16消化道出血

1、消化道出血消化道出血早期识别失血性低容量休克救急救命首先抗休克抢救尽快确诊病因实施合理治疗原则定义定义消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。消化道短时间内大量出为下消化道出血。消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑便、血便等，并伴有血容量减少引起的急便、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，是临床常见急症，病情性周围循环障碍，是临床常见急症，病情严重者，可危及生命严重者，可危及生命。上消化道出血上消化道出血来自

2、食道、胃、十二指肠及胆道、胰腺等相关病变特别注意空肠、回肠的血管畸形病变胃肠道的息室病变 病病 因因一、一、上消化道疾病上消化道疾病 指屈氏韧带以上，来自食管、胃、十二指肠，以及胆道、胰腺疾病引起的急性出血。常见有消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等；少见病因有食管异物，吻合口糜 烂 或 溃 疡 ， 食 管 胃 联 合 撕 裂（mallory- weises）综合征，胃动脉硬化，胃扭转，胃结核，胃窦部血管扩张，上消化道血管发育不良或畸形等。dieulafoys lesionmallory-weiss tear隆起型胃癌隆起型胃癌(borrmann(borrmann ty

3、pe i). type i).胃体溃疡型癌胃体溃疡型癌(borrmann(borrmann type ii) type ii)良性胃溃疡良性胃溃疡diffuse subepithelial hemorrhages二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲二、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病张破裂或门脉高压性胃病 中度食管静脉曲张（红色征）中度食管静脉曲张（红色征）三、上消化道邻近器官或组织的疾病三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血胆道出血胰腺疾病累及十二指肠胰腺疾病累及十二指肠 主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管纵隔肿瘤或脓肿破入

4、食管 四、全身性疾病四、全身性疾病 血管性疾病血管性疾病 血液病血液病 尿毒症尿毒症 结缔组织病结缔组织病急性感染急性感染 应激相关胃粘膜损伤应激相关胃粘膜损伤 临床常见应激因素严重创伤、大手术、休克、脑外伤严重创伤、大手术、休克、脑外伤感染、败血症、大面积烧、感染、败血症、大面积烧、脑血管意外脑血管意外急性口服药物中毒，阿斯匹林、利血平、急性口服药物中毒，阿斯匹林、利血平、apcapc、朴热息痛、肾上腺皮质激素等、朴热息痛、肾上腺皮质激素等多脏器功能不全多脏器功能不全严重精神应激严重精神应激高危人群颅脑颅脑创伤创伤休克休克败血症败血症严重黄疸严重黄疸多脏器功能衰竭多脏器功能衰竭长时间机械通气

5、长时间机械通气严重烧伤严重烧伤高龄（高龄（5555岁）岁）合并凝血系统疾病合并凝血系统疾病脏器移植脏器移植长期使用大剂量免疫抑制剂长期使用大剂量免疫抑制剂胃内幽门螺旋杆菌感染胃内幽门螺旋杆菌感染长期肠道外营养长期肠道外营养原有溃疡病史原有溃疡病史急性脑血管病临床常见四大病因临床常见四大病因消化性溃疡（约占消化性溃疡（约占50）肝硬化门脉高压肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破引起的食管胃底静脉曲张破裂（约占裂（约占2525）急性胃粘膜病变（应激溃疡及糜烂，约占急性胃粘膜病变（应激溃疡及糜烂，约占15）消化道肿瘤消化道肿瘤临床表现临床表现一、呕血与黑粪（特征性表现一、呕血与黑粪（特征性表现 ）

6、上消化道大量出血之后，均有黑粪上消化道大量出血之后，均有黑粪 出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽出血部位在幽门以上者常伴有呕血。幽门以下出血如出血量大、速度快，可表门以下出血如出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可现为呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血无呕血呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性二、失血性周围循环衰竭二、失血性周围循环衰竭 一般一般症状症状表现表现: :严重呈休克状态严重呈休克状态: :神志、皮肤、尿量、神志、皮肤、尿量、cvpcvp、血气等血气等临床经验判断与参考数据：临床经验判断与参考数据：1 1、3 3、7 7、9 9 脉搏脉搏110

7、110次次/ /分；分； 红细胞计数红细胞计数 3 3 10101212/l/l，红细胞压积红细胞压积25%25%； 血红蛋白计量血红蛋白计量70g/l,70g/l, 收缩收缩 压压90mmhg,30%30%三、贫血和血象变化三、贫血和血象变化慢性出血可表现为贫血慢性出血可表现为贫血小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血急性大量出血后均有急性失血后贫血 一般须经一般须经3-43-4小时以上才出现贫血小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血正细胞正色素性贫血 白细胞增高白细胞增高四、发热四、发热 多数病人在多数病人在2424小时内出现低热，但一般小时内出现低热，但一般

