普外科手术知情同意书简介

1、文档编制序号：KK8UY-LL9IO69-TTO6M3-MTOL89-FTT688普外科手术知情同意书模板2009年03月01日星期日22:13医疗机构名称普外科手术知情同意书患者姓名性别年龄岁床号床住院号？术前初步诊断：手术方式：参加手术医师：患者拟定于年 月 日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后 果，特向患者本人及家属作如下告知：1 .可能发生麻醉意外危及生命；2 .手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式；3 .因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术 后可能发生隐性疾患突发，多潜官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰 竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭，DI

2、C等）或者难以预料的病情变化，可 危及生命；4 .可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性 休克而危及生命；5 .手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地 损伤周围及附近组织器官、血管、神经等；需要对相应的器官进行修补 或重建；6 .肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤广泛转移，可能放弃手术治 疗；恶性肿瘤切除后可能复发、转移，需进一步治疗；7 .手术中可能使用特殊医疗用品，如化疗泵、吻合器械等；手术中可能 使用特殊治疗，如射频治疗、冷冻治疗等；8 .手术后可能发生再出血，局部、全身感染，胆漏，胰漏，肠漏或肠梗 阻，吻合口漏或残端漏等，以及其他难以预料的

3、病情变化，可能危及生 命，必要时需要再次手术；9 .手术中切除的有病变的组织或器官，若家属无书面声明，医院则给予 处理。10 .其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。说明：本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了 优、缺点。经向患者方充分告知，医患达成一致，选择上述方案。由于 病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可 能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已向患者 （或者近亲属、授权委托人）交待上述可能出现的并发症及不良后果，并保证一旦发生上述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救。是否同意，请书面表明意愿并签字。（在此知情同意书的背

4、面）谈话医师签.名：年 月曰时患者手术签字同意书本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在贵院治疗。 经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我选择手术治疗，且愿意 承担如前所述（共计条）风险，同意医生实施前述手术方案，同时委托 医师根据术中病情和患者利益调整手术方案，并授权委托医师对已切除 的港官、组织进行合理的处理。医师以上说明我已充分理解，目前及以 后不再对上述问题提出异议。患者（代理人）意见:患者（代理人）签名:患者近亲属签名：（注明与患者关系）： 年 月日时本人系患者（患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，在贵院需手术 治疗。经医师向我说明各种治疗方案的优、缺点后，我决定

5、拒绝接受上 述手术治疗，由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿， 以后对此不提出异议。患者（代理人）意见：患者（代理人）签名？患者近亲属签名（注明与患者关系）？年 月日时授权委托书本人因缘故，不能或者不愿意自己亲H签署在院期间的特殊检查（治 疗）和手术知情同意书等，特授权代替本人签署相应的知情同意书，且 全权处理本人在手术期间的任何事宜，其签署的内容均代表本人意愿。（在紧急情况下，被授权人可为单位领导、同事、处理事故的相关行政 人员。）被授权人（代理人）与患者关系：患者签名：被授权人（代理人）签名： 年 月 日时颈部（甲状腺）手术并发症 手术类别：甲状腺腺瘤切除术甲状腺单叶次全切除术

6、甲状腺单叶全切术甲状腺双叶次全切除术（甲亢）甲状腺癌根治术甲状旁腺切除术（甲旁亢）1、手术死亡（发生率约2/万）一以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2、麻醉意外、心脑血管意外3*、术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4*、术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约23%,甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5*、喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约%）6、术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲

7、状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7、术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约4050%,对症止痛等处理即可）8、术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率1%,多见于甲亢、甲状腺癌术后）9、术后胸导管疹或淋巴疹（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）10、术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）H*、甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约35%,死亡率约1%,积极治疗，控制症状）12、术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13、切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14、远期复发等（

8、甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤 16、膈神经损伤致膈肌麻痹11、术后粘连性肠梗阻阑尾切除术并发症1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，导致失血性休克（骼血管损伤等，罕见）3、术中肠管损伤（回肠、结肠等，需手术修补）4、术后腹腔内出血（阑尾系膜血管、阑尾残端出血，需二次手术治疗）5*、术后腹腔感染，以盆腔脓肿最多见，出现发热、腹痛、腹泻（发生率约25% ）6、术后阑尾残端破裂致脓肿形成（发生率约%）7、术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症（较少见）8、术后粪瘦、腹壁窦道形成（少见）9*、术后腹壁切口脂肪液化、切口感染（发生率5%,但穿孔性阑尾炎感染率可达

9、20%以上）10、阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌（可行腹腔镜二次手术治疗）12、术后切口疝13、女性不孕症（约2030%女性不孕症有阑尾切除史）14、按现代医学水平，慢性阑尾炎误诊率高达30%以上，因此术后症状不能缓解，甚至加重不是罕见现象疝修补/成形手术并发症手术类别：斜疝修补/成形术直疝修补/成形术滑疝修补/成形术复发疝手术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中出血，致失血性休克（罕见）（损伤腹壁下血管、骼血管等）3、术中损伤肠管、膀胱（滑疝、疝囊较大者容易发生，增加术后感染发生率）4、术中损伤重要神经（骼腹下、酷腹股沟神经，致术后伤口疼痛）3、肿瘤无法切除4、术中损伤胆道（术后胆漏，胆汁性腹膜

