抗心律失常药物治疗指南

1、抗心律失常药物治疗指南抗心律失常药物治疗指南 抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类类别类别 作用通道和受体作用通道和受体 apd或或qt间期间期 常用代表药物常用代表药物 a 阻滞阻滞na+ + 延长延长 + 奎尼丁奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺、丙吡胺、普鲁卡因胺 b 阻滞阻滞na 缩短缩短 + 利多卡因利多卡因、苯妥英、苯妥英、美西律美西律、妥卡尼、妥卡尼 c 阻滞阻滞na+ + + 不变不变 氟卡尼、氟卡尼、普罗帕酮、普罗帕酮、莫雷西嗪莫雷西嗪 阻滞阻滞 1 不变不变 阿替洛尔、阿替洛尔、美托洛尔美托洛尔、艾司洛尔、艾司洛尔 阻滞阻滞 1、2 不变不变 纳多洛尔、纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔

2、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞阻滞kr 延长延长 + + + 多非利特、多非利特、索他洛尔索他洛尔、(司美利特、阿莫司美利特、阿莫兰特兰特 ) 阻滞阻滞kr、to 延长延长 + + + 替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 ) 阻滞阻滞kr 激活激活nas 延长延长 + + + 伊布利特伊布利特阻滞阻滞kr、ks 延长延长 + + + 胺碘酮胺碘酮、azimilide 阻滞阻滞k，交感末梢，交感末梢 延长延长 + + +排空去甲肾上腺素排空去甲肾上腺素 溴苄胺溴苄胺 阻滞阻滞ca l 不变不变 维拉帕米、地尔硫维拉帕米、地尔硫 卓卓其他其他 开放开放k 缩短缩短 + + 腺苷腺苷 阻滞阻滞m2 缩

3、短缩短 + + 阿托品阿托品 阻滞阻滞na/k泵泵 缩短缩短 + + 地高辛地高辛 注：离子流简称(正文同此)na：快钠内流；nas：慢钠内流；k：延迟整流性外向钾流；kr、ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；cal：l型钙电流；、m2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内 + 表示作用强抗心律失常药物作用机制 n类药物：类药物：阻滞快钠通道，降低阻滞快钠通道，降低0相上升速率相上升速率(max)，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返，减慢心肌传导，有效地终止钠通道依赖的折返。类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强

4、度的类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为不同又可分为a、b和和c类。此类药物与钠通道类。此类药物与钠通道的结合的结合/解离动力学有很大差别，结合解离动力学有很大差别，结合/解离时间常数解离时间常数70岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半岁或肝功障碍：负荷量同上，维持量减半利多卡因的临床利多卡因的临床临床应用临床应用1.利多卡因是利多卡因是快速抑制室早快速抑制室早所选用的一种药物。所选用的一种药物。2.汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗汇萃分析表明不应常规应用利多卡因预防心肌梗死后室速或室颤发作。死后室速或室颤发作。3.对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室对短动作

5、电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常。性心律失常。 4.毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和毒性反应。性反应。1.普罗帕酮可被完全吸收，经普罗帕酮可被完全吸收，经cyp 2d6酶系统代谢酶系统代谢，其代谢能力是由遗传决定的。其代谢能力是由遗传决定的。10的患者代谢缓的患者代谢缓慢，半衰期较长。慢，半衰期较长。 2.尽管其原形半衰期仅尽管其原形半衰期仅6小时，但因其活性代谢产物小时，但因其活性代谢产物5羟普罗帕酮羟普罗帕酮半衰期较长，达到稳态血药浓度需半衰期较

6、长，达到稳态血药浓度需72小时小时。 3.应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白应用较高剂量时，随血清浓度升高，与血浆蛋白结合减少，结合减少，体内游离药物浓度呈非线性升高体内游离药物浓度呈非线性升高。 普罗帕酮普罗帕酮一、药代动力学一、药代动力学n静脉推荐起始剂量：静脉推荐起始剂量： 1 12mg2mgkg kg ，以，以10mg/min10mg/min静推静推 单次通常单次通常70mg70mg、最大剂量不超过、最大剂量不超过140mg 140mg n口服剂量：口服剂量： 150mg tid 150mg tid 或或 q8hq8h 3-4d 3-4d后无效剂量可到后无效剂量可到200mg2

