65岁岁死亡死亡 总人群总人群 =65岁岁非致死性心梗非致死性心梗 总人群总人群 =65岁岁心脏骤停复苏心脏骤停复苏 总人群总人群 =65岁岁需住院的缺血事件复发需住院的缺血事件复发 总人群总人群 =65岁岁非致死性卒中

15、非致死性卒中 总人群总人群 =65岁岁风险比风险比支持阿托伐他汀支持阿托伐他汀支持安慰剂支持安慰剂Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 onlineMIRACL老年亚组：结论老年亚组：结论 无论年龄，无论年龄，ACS后推荐后推荐早期、早期、强化他汀强化他汀治疗是合理的。治疗是合理的。小结：同样获益！小结：同样获益！n调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，的影响，对于老年心血管危险人群同样应对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗积极调脂治疗n由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高由于老年人罹患心血管病的绝对

16、危险度高于一般人群，其调脂治疗的于一般人群，其调脂治疗的收益可能更好收益可能更好2006中国血脂异常防治指南：中国血脂异常防治指南：中华心血管病杂志 2007;35(5):390-433老年人使用他汀顾虑什么？老年人使用他汀顾虑什么？CARDS老年亚组：老年亚组：老年糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好老年糖尿病患者中，他汀治疗耐受性良好65岁65岁治疗相关不良事件治疗相关不良事件阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天25%21%安慰剂安慰剂24%27%严重不良事件严重不良事件阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天1.2%0.9%安慰剂安慰剂1.6%0.8%因不良事件退出研因不良事件退出研究究阿托伐他

17、汀阿托伐他汀 10mg/天天3%2.8%安慰剂安慰剂3.9%3%肌痛肌痛阿托伐他汀阿托伐他汀 10mg/天天3.5%4.3%安慰剂安慰剂4.8%4.7%H.ANDREW et al. Diabetes Care 2006,29:2378-2384下列事件无一例报道：下列事件无一例报道：持续肝酶升高超过持续肝酶升高超过X3ULN，持续肌酶升高超过，持续肌酶升高超过X10ULN，横纹肌溶解，横纹肌溶解MIRACL：大剂量阿托伐他汀用于大剂量阿托伐他汀用于ACS老年人群，肝脏安全性良好老年人群，肝脏安全性良好肝酶升高发生率总结：肝酶升高发生率总结：Anders G. Olsson, et al. A

18、m J Cardiol 2006 online患者患者65岁岁患者患者65岁岁阿托伐他汀阿托伐他汀（n=689)安慰剂安慰剂（n=725)阿托伐他汀阿托伐他汀（n=849）安慰剂安慰剂（n=823）ALT3倍正常上限倍正常上限3.3%0.2%3.2%0.5%AST3倍正常上限倍正常上限2.7%0.0%2.2%0.5%回顾性分析：即使回顾性分析：即使80岁以上患者使用岁以上患者使用他汀，安全性与年轻患者相当他汀，安全性与年轻患者相当Jane Armitage Published Online June 7, 2007 虽然高龄老年患者使用他汀可能增加发生肌病的风险，但对老年患者不推荐调整他汀使用

19、剂量。在随机研究中，即使80岁以上的老年患者，他汀治疗的获益和安全性均与年轻患者相当。年龄相关的肾功能减退：年龄相关的肾功能减退：老年患者不可回避的问题老年患者不可回避的问题n 一般人群: 每增加10岁，减少约10 mL/min/1.73 m2 1n CHD患者: 2年减少4.2 mL/min 2 4年减少5.0 mL/min 3 5年减少6.7 mL/min/1.73 m2 4n ALLHAT研究中，心血管高危患者即使血压控制良好，4年中eGFR仍降低2.9-7.6 mL/min/1.73 m2 5 1. NKF Primer on Kidney Diseases. 2nd ed., 199

20、82. Koren MJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2005;45(suppl):391A3. Athyros VG, et al. J Clin Pathol. 2004;57:728-344. Collins R, et al. Lancet. 2003;361:2005-16 5. ALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2002;288:2981-97估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率(eGFR)和临床终点的关系和临床终点的关系Go AS et al, N Engl J Med 2004;351:1296eGFR

21、(mL/min/1.73 m2)年龄标化后的事件发生率年龄标化后的事件发生率 (每每 100 人年人年)TNT-老年亚组：老年亚组：评估强化他汀对肾功评估强化他汀对肾功能减退的老年冠心病患者的疗效能减退的老年冠心病患者的疗效TNT：阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能阿托伐他汀显著改善冠心病患者的肾功能02468与基线相比的变化与基线相比的变化(mL/min)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg (n=3977)阿托伐他汀阿托伐他汀80 mg (n=3988) eGFRP0.0001与基线相比所有eGFR增长均有统计学意义 (P0.0001)( 5.6%)( P0.0001( 1.2%)( 与基线

22、相比的变化（与基线相比的变化（mL/min)02468估算肾小球滤过率估算肾小球滤过率(eGFR)的平均增长的平均增长阿托伐他汀对老年患者安全性可靠阿托伐他汀对老年患者安全性可靠 15.3 16.1 10.211.3 15.0发生率发生率出现至少一种治疗相关不良事件的发生率出现至少一种治疗相关不良事件的发生率患者肝酶持续升高超过正常上限患者肝酶持续升高超过正常上限3倍的发生率倍的发生率 0.2 0.10 0.2 0.5肌病的发生率和肝脏不良反应在接受阿托伐他汀同样罕见（肌病的发生率和肝脏不良反应在接受阿托伐他汀同样罕见（ 3.0）发生率发生率Hey-Hadavi JH, et al. Am J Geriatr Pharmacother. 2006; 4:112-22. 已发表或已完成但尚未发表的已发表或已完成但尚未发表的50项临床试验；项临床试验；共计共计5924名年龄在名年龄在65岁以上的患者；岁以上的患者；结结 论论在老年人群使用他汀药物是在老年人群使用他汀药物是有效和安全的。中年人群中有效和安全的。中年人群中控制心血管病危险性的策略控制心血管病危险性的策略也应运用到老年患者。也应运用到老年患者。老年患者中，医生未处方他汀是导致老年患者中，医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因实践和指南间差距的重要原因两项横断面药