Brugada综合征

1、 1992年西班牙巴塞罗那大学的年西班牙巴塞罗那大学的brugada等报等报导了导了1组组8例例 心脏性猝死心脏性猝死 都无器质性心脏病变都无器质性心脏病变 而在心电图上呈右束支阻滞伴而在心电图上呈右束支阻滞伴v1-v3导联导联 st段抬高的病例。段抬高的病例。 1998年，他们又报道了由西班牙年，他们又报道了由西班牙,法法国国,意大利意大利,荷兰荷兰,瑞士瑞士,巴西巴西,乌拉圭等乌拉圭等近近20家医院的家医院的63例病例例病例 41例例1次的心脏骤停或晕厥发作史次的心脏骤停或晕厥发作史 22例无症状病人在随访期间，例无症状病人在随访期间，6例发例发生了心脏事件。生了心脏事件。 因此认为此综合

2、征强烈提示发生恶因此认为此综合征强烈提示发生恶性室性心律失常。性室性心律失常。lbrugada综合征又称综合征又称stv1-v3抬高，抬高，右束支阻滞和猝死综合征。主要表右束支阻滞和猝死综合征。主要表现为多形性室速或室颤发作，出现现为多形性室速或室颤发作，出现反复晕厥或猝死反复晕厥或猝死l心电图表现为正常心电图表现为正常qtc间期，间期， v1至至v3导联的导联的st段抬高和右束支阻滞段抬高和右束支阻滞l经心脏超声、心室造影甚至右室心经心脏超声、心室造影甚至右室心肌活检等检查心脏无异常改变肌活检等检查心脏无异常改变在日本和南亚，在日本和南亚，brugada综合征，是心综合征，是心脏性猝死的主要

3、原因，其引起的室颤脏性猝死的主要原因，其引起的室颤占特发性室颤的占特发性室颤的4060 brugada综合征发病率最高的，是亚洲综合征发病率最高的，是亚洲地区的女性地区的女性首次发生心律失常的年龄为首次发生心律失常的年龄为 2-77岁，平均岁，平均35-41岁。岁。i型：型：v1-v3 j点上移，很快移行为倒点上移，很快移行为倒 置置t波波ii型：j点上移，形成尖顶圆穹型伴倒置t波进行性进行性st和和j 波越益明显，有的和其前波越益明显，有的和其前的的r-r间期密切相关间期密切相关 相当一部分相当一部分brugada综合征的病综合征的病人，在平时无人，在平时无ecg改变，只是在改变，只是在发病

4、前才有典型的发病前才有典型的st等等ecg改改变。但其室颤和猝死发生率相同变。但其室颤和猝死发生率相同 可采用药物诱发试验：可采用药物诱发试验： 缓脉灵、普鲁卡因酰胺或氟卡胺缓脉灵、普鲁卡因酰胺或氟卡胺 对可疑病人做激发试验。对可疑病人做激发试验。 但要注意上述药物在部分病人有可但要注意上述药物在部分病人有可能诱发频发室早或室颤，故做激发能诱发频发室早或室颤，故做激发试验要具备心肺复苏等抢救设备试验要具备心肺复苏等抢救设备 brugada综合征发生综合征发生vt/vf及及st的的确切原因还不清楚。确切原因还不清楚。 目前已知是和一过性外向钾流（目前已知是和一过性外向钾流（ito）有关有关l动作

5、电位早期复极主要与三种离子动作电位早期复极主要与三种离子电流有关电流有关l钠离子内向电流钠离子内向电流 inal一过性外向电流一过性外向电流 itoll型钙离子电流型钙离子电流 ica-l 心外膜动作电位心外膜动作电位- 复极复极1相和相和2相平台相平台期，呈特征性的尖顶期，呈特征性的尖顶-圆穹状（圆穹状（spike and dome） 一过性外向电流一过性外向电流 ito 主要分布在心外主要分布在心外膜心室肌细胞而心内膜心室肌细胞膜心室肌细胞而心内膜心室肌细胞很很l当当 ito 绝对或相对增加时心外膜绝对或相对增加时心外膜1相相终末切迹加深，反映在心电图上为终末切迹加深，反映在心电图上为j波

6、或波或j点抬高。点抬高。l由于由于ito分布在右室较左室多，故分布在右室较左室多，故brugada综合征发生在右胸导联综合征发生在右胸导联 lj波常出现在左胸导联波常出现在左胸导联 基因突变、药物、缺血等导致基因突变、药物、缺血等导致inaica-li to2 2 相平台期丢失呈全或无的除极方式相平台期丢失呈全或无的除极方式心外膜细胞动作电位圆穹消失心外膜细胞动作电位圆穹消失动作电位时程可缩短动作电位时程可缩短404070%70%心内膜向心外膜方向形成跨壁电流心内膜向心外膜方向形成跨壁电流在心电图上则为在面向右室流出道的在心电图上则为在面向右室流出道的导联产生导联产生stst段抬高段抬高l动作