7、00mg，最大，最大200mg q6h200mg q6h qrsqrs波增宽者慎用波增宽者慎用，最大剂量，最大剂量150mg tid150mg tid普罗帕酮普罗帕酮三、用法三、用法普罗帕酮普罗帕酮1.1.控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为控制室早、成对室早、非持续性室速的有效率为48486565。2.2.室上速和阵发房颤病人的有效率超过室上速和阵发房颤病人的有效率超过5050。 3.3.治疗治疗无器质性心脏病无器质性心脏病的房颤患者的主要的房颤患者的主要一线药物一线药物。口。口服弹丸量服弹丸量600mg600mg转复房颤。转复房颤。4.目前还没有心肌梗死后和目前还没有心肌梗死后和ch

8、f时应用安全性的资料。时应用安全性的资料。5.对旁道有抑制作用对旁道有抑制作用6.与地高辛合用：地高辛浓度升高与地高辛合用：地高辛浓度升高40-607.与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长与华法令合用：升高华法令血药浓度，延长inr。四、临床疗效四、临床疗效受体阻滞剂：n用于控制房颤和房扑的心室率，也可减用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复少房性和室性期前收缩，减少室速的复发。口服起始剂量如美托洛尔发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次次/，普萘洛尔，普萘洛尔10mg、3次次/，或阿，或阿替洛尔替洛尔12.525mg、3次次/，根据治，根据治疗反应和心率增减

9、剂量。疗反应和心率增减剂量。 n胺碘酮n胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(2008)解读 口服胺碘酮的药代动力学参数口服胺碘酮的药代动力学参数项目项目口服生物利用率口服生物利用率低低药峰时间（药峰时间（tmax）分布容积（分布容积（vd）大大主要消除途径主要消除途径主要代谢物主要代谢物消除半衰期消除半衰期长长蛋白结合率蛋白结合率高高治疗浓度治疗浓度参数参数30%60%412h5000l肝肝代谢、代谢、胆胆道排泄道排泄去乙基去乙基胺碘酮胺碘酮26107（5060）天）天96%1.02.5g/ml胺碘酮胺碘酮一、药代动力学一、药代动力学胺碘酮是以胺碘酮是以类药作用为主的心脏离子多通道阻类药作用为主的心

10、脏离子多通道阻滞剂，兼具滞剂，兼具、类抗心律失常药物的电生类抗心律失常药物的电生理作用。理作用。n抑制窦房结和房室交界区的自律性抑制窦房结和房室交界区的自律性n减慢心房、房室结和房室旁路传导减慢心房、房室结和房室旁路传导n延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延延长心房肌、心室肌的动作电位时程和有效不应期，延长旁路前向和逆向有效不应期长旁路前向和逆向有效不应期n有广泛的抗心律失常作用有广泛的抗心律失常作用n尽管胺碘酮延长尽管胺碘酮延长qt/qtc间期，但尖端扭转室速不常见间期，但尖端扭转室速不常见（发生率（发生率1）n胺碘酮多种电生理作用使其成为一广谱抗心律失常药胺碘酮多种电生理作用使

11、其成为一广谱抗心律失常药胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用治疗策略治疗策略n房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制房颤的药物处理策略为：节律控制和室率控制n近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房近年来非药物治疗房颤不断取得进展，但药物仍是多数房颤患者的主要治疗措施颤患者的主要治疗措施 n虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，虽然四类抗心律失常药对房颤都能起到不同的治疗作用，但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂但以胺碘酮循证医学的资料最丰富。与其他药物或安慰剂对比，胺碘酮对房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（对比，胺碘酮对

12、房颤的转复、防止复发、维持窦性心律（窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促窦律）的总体疗效较其他药物为好，且负性肌力作用和促心律失常作用少，故适用于多种临床情况心律失常作用少，故适用于多种临床情况n多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或多中心临床试验证明，在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应心功能不全时，当其他抗心律失常药属于禁忌时，推荐应用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物用胺碘酮，故此成为重症情况合并房颤时的首选药物 首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位首先提出房颤的治疗策略和胺碘酮的总体定位胺碘酮在心房颤动