10、炎）5、术中损伤肠管、肠漏6、术中损伤肾、肾上腺等7、术中损伤膈肌，致气胸（需胸腔闭式引流术）8、术后腹腔内出血，需二次手术（发生率5%）9、术后急性及慢性进行性肝功能衰竭，肝昏迷（肝性脑病），出现腹胀、恶心、呕吐、顽固高热、顽固腹水等，严重者死亡10、术后肝肺综合征（动脉低氧血症），呼吸功能衰竭，严重者死亡H、术后肝肾综合征，肾功能衰竭，严重者死亡12、术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡13、术后膈下积液、脓肿和肝内感染14、术后胸腔积液15、术后腹腔内感染，原发性腹膜炎（发生率约820% ）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟18、肿瘤切除术后复发、远处转移胆囊切除、

11、胆道结石手术并发症手术类别：单纯胆囊切除术胆囊切除、胆总管探查、T管引流术胆肠吻合术十二指肠乳头切开成形术胆总管囊肿切除术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（门静脉等重要血管损伤）3*、胆道损伤，胆汁性腹膜炎，致肝胆管狭窄、黄疸，胆管炎等（发生率约1-2%）4、肝脏、胰腺、胃肠道损伤（发生率1%）5、术后出血，需二次手术6、术后胆漏、胰漏、肠漏发生（发生率1%）7、术后早期胆总管“广 管脱出或部分脱出，胆汁性腹膜炎，须立即再次手术8、术后2周拔除“T”管后胆瘦或胆汁性腹膜炎发生9、长期带管或管折断10、术后肝肾功能衰竭、DIC、ARDS等多器官功能衰竭H、术后胆肠

12、吻合口狭窄、逆行性感染、肝脓肿12、术后胆道感染、腹腔感染13、术后胆管残留结石（发生率约23%）14、术后结石复发（肝内胆管结石复发率约2030%）上述二者需胆道镜取石或二次手术，6-8周后经胆道镜反复多次取石，最终仍可能残留结石14、应激性溃疡，胆道出血15、胆囊切除术后综合征（长期腹泻、疼痛症状不缓解）16、粘连性肠梗阻17、切口积液、血肿、感染，愈合延迟，切口疝18、急性梗阻性化脓性胆管炎（A0SC）手术死亡率约2530%结直肠手术并发症 手术类别:结肠癌根治术结肠癌姑息切除术短路手术 经腹会阴直肠癌根治术 经腹直肠癌根治术1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死

13、亡（舐前静脉、骼血管、肠系 膜等重要血管损伤）3、肿瘤不能切除，只能行短路手术4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏 等5、胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭6、胰腺损伤，致术后胰瘦7、脾脏损伤，需行脾切除术8、输尿管损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约1-2%）9、膀胱和尿道损伤（经腹会阴直肠癌根治术发生率约35%）10、盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍（经腹会阴直肠癌根治 术发生率约25100%）H、术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需二次手术（发生率 约 1-2%）12、术后吻合口瘦，导致粪性腹膜炎，严重者死亡（发生率约20 30

14、%)13、术后腹胀、恶心、呕吐14、尿潴留（男性发生率约50%,女性发生率约30%）15、术后粘连性肠梗阻16、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝（经腹会阴直 肠癌根治术会阴部切口延迟愈合）17、肠造疹口并发症（造矮口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形 成或肠管坏死与回缩）18、肿瘤切除术后复发，远处转移19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）H一、大隐静脉曲张高位结扎剥脱术1、麻醉意外、心脑血管意外、死亡2、术中损伤股动静脉，出血致失血性休克、死亡3、曲张静脉剥脱不全，术后早期复发4、出血和血肿（多出现在腹股沟区或大腿中上段）5、术后深静脉血栓形成，严重者发生肺栓塞、死

15、亡（发生率2030%）6、术后肢体肿胀8、切口积液、感染导致愈合延迟9、下肢皮肤感觉功能障碍10、远期复发n、患肢色素沉着、皮肤溃疡等无法治愈胃的，大家酌情修改：1、麻醉意外、心脑血管意外2、术中大出血、失血性休克，严重者死亡3、手术探察腹腔，肿瘤不能切除，只能行短路手术4、肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、小肠或肝脏等6、胰腺损伤，致术后胰瘦7、脾脏损伤，需行脾切除术8、术后吻合口瘦，导腹膜炎，严重者死亡（发生率约2030%）9、术后腹胀、恶心、呕吐、10、切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，切口疝肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩）H、肿瘤切除术后复发，远处转移19、术后排便习惯改变（腹泻、便秘、大便失禁等）并发症1 .术后出血；2 .十