心房颤动的治现状北京医院

1、心房颤动的治疗现状心房颤动的治疗现状北京医院北京医院杨杰孚杨杰孚 正常人群的正常人群的0.4-1.0%0.4-1.0% 65 65岁以上人口的岁以上人口的2-5%2-5% 80 80岁以上人口的岁以上人口的8.8%8.8%估计中国房颤人群约估计中国房颤人群约10001000万万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性男性女性女性年龄岁the framingham heart study. jama march 16, 1994房颤的流行病学房颤的流行病学回顾性分析1950-2006年北京医院尸解资料共1560例其中年龄60岁：1012例l房

2、颤的发生率l房颤发生的相关危险因素l病因学研究：cad、高血压、sss的相关性房颤的流行病学房颤的流行病学本组老年死亡病人的房颤发生情况：l总发生率：35.7%35.7%l与性别的关系l男性：37.2%l女性：28.6%房颤的流行病学房颤的流行病学老年死亡者的房颤发生情况：与年龄的关系l90岁:54.76%老年房颤发生相关因素老年房颤发生相关因素相关性分析老年房颤发生的独立危险因素：1.增龄（p0.0001)：是首位2.器质性心脏病3.心功能不全4.瓣膜病，尤其是二尖瓣狭窄及关闭不全cad及ht不是房颤发生的独立危险因素老年房颤发生相关因素老年房颤发生相关因素本研究提示：增龄引起的老化或退形性

3、改变是老年房颤发生的重要因素之一心房老化结构重构电重构房颤房颤最新分类1.1.初发性房颤（初发性房颤（initial event)initial event)2.2.阵发性房颤（阵发性房颤（paroxysmal af)paroxysmal af)3.3.持续性房颤（持续性房颤（persistent af)persistent af)4.4.永久性房颤（永久性房颤（permanent af)permanent af)神经源性房颤（1）定义：房颤的发生与自主神经张力有关定义：房颤的发生与自主神经张力有关类型类型l迷走神经性房颤迷走神经性房颤l交感神经性房颤交感神经性房颤神经源性房颤（2）迷走神经性

4、房颤：迷走神经性房颤：房颤的发生及维持与迷走神经兴奋房颤的发生及维持与迷走神经兴奋性增高有关性增高有关特点：特点：l多在夜间、休息时多在夜间、休息时l常与进食有关，尤其是晚餐后常与进食有关，尤其是晚餐后l常见于特发性房颤常见于特发性房颤神经源性房颤（3）交感神经性房颤：交感神经性房颤：定义：房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增房颤的发生及持续与交感神经兴奋性增高有关高有关。特点l通常在运动、情绪激动等情况下诱发l常见于器质性心脏病1.1.血栓血栓/ /栓塞栓塞缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症2.2.对心脏的影响对心脏的影响l使心功能恶化使心功能恶化

5、l加重心肌缺血加重心肌缺血 l长期过快的心室率可导致心肌病长期过快的心室率可导致心肌病影响左房血栓形成相关因素：影响左房血栓形成相关因素：左房的大小左房的大小左心耳血流速度的快慢左心耳血流速度的快慢左室功能左室功能血栓栓塞的机制：血栓栓塞的机制： la/laala/laa血流缓慢或郁滞血流缓慢或郁滞内皮功能不全内皮功能不全全身或局部高凝状态全身或局部高凝状态 纠正病因和诱因纠正病因和诱因 复律并维持窦律复律并维持窦律（药物及非药物治疗）（药物及非药物治疗） 不能转律者不能转律者l控制心室率控制心室率l抗栓抗栓治疗治疗房颤的治疗-复律（1）转为窦律是最理想的治疗结果转为窦律是最理想的治疗结果但复

6、律前需考虑：但复律前需考虑：l有无指征有无指征l成功率成功率l是否能维持窦性心律是否能维持窦性心律l药物的不良反应药物的不良反应房颤-复律目前国内常用药物：目前国内常用药物：l普罗帕酮普罗帕酮l胺碘酮胺碘酮其次其次l索他洛尔索他洛尔l依布利特依布利特房颤复律-药物（6）1、普罗帕酮、普罗帕酮:静脉：静脉：1.5-2.0mg/kg,10-15min,必要时必要时重复重复1-2次次顿服：对于症状不明显者：顿服：对于症状不明显者：l450mg/次（体重次（体重70kg)房颤复律-药物（7）2、胺碘酮、胺碘酮静脉：3-5mg/kg,20min1mg/min 6h 0.5mg/min 12-36h口服：

7、0.2 , tid7d; 0.2, bid7dl维持量：0.1-0.2/d.房颤复律-药物（10）3、依布利特、依布利特静脉：1-2mg静脉缓推成功率：新近发生房颤约70%主要不良反应尖端扭转vt：2-4%房颤复律（14）维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮下列情况首选普罗帕酮1.无器质性心脏病无器质性心脏病2.高血压无明显左室肥厚及心衰高血压无明显左室肥厚及心衰房颤复律（21）维持窦律如何选药维持窦律如何选药:下列情况可选下列情况可选索他洛尔索他洛尔1.年轻患者年轻患者2.冠心病冠心病前提：无明显心衰及前提：无明显心衰及copd房颤复律（21）维持窦律如何选药维持窦律如何选