13、、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率控制房颤心室率n有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为有心功能降低的重症患者，洋地黄制剂及胺碘酮可以作为首选（急性期）首选（急性期）n急性心肌梗死伴房颤急性心肌梗死伴房颤 控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘控制室率是基本治疗，静脉应用胺碘酮减慢心率为酮减慢心率为c级推荐级推荐n口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（口服胺碘酮不适宜作为一线药物用于慢性房颤室率控制（推荐类别仅为推荐类别仅为b）n在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为在其它药物控制无效或有禁忌时，静脉胺碘酮为iia类推类推荐荐胺碘酮在心房颤

14、动、心房扑动中的应用胺碘酮在心房颤动、心房扑动中的应用控制房颤心室率控制房颤心室率n静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发静脉胺碘酮控制室率与地尔硫卓一样有效，但低血压的发生率前者较少生率前者较少.-n多非力特、伊布利特只有转复作用，无控制室率作用。多非力特、伊布利特只有转复作用，无控制室率作用。n心律平虽有心律平虽有阻滞作用，可以减慢房室传导，但不足以控阻滞作用，可以减慢房室传导，但不足以控制房颤心室率，并可能由于房率减慢或变得更规整而引起制房颤心室率，并可能由于房率减慢或变得更规整而引起房室传导增加倒置室率增快。房室传导增加倒置室率增快。n类抗心律失常药物可能会增快室率（房扑类

15、抗心律失常药物可能会增快室率（房扑1：1传导）传导）胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用心脏骤停心脏骤停n在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中在电复律及注射肾上腺素无效的院外心脏骤停患者中，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率，胺碘酮可以改善电除颤效果，改善入院存活率n胺碘酮的此种作用好于利多卡因胺碘酮的此种作用好于利多卡因n但现在还没有改善出院存活率的证据但现在还没有改善出院存活率的证据n在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复在无脉搏室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行苏、应用肾上腺素和电复律无效的

16、患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，然后再次电复律律 胺碘酮在快速室性心律失常的应用胺碘酮在快速室性心律失常的应用“电风暴电风暴” （新）（新）n小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效小规模非随机研究证实胺碘酮对于其它药物治疗无效的反复发作的持续性室性心律失常有效的反复发作的持续性室性心律失常有效n心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之心肌梗死后患者的电风暴，应用交感神经阻滞剂继之使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期使用胺碘酮与其它抗心律失常药物比较明显降低短期死亡率死亡率n胺碘酮合用胺碘酮合用受体阻滞剂是治

17、疗电风暴最有效的方法受体阻滞剂是治疗电风暴最有效的方法 根据根据2006年室性心律失常和猝死指南更新年室性心律失常和猝死指南更新胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议室颤或无脉室速的抢救（更新）室颤或无脉室速的抢救（更新）n23次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮次电击除颤和血管加压药物无效时，即刻用胺碘酮300 mg（或（或5mg/kg）静脉注射，以）静脉注射，以5%葡萄糖稀释，快葡萄糖稀释，快速推注，然后再次除颤速推注，然后再次除颤n如仍无效可于如仍无效可于1015 分钟后重复追加胺碘酮分钟后重复追加胺碘酮150 mg（或（或2.5mg/kg）n注意用药不应干扰心肺复

18、苏和电击除颤注意用药不应干扰心肺复苏和电击除颤 修改原指南的错误，符合修改原指南的错误，符合2005年年aha心肺复苏指南心肺复苏指南胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议n静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天n应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药应特别注意选用大静脉，最好是中心静脉给药n胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持胺碘酮静脉使用必须给予负荷量静脉注射，需要维持时应立刻给予静脉滴注。时应立刻给予静脉滴注。单纯使用小剂量静脉滴注是单纯使用小剂量静脉滴注是不能在短时间内发挥作用的不能在短时间内发挥作用的n静脉应用的时间越长，剂量越大，

19、口服的开始剂量越静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小。可以考虑从静脉使用的当天就开始口服小。可以考虑从静脉使用的当天就开始口服胺碘酮在室性心律失常中的应用方法胺碘酮在室性心律失常中的应用方法推注剂量速度静脉维持心肺复苏(vf/无脉vt)300mg/次快速循环未恢复不需维持血流动力学稳定vt150mg/次缓慢（10分钟）常需维持胺碘酮使用方法与剂量的建议胺碘酮使用方法与剂量的建议房颤的治疗与预防复发（更新）房颤的治疗与预防复发（更新） n胺碘酮用于药物转复的口服剂量，住院患者1.2-1.8g/d分次口服直到总量10gn院外患者600800mg/d分次口服直到总量10gn静脉用量，57