8、不超过不超过38.538.5 c c ，持续，持续3535天降至正常。天降至正常。 五、氮质血症五、氮质血症肠性氮质血症肠性氮质血症 一过性氮质血症一过性氮质血症 由于休克时间过长或原有肾脏病变由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭基础而发生肾功能衰竭诊诊 断断 一、上消化道出血诊断的确立一、上消化道出血诊断的确立呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性 临床表现临床表现血红蛋白浓度、红细胞计数及红细血红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据胞压积下降的实验室证据 （一）排除消化道以外的出血（一）排除消化道以外的出血因素因素 1.1.排除进食引起的黑粪排除

9、进食引起的黑粪 如动物血、如动物血、猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂猪肝、炭粉、含铁剂或含铋剂2.2.排除口、鼻、咽喉部出血，排除来排除口、鼻、咽喉部出血，排除来自呼吸道出血自呼吸道出血 （二）判断上消化道还是下消（二）判断上消化道还是下消化道出血化道出血 1.1.临床症状：黑便、呕血临床症状：黑便、呕血2.2.急诊胃镜检查急诊胃镜检查 3.3.胃管抽吸胃液检查（适用于病情胃管抽吸胃液检查（适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者）严重不宜行急诊胃镜检查者）4.4.下消化道出血的有关检查下消化道出血的有关检查 二、出血严重程度的估计和周围循二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断环状态的判断 成人出血成

10、人出血5-10ml/5-10ml/天粪便隐血试验出现阳性天粪便隐血试验出现阳性出血量出血量50-100ml/50-100ml/天可出现黑粪天可出现黑粪胃内储积血量在胃内储积血量在250-300ml250-300ml可引起呕血可引起呕血 出血量超过出血量超过400-500ml400-500ml，可出现全身症状，可出现全身症状短时间内出血量超过短时间内出血量超过1000ml1000ml，可出现周围循环，可出现周围循环衰竭表现；衰竭表现；失血量大于有效循环血容量失血量大于有效循环血容量20急性大出血严重程度的估计最有价值的急性大出血严重程度的估计最有价值的标准是血容量减少所导致周围循环衰竭标准是血容

11、量减少所导致周围循环衰竭的临床表现的临床表现呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计呕血与黑粪的频度与量对出血量的估计有一定帮助有一定帮助 ，但不可能据此对出血量作，但不可能据此对出血量作出精确的估计出精确的估计三、出血的病因诊断三、出血的病因诊断上腹痛上腹痛 nsaidnsaid服用史或应激史服用史或应激史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史肝炎、血吸虫、酗酒、肝硬化病史中年以上突然出现厌食、消瘦中年以上突然出现厌食、消瘦四、出血是否停止的判断四、出血是否停止的判断生命体征（心率，血压）生命体征（心率，血压）大便情况大便情况肠鸣音肠鸣音全血分析全血分析考虑继续出血或再出血：考虑继续出血或再出血：反复呕血

12、，或黑粪次数增多、粪质稀反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进薄，色泽黑亮，伴有肠鸣音亢进周围循环衰竭的表现经充分补液输血周围循环衰竭的表现经充分补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化化血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压血红蛋浓度、红细胞计数与红细胞压补液与尿量足够的情况下，血尿素氮补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。积继续下降，网织细持续或再次增高。积继续下降，网织细胞计数持续增高胞计数持续增高 实验室检查实验室检查 （一）胃镜检查（一）胃镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首选检是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法

13、查方法 多主张检查在出血后多主张检查在出血后24482448小时内进行，小时内进行，称急诊胃镜检查称急诊胃镜检查 可同时进行内镜止血治疗可同时进行内镜止血治疗 急诊胃镜检查前所做的准备急诊胃镜检查前所做的准备胃镜下活动性出血的分类胃镜下活动性出血的分类forrest分级性质所见a活动性出血小动脉喷射性出血b活动性出血渗血（其速度快或慢）a新近出过血现已停止但仍留有异常 病灶处有裸露血管残端但无出血b新近出过血现已停止但仍留有异常 黑色凝血块附着于病灶处 出血已停止无异常 急诊胃镜急诊胃镜早期紧急胃镜是病因诊断的有效手段，前24小时出血部位和性质的诊断准确率高达8090，并可同时实施胃镜引导下的

