儿童糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的诊疗

1、儿童儿童糖尿病及糖尿病及糖尿病酮症酸中毒的诊疗糖尿病酮症酸中毒的诊疗糖尿病糖尿病 n全球高发病区与低发病区之比相差40倍n发病率显示不断增高的趋势n发病率随年龄增长而增加： 1岁以下极少见 46岁之间小高峰 1014岁有大高峰糖尿病分型（糖尿病分型（ada，1996）一、 儿童糖尿病诊断儿童糖尿病诊断 糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准(ada，2005年）年）空腹血糖7.0mmol/l（空腹是指至少禁食8小时），有糖尿病症状；随机血糖11.1mmmol/l；糖耐量试验（ogtt）： 2小时血糖11.1mmol/l 成人口服75克葡萄糖进行葡萄糖耐量试验 小儿 1.75g/kg ，3分钟内喝完。化验

2、检查化验检查: 1、血糖 2、电解质 3、血气分析 4、尿糖，尿酮体 5、血胰岛素和c肽 6、葡萄糖耐量实验 7、糖化血 红蛋白:正常11.1mmol/l)ph7.3， hco3 4 l(m2 .24 h)，小年龄，新发患儿以及dka状态持续不缓解。脑水肿潜在危险因素包括：前4 h补液量过大，重度dka，碳酸氢钠治疗;就诊时血尿素氮高;补液的第1小时内即使用胰岛素。 这些因素应该在治疗中注意！dkadka处理脑水肿处理脑水肿诊断指标诊断指标对痛觉刺激无反应(运动或语言反应)去皮层或去大脑强直颅神经麻痹（dkadka处理脑水肿诊断指标处理脑水肿诊断指标主要指标： 意识状态有改变或意识状态不稳定；

3、 与血容量或睡眠状态不相称的持续的心率下降 (下降20次min)； 大小便失禁。次要指标： 呕吐； 头痛； 嗜睡不易唤醒； 舒张压90 mmhg； 年龄5岁。 符合1项诊断指标，2项主要指标或者l项主要加2项次要指标，则诊断脑水肿的敏感性达92，假阳性只占4。dkadka处理脑水肿治疗处理脑水肿治疗一旦考虑脑水肿则应限制液量，予甘露醇02510gkg，20 min输入，如治疗无反应可于30min到2h后重复。甘露醇无效、血钠低者可予3naci 510 mlkg，30min输入，同时液体输入速度降低13。抬高床头，必要时呼吸支持等。 dkadka治疗治疗 积极寻找病因积极寻找病因消除诱因是很重要

4、的，感染是最常见的诱因，酮症酸中毒又常常并发感染。因此即使未发现明确的感染灶，病人体温增高，白细胞计数增高，应予以抗生素治疗。dkadka治疗监测治疗监测严密观察血压、心率、呼吸、体温、神智的变化每小时测定血糖、尿糖、酮体、并随时调整胰岛素的入量每24小时测定电解质、血气分析，直至酸中毒纠正总结总结n紧急评估、急诊处理和对症处理n治疗监测、再次评估、调整治疗n处理流程见下图： 国际儿童青少年糖尿病学会（ispad）方案 临床病史临床病史多饮、多尿、消瘦腹痛、乏力、呕吐意识障碍 临床体征临床体征脱水征阳性深大呼吸呼气酮味昏睡/嗜睡/伴或不伴呕吐 生化等各种检查生化等各种检查尿酮体阳性血糖升高血气

5、、尿素、电解质等指标符合确诊酮症酸中毒确诊酮症酸中毒脱水体重的5%非休克者酸中毒（过度通气）表现呕吐休克（外周脉搏减弱）意识障碍/昏迷轻度脱水可耐受口服液体 复苏复苏a、气道插管/鼻胃管b、吸氧c、循环：ns1020ml/kg，0.51h输入可重复直至循环重建，但总量一般不超过30ml/kg 严密观察、调整治疗严密观察、调整治疗计算液体需要量输液时间持续48h以上首步输入生理盐水ecg监测：t波异常液体加入氯化钾浓度：40mmol/l 治疗治疗皮下注射胰岛素口服补液无改善胰岛素0.1u/kg.h持续输入紧急评估紧急评估严密观察严密观察 调整治疗调整治疗检查微量血糖1次/h检查每小时出入量至少每

6、小时评价1次精神状态开始静脉治疗后每2小时检查电解质、血糖血糖17mmol/l以下或血糖下降速度5mmol/h酸中毒无改善 精神状态更差警示信号：头痛，心率减慢激惹，意识状态恶化，尿便失禁，特殊神经体征出现 重新评价重新评价静脉液体计算胰岛素输注系统和剂量是否需要再复苏治疗是否存在败血症？ 静脉治疗静脉治疗改为0.45%盐水+5%gs调节钠的输入以提高血清钠水平除外低血糖考虑脑水肿？改善临床表现好转，耐受口服液体转换为皮下注射胰岛素胰岛素皮下注射一定时间后，停止静脉胰岛素输注 治疗治疗静脉给予甘露醇0.51g/kg降低静脉补液速度1/3病情稳定后方可考虑头颅影像学检查dkadka的预防的预防dka是糖尿病死亡的主要原因，预防dka就成为有效降低糖尿病死亡率的主要手段。提高公众