20、mg/kg静注30-60min，然后以1.21.8g/d，持续静脉滴注或分次口服直到总量达到10g 较原指南强调了负荷总量。增加了静脉用法胺碘酮胺碘酮1.1.扩冠、抗缺血扩冠、抗缺血 本身是抗心绞痛药物本身是抗心绞痛药物 直接：直接：扩冠，降冠脉阻力，增加血供扩冠，降冠脉阻力，增加血供 间接：间接：拮抗肾上腺素，抑制拮抗肾上腺素，抑制受体，扩冠受体，扩冠 a.a.静注：静注：5mg/kg, 5mg/kg, 扩冠作用出现（扩冠作用出现（治疗不稳定治疗不稳定型心绞痛）型心绞痛） b.b.口服：治疗劳力性、变异性心绞痛口服：治疗劳力性、变异性心绞痛 c.c.缩小梗死面积，改善预后缩小梗死面积，改善预

21、后二、药效作用二、药效作用胺碘酮胺碘酮2 2、降压作用、降压作用n 小剂量静脉给药则能出现小剂量静脉给药则能出现n 给药给药5mg/kg5mg/kg时动脉压下降时动脉压下降n 口服无此作用口服无此作用 注：注：静脉降压与助溶剂（静脉降压与助溶剂（聚山梨醇酯聚山梨醇酯8080）降压作用有关降压作用有关胺碘酮胺碘酮3 3、增加心输出量、增加心输出量洋地黄洋地黄+胺碘酮胺碘酮 治疗心衰治疗心衰+心律失常心律失常对心肌的直接作用：对心肌的直接作用：抑制心肌收缩力抑制心肌收缩力弱弱 a a：抑制：抑制受体作用受体作用 b b：caca2+2+通道阻滞通道阻滞胺碘酮胺碘酮4 4、抗心律失常作用、抗心律失常

22、作用至今为止，最强的广谱抗心律失常药物至今为止，最强的广谱抗心律失常药物a.a.离子通道作用离子通道作用1 1）nana+ +通道阻滞：通道阻滞：较轻，与利多卡因相似，较轻，与利多卡因相似， 快频率依赖快频率依赖 促心律失常作用促心律失常作用类药物类药物2 2）k k+ +通道阻滞：通道阻滞：广谱，对复极作用广泛，广谱，对复极作用广泛， qtqt延长，延长，心肌三层心肌三层k k+ +通道均阻断，通道均阻断，复极离散度缩小复极离散度缩小， tdptdp发生率低。发生率低。胺碘酮胺碘酮)ca)ca2+2+通道阻滞：通道阻滞：比比类药物弱类药物弱 抑制后除极，治疗触发性心律失常抑制后除极，治疗触发

23、性心律失常b.b.抑制抑制受体：受体： * * 作用作用受体阻滞剂受体阻滞剂, , * * 无停药后反跳，无停药后反跳， * * 可与可与受体阻滞剂合用受体阻滞剂合用胺碘酮胺碘酮c.心脏电生理作用心脏电生理作用 1)降低自律性：降低自律性： 窦律下降窦律下降10%15% 房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制房肌、室肌、浦氏纤维自律性均有抑制2）减慢传导：）减慢传导： 心房肌、心房肌、avn、旁路旁路传导减慢传导减慢 心室肌、希浦系传导无明显影响心室肌、希浦系传导无明显影响3）延长不应期：）延长不应期： 全传导系不应期延长全传导系不应期延长胺碘酮胺碘酮d d. .心电图影响心电图影响 体表：体表：