14、止血治疗禁 忌 症 ： h r 1 2 0 次 / 分 ， 收 缩 压30mmhg，血红蛋白50g/l。纠正循环衰竭后，危重病人可在监护下胃镜检查（二）（二）x线钡餐检查线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者行胃镜检查者 对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊十二指肠降段以下小肠段，则有特殊诊断价值断价值 检查一般在出血停止数天后进行检查一般在出血停止数天后进行 （三）其它检查（三）其它检查 选择性动脉造影、放射性核素选择性动脉造影、放射性核素99m99m锝标记锝标记红细胞扫描

15、、吞棉线试验及小肠镜检查红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血等主要适用于不明原因的小肠出血选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部选择性肠系膜动脉造影可能发现出血部位，并同时进行介入治疗位，并同时进行介入治疗 治治 疗疗一、一般急救措施一、一般急救措施应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时应卧位休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧吸氧。禁食禁食严密监测患者生命体征。观察呕血与黑严密监测患者生命体征。观察呕血与黑粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细粪情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要胞计数、红细胞压积与血尿素氮。必要时行中心静脉压测定。根据情况进行心时

16、行中心静脉压测定。根据情况进行心电监护电监护二、积极补充血容量二、积极补充血容量 立即查血型和配血，尽快建立有效的静立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量脉输液通道，尽快补充血容量改善急性失血性周围循环衰竭的关键是改善急性失血性周围循环衰竭的关键是要输足全血要输足全血在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其盐水。遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其它血浆代用品暂时代替输血它血浆代用品暂时代替输血紧急输血指征：紧急输血指征：病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加病人改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快快心率大于心率大于1

17、20120次次/min/min或（及）收缩压低于或（及）收缩压低于12kpa12kpa即即90mmhg90mmhg（或较基础压下降（或较基础压下降30%30%）血红蛋白低于血红蛋白低于70g/l70g/l或红细胞压积低于或红细胞压积低于25%25%三、止血措施三、止血措施（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施血的止血措施 (1(1) ) 药物治疗药物治疗 ：垂体后叶素：垂体后叶素 、生长抑素、生长抑素及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物及其衍生物奥曲肽；改善凝血机制的药物 (2) (2) 气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不气囊压迫术：三腔管，压迫总时间不宜超

18、过宜超过2424小时小时 (3) (3) 内镜治疗内镜治疗 ：活动性出血者，内镜下注：活动性出血者，内镜下注射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎射硬化剂止血；已无活动性出血，套扎(4) (4) 急症手术急症手术 ：出血不止，患者肝脏储备：出血不止，患者肝脏储备功能为功能为child-pughchild-pugh a a级者可行断流术级者可行断流术(5) (5) 介入治疗介入治疗 ：tips tips (6)(6)预防再出血：食管静脉曲张出血者可用预防再出血：食管静脉曲张出血者可用内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲内镜治疗，首选套扎，套扎后的较小的曲张静脉可用硬化剂注射；张静脉可用硬化剂注射；

19、药物治疗药物治疗 ：受体阻滞剂；联用扩血管药受体阻滞剂；联用扩血管药物物 手术手术 ：分流术或断流术加脾切除术：分流术或断流术加脾切除术 终末期终末期 ：肝移植：肝移植 （二）其它病因所致上消化道（二）其它病因所致上消化道大量出血的止血措施大量出血的止血措施 1. 1. 抑制胃酸分泌的药物抑制胃酸分泌的药物 ：h h2 2rara或或ppi ppi 2. 2. 内镜治疗内镜治疗 ：激光、热探头、高频电：激光、热探头、高频电灼、微波及注射疗法灼、微波及注射疗法 3. 3. 手术治疗手术治疗 4. 4. 介入治疗介入治疗 ：血管栓塞治疗：血管栓塞治疗 一般止血治疗一一.促凝血因子止血药物：促凝血因

20、子止血药物： 可影响某些凝血因子，促进或恢复凝血过程而止血。纤维蛋白原,凝血酶原复合物,凝血酶,立芷血(血凝酶),维生素k1、k3、k4、血小板、血浆、凝血因子等。二二.纤溶抑制剂（抗纤溶止血药）：纤溶抑制剂（抗纤溶止血药）： 氨基已酸、氨甲苯酸、氨甲环酸、抑肽酶等。三三.作用于血管的药物：作用于血管的药物： 能降低毛细血管通透性，增强毛细血管弹性，促进毛细血管断裂端的回缩而止血。云南白药，安络血，止血敏，垂体后叶素，卡洛磺钠等。胃内 ph 对止血过程的影响止血过程为高度止血过程为高度ph敏感性反应敏感性反应酸性环境不利止血酸性环境不利止血lph 7.0 止血反应正常止血反应正常 lph 6.