7、电位的平台期丢失区和正常区动作电位的平台期丢失区和正常区之间电的异质性，心肌细胞之间电之间电的异质性，心肌细胞之间电生理的差异，导致生理的差异，导致2相折返相折返。l2相折返相折返是是1993年由年由antzelevitch和和di diego等提出的，等提出的，l一般的折返激动，都是一般的折返激动，都是0相去极化电相去极化电流所至。而这种流所至。而这种2相折返相折返是由是由2相复相复极电流折返引起的。极电流折返引起的。l2相折返相折返途径可和途径可和0相折返一致，亦相折返一致，亦可与此不同，但肯定不是解剖依赖可与此不同，但肯定不是解剖依赖性的性的l体表心电图上的体表心电图上的j波，可以作为诊

8、断波，可以作为诊断和预测和预测2相折返相折返倾向的重要指标倾向的重要指标lbrugada综合征的发生机制，亦和综合征的发生机制，亦和2相折返有关。右室心外膜动作电位相折返有关。右室心外膜动作电位的平台期的丢失，引起相应部位的平台期的丢失，引起相应部位st段抬高，和段抬高，和brugada综合征的表现相综合征的表现相同。同。l乙酰胆硷由于抑制乙酰胆硷由于抑制ica,使平台期消失使平台期消失lb b兴奋剂则增加兴奋剂则增加i ica，使平台恢复，使平台恢复l钠阻滞剂使平台期消失钠阻滞剂使平台期消失li类抗心律失常药和兴奋迷走神经加类抗心律失常药和兴奋迷走神经加重重st段抬高段抬高lb b阻滞剂则阻

9、滞剂则st t段抬高减少段抬高减少lbrugada综合征和特发性综合征和特发性j波的不同波的不同主要反映在体表心电图图形的差别主要反映在体表心电图图形的差别上：上：l1）b组组r波大于波大于r波，而波，而j组的组的j波波小于小于r波；波；l2）b组的组的r波仅在右胸导联出现，波仅在右胸导联出现， 而而j组的组的j波尤在左胸导联多见波尤在左胸导联多见 (, , avf; v4v6 )；l3）b组在组在v1v3导联出现导联出现t波倒置，波倒置， j组无组无t波倒置（波倒置（avf导联除外）导联除外）l4）b组组r波并波并st段抬高段抬高70%为持续为持续存在存在 j组的组的j波幅度变化大，可自发性

10、波幅度变化大，可自发性或因药物、运动而消失或再现。或因药物、运动而消失或再现。lbrugadabrugada综合征和特发性综合征和特发性j j波的发病波的发病机制都是由于机制都是由于2 2相折返所致相折返所致lbrugadabrugada综合征和特发性综合征和特发性j j波都仅出波都仅出现在特发性室颤患者中现在特发性室颤患者中l在发病年龄、性别、临床表现有许在发病年龄、性别、临床表现有许多相似之处多相似之处l两者是两者是同一种病变的不同心电表现同一种病变的不同心电表现lscn5ascn5a基因突变基因突变l未知基因突变未知基因突变 有的有的brugada综合征综合征病人与病人与scn5a突变无

11、关，突变无关， l迄今为止已发现迄今为止已发现brugada综合征的综合征的10个突变位点，都在个突变位点，都在scn5a基因上，基因上，通过影响钠通道的功能导致通过影响钠通道的功能导致brugada综合征。综合征。l人类人类scn5a基因是人类电压门控性基因是人类电压门控性钠通道基因家族的一员，位于染色钠通道基因家族的一员，位于染色体体3p21。电压门控性钠通道是一类。电压门控性钠通道是一类镶嵌在细胞膜内的糖蛋白，由镶嵌在细胞膜内的糖蛋白，由、1亚基组成亚基组成l亚基只在人类心脏组织表达，由四亚基只在人类心脏组织表达，由四个同源结构域（个同源结构域（dd）通过细）通过细胞内环相连胞内环相连l

12、亚基为由一个跨膜结构域构成的辅亚基为由一个跨膜结构域构成的辅助蛋白，可在脑、骨骼肌等多种组助蛋白，可在脑、骨骼肌等多种组织表达。织表达。l每个结构域（每个结构域（dd）含有）含有6个个跨膜片段（跨膜片段（s1s6）ls5和和s6片段之间的连接环构成通道片段之间的连接环构成通道孔壁（孔壁（pore），决定通道的离子选），决定通道的离子选择性择性ls4片段富含正电荷残基，为通道的片段富含正电荷残基，为通道的电压感受器，当膜电位去极化时可电压感受器，当膜电位去极化时可使使s4片段跨膜移动，激活钠通道片段跨膜移动，激活钠通道l通道的基因突变会导致其相应的通通道的基因突变会导致其相应的通道蛋白结构和功能异常道蛋白结构和功能异常lscn5a突变引起突变引起ina的的 -亚单位变构，亚单位变构，进而进而 和和b b-亚单位产生异常的相互作用，亚单位产生异常的相互作用，使使ina失活受抑制失活受抑制lina持续性激活引起持续性激活引起ap平台期平台期na+内流增内流增加，加，ap时程的显著延长，易引发时程的显著延长，易引发tdpllqt3病人的在安静状态下（睡眠或病人的在安静状态下（睡眠或休息）更抑制休息）更抑制ina失活，而引起失活，而引起ap时时程显著延长，导致各种类型的心律