8、药:下列情况可选胺碘酮：下列情况可选胺碘酮：1.心衰合并房颤心衰合并房颤2.高血压合并明显左室肥厚高血压合并明显左室肥厚3.冠心病冠心病4.老年人老年人房颤的治疗房颤的治疗- -控制室率（控制室率（1 1）控制室率主要用于以下情况控制室率主要用于以下情况：l初发或阵发房颤心室率很快初发或阵发房颤心室率很快l保持窦律失败的持续性房颤保持窦律失败的持续性房颤l无症状的老年患者无症状的老年患者l无转复适应症者无转复适应症者心室率控制的范围心室率控制的范围：l安静时：60-80bpml活动时：90-115bpm-受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物受体阻滞剂：是房颤时控制心室率的一线药物 冠心病、

9、心衰病人冠心病、心衰病人 交感神经源性房颤交感神经源性房颤钙拮抗剂钙拮抗剂: :维拉帕米维拉帕米. .地尔硫唑（口服或静脉）地尔硫唑（口服或静脉） copdcopd、肺心病病人首选、肺心病病人首选 高血压合并房颤高血压合并房颤 急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好洋地黄制剂洋地黄制剂 心衰合并房颤可首选心衰合并房颤可首选 可控制静息时心室率可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率效果不好但对控制运动时的心室率效果不好 比较复律及控制心室率（比较复律及控制心室率（2 2）复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的

10、临床试验比较复律与控制心室率的临床试验p1af:pharmacological intervention in atrial fibrillationracethe race control versus electrical cardioversionaffirmthe atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm managemeng比较复律及控制心室率（比较复律及控制心室率（7 7）复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？结论（结论（1）：）：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果优于

11、控制心室率优于控制心室率为什么会出现此结果？为什么会出现此结果？l转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物l药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果药物的不良反应抵消了维持窦律的有益效果比较复律及控制心室率（比较复律及控制心室率（7 7）复律优于控制心室率？复律优于控制心室率？结论（2）窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是预后良好的标志今后的方向：寻找安全、有效的方法来转律及维持窦性心律房颤的抗栓治疗（1）抗栓治疗的重要性抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤非瓣膜病房颤每年发生脑卒中率每年发生脑卒中率5%5%，比一般人群高，比一般人群高5 5倍倍瓣膜病房

12、颤瓣膜病房颤每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高1717倍倍高危高危既往有缺血性中风，既往有缺血性中风，tia，或体循环血栓栓塞史；，或体循环血栓栓塞史；年龄年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危中危年龄年龄6575 6575 岁，不伴危险因素；年龄岁，不伴危险因素；年龄6565岁伴有岁伴有糖尿病，高血压或血管病变糖尿病，高血压或血管病变低危低危年龄年龄65岁，不伴有中危或高危因素岁，不伴有中危或高危因素对抗凝药物的选择应个体

13、化，并评估对抗凝药物的选择应个体化，并评估风险效益风险效益比例比例除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使口服抗凝药物，并调整剂量，使inr在在2到到3之间之间不建议阿司匹林与华法林联合应用不建议阿司匹林与华法林联合应用，因其抗凝作用并，因其抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加临床背景：临床背景：风湿性心脏病风湿性心脏病高危因素高危因素, 年龄年龄 75 岁岁年龄年龄 60岁的孤立性房颤岁的孤立性房颤华法林治疗有禁忌症的患者华法林治疗有禁忌症的患者治疗：

14、治疗：华法林华法林 (inr 2.0 - 3.0)华法林华法林(inr 2.0 - 3.0)华法林华法林 (inr 1.5 - 2.6)阿司匹林阿司匹林 325 mg/day阿司匹林阿司匹林 325 mg/day房颤持续时间不明或房颤持续时间不明或48h华法令华法令(inr2.0-3.0)食管超声食管超声（3w3w）心房无血栓心房无血栓药物转复为窦律后药物转复为窦律后静注肝素静注肝素华法令（华法令（4w）药物转复为窦律后药物转复为窦律后肝素或华法令直到肝素或华法令直到inr为为2.0，停用肝素，停用肝素反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤反复发作、药物治疗无效而症状明显的房颤 缺点缺点价格昂

15、贵价格昂贵疼痛疼痛目前情况目前情况：逐渐弃用逐渐弃用机制：机制： 起搏可以减少或消除房颤的诱发因素起搏可以减少或消除房颤的诱发因素 去除长短间期去除长短间期 超速抑制房性早搏超速抑制房性早搏 提高机体对抗心律失常药物的耐受性提高机体对抗心律失常药物的耐受性结论：结论：1.1.尚无确切证据显示起搏器的尚无确切证据显示起搏器的“抗房颤抗房颤”功能有功能有效效2.2.对无常规起搏器指征者：对无常规起搏器指征者：不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤不应采用心脏起搏来预防或治疗房颤 3. 3. 对阵发房颤合并对阵发房颤合并ssssss：具备起搏治疗指征：具备起搏治疗指征应选择以起搏心房为基础的模式（应选择以

16、起搏心房为基础的模式（ddd或或aai）应尽可能减少右心室心尖部起搏应尽可能减少右心室心尖部起搏左房隔离术左房隔离术(williams, 1980年年)走廊术走廊术(guiraudor, 1985年年)心房迷宫手术（心房迷宫手术（cox, 1989年）年）i-iii型型心房隔离术（心房隔离术（1996年）年）单纯左房术（单纯左房术（1997年）年）放射手术（放射手术（radial approach, 1999年）年）外科手术治疗房颤的目标是：外科手术治疗房颤的目标是： 1）消除房颤；）消除房颤； 2）保持窦房结功能；）保持窦房结功能； 3）保持房室传导功能；）保持房室传导功能；4）恢复心房收缩功能）恢复心房收缩功能from braunwards heart disease 7from braunwards heart disease 7thth edition 2005edition 2005房颤导管消融现状房颤导管消融现状l成功率：