21、8 以下以下 止血反应异常止血反应异常 lph 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 ct延长延长 4倍以上倍以上 lph 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能lph 4.0 以下以下 纤维蛋白血栓溶解纤维蛋白血栓溶解抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内ph持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 预后估计预后估计仅有仅有15%-20%15%-20%患者持续出血或反复出血，患者持续出血或反复

22、出血，而主要是由于出血并发症而导致死亡而主要是由于出血并发症而导致死亡如何早期识别再出血及死亡危险性高的如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者，并予加强监护和积极治疗，成为患者，并予加强监护和积极治疗，成为急性上消化道大量出血处理的重点急性上消化道大量出血处理的重点下消化道出血下消化道出血病因病因一、肠道原发疾病一、肠道原发疾病( (一一) ) 肿瘤和息肉肿瘤和息肉( (二二) ) 炎症性病变炎症性病变( (三三) ) 血管病变血管病变( (四四) ) 肠壁结构性病变肠壁结构性病变( (五五) ) 肛门病变肛门病变 痔和肛裂痔和肛裂白血病和出血性疾病白血病和出血性疾病; ; 风湿性疾病如系统风

23、湿性疾病如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、性红斑狼疮、结节性多动脉炎、behcetbehcet病病等等; ; 恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎恶性组织细胞病；尿毒症性肠炎腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵腹腔邻近脏器恶性肿瘤浸润或脓肿破裂侵入肠腔可引起出血入肠腔可引起出血病因病因二、全身疾病累及肠道二、全身疾病累及肠道诊断诊断下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则下消化道出血的诊断遵循上消化道诊断的基本原则一、除外上消化道出血一、除外上消化道出血二、下消化道出血的定位及病因诊断二、下消化道出血的定位及病因诊断( (一一) ) 病史病史1. 1. 年龄年龄2. 2. 出血前病史出血前病史3.

24、 3. 粪便颜色和性状粪便颜色和性状4. 4. 伴随症状伴随症状( (二二) ) 体格检查体格检查应特别注意应特别注意: : 1. 1. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细皮肤粘膜检查有无皮疹、紫癜、毛细血管扩张血管扩张; ; 浅表淋巴结有无肿大浅表淋巴结有无肿大2. 2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块压痛及腹部包块3. 3. 一定要常规检查肛门直肠一定要常规检查肛门直肠, , 注意痔、注意痔、肛裂、瘘管肛裂、瘘管; ; 直肠指检有无肿物直肠指检有无肿物( (三三) ) 实验室检查实验室检查常规血、尿、粪便及生化检查常规血、尿、粪便及生化检查疑伤

25、寒作血培养及肥达氏试验疑伤寒作血培养及肥达氏试验疑结核作结核菌素皮试疑结核作结核菌素皮试疑全身性疾病作相应检查疑全身性疾病作相应检查( (四四) ) 影像学检查影像学检查1.结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法2.x线钡剂造影x线钡剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变, 一般主张进行双重气钡造影。小肠x线钡剂造影是诊断小肠病变的重要方法。x线钡剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行3.核素扫描或选择性腹部血管造影 必须在活动性出血时进行4.小肠镜检查国内仅少数医院5.胶囊胃镜检查选择性动脉造影 胃镜未明确者可选择此项检查，动脉出血量0.51.0ml/min时，95显示出血部

26、位造影剂外溢，有助于活动性出血的定位和血管瘤、血管畸形的诊断。放射性核素检查 选择99m锝标记的自身红细胞静脉注射后行腹部照相闪烁扫描确定出血部位，明感性高达94，能确定0.05-0.1ml/min的出血灶。( (五五) ) 其它检查：挂线试验其它检查：挂线试验( (六六) ) 手术探查：各种检查不能明确出血灶手术探查：各种检查不能明确出血灶, , 大出血持续危及患者生命大出血持续危及患者生命, , 必须手术探查。必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现不易发现, , 此时可借助术中内镜检查帮助此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶寻找出血灶

27、三、下消化道出血的诊断步骤三、下消化道出血的诊断步骤结合临床及必要辅助检查结合临床及必要辅助检查, ,确诊一般并不困难确诊一般并不困难诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出诊断困难的主要是反复发作的隐原性下消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变, , 多为小肠出血。在出血停止期多为小肠出血。在出血停止期, , 应对小肠作重点应对小肠作重点检查检查, , 高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段主要手段, , 有条件可作小肠镜检查有条件可作小肠镜检查在出血发作期在出血发作期, , 应及时作应及时作99m99m锝标记红细胞静脉注锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影射腹部核素扫描或腹腔动脉造影, , 以期发现出血以期发现出血部位及病变部位及病变出血不止危及生命者行手术探查出血不止危