24、a.a.心率减慢心率减慢 b.qtb.qt延长延长 c.tc.t波低平或双相波低平或双相 d.d.可出现可出现u u波波 e.pre.pr间期、间期、qrsqrs波轻度改变波轻度改变 心内：心内：ahah延长，延长，hv (-)hv (-)（h h：房室交界区）：房室交界区）类类qt间期间期延长延长1. 危及生命的室性心律失常危及生命的室性心律失常(fda批准批准) 此类心律失常指室颤此类心律失常指室颤(vf) 和血液动力学不稳定室速和血液动力学不稳定室速(vt) 尤其适用于：尤其适用于： . 急性或陈旧性心肌梗死者急性或陈旧性心肌梗死者 . 左室功能不全或慢性充血性心衰者左室功能不全或慢性充

25、血性心衰者 . 心梗或心肌病猝死高危又不能植入心梗或心肌病猝死高危又不能植入icd者者 .植入植入icd频发电击者频发电击者（icd：埋藏式心脏转复除颤器）：埋藏式心脏转复除颤器） 三、胺碘酮适应证三、胺碘酮适应证n胺碘酮抗心律失常定位于阵发性或持续胺碘酮抗心律失常定位于阵发性或持续性性af/afl的复律和窦律维持，也用于阵的复律和窦律维持，也用于阵发性室性心动过速发性室性心动过速(vt)的纠治和的纠治和vt/心心室颤动室颤动(vf)二级预防。二级预防。2. 房颤复律或维持窦律房颤复律或维持窦律(未经未经fda批准批准)，但共识为适应证，但共识为适应证， 器质性心脏病器质性心脏病af 尤其心梗

26、、心衰伴阵发性尤其心梗、心衰伴阵发性af 无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受3、非持续性室速或频发室早者，限用于：、非持续性室速或频发室早者，限用于： 左心功能不全，左心功能不全，ef1 720mg/d1周者周者 改口服改口服400mg/d 400mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d 720mg/d1 720mg/d1周者周者 改口服改口服600mg/d 600mg/d 二周后二周后200mg/d200mg/d(2)(2)通常：通常： 负荷量负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bid5-7d 维持量维持量 0.2（0.1-

27、0.3） qd四、用法四、用法口服口服1.1.血液动力学稳定的宽血液动力学稳定的宽qrsqrs波心速，尤其波心速，尤其mimi后后2.2.无脉搏无脉搏vtvt或室颤，电击无效者或室颤，电击无效者3.3.急性急性af 48haf 48h内复律，静脉负荷后口服内复律，静脉负荷后口服amam，有利于转复或，有利于转复或维持窦律维持窦律4.4.急性急性afaf，不能控制心室率者，不能控制心室率者5.5.心肺复苏中替代利多卡因心肺复苏中替代利多卡因四、用法四、用法静脉适应证：静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤 静脉静脉剂剂 量：量：n负荷

28、量：负荷量：3-5mg /kg 150mg推注推注10min以上以上, 间隔间隔 10-15mi追加追加150mg 重重 症症: 300mg/次，短时间内次，短时间内510mg/kgn维持量：前维持量：前6小时：小时：1-1.5mg/min ， 后后18小时：小时：0.5mg/minn每日最大剂量：每日最大剂量：1.2g, 最大不超过最大不超过2.2g，n起效时间：起效时间：30minn应用天数：应用天数：3天（天（24天），天）， 少数少数23周周胺碘酮胺碘酮副反应：副反应：ntdp或室颤（或室颤（65岁岁 服药服药4月月 甲状腺病个人或家庭史甲状腺病个人或家庭史(7)治疗治疗 a.甲功异常

29、：不停药、不治疗甲功异常：不停药、不治疗 b.伴轻度症状：减药伴轻度症状：减药 .症状症状+指标：停药指标：停药 .严重者：加其他积极治疗；严重者：加其他积极治疗； 甲减：甲状腺素片；甲减：甲状腺素片； 甲亢：甲硫吡啶、激素甲亢：甲硫吡啶、激素 .指标恢复：指标恢复：16个月个月胺碘酮胺碘酮六、副作用六、副作用.肺毒性肺毒性（1）发生率：）发生率：近年明显减少，近年明显减少，1%， 日服量日服量600mg，服用，服用0.51年年 （与积累量相关）（与积累量相关）（2）临床表现）临床表现 气短（气短（93%），干咳（），干咳（4%） 乏力、低热（乏力、低热（30%） 进行性呼吸困难，呼吸音下降进

30、行性呼吸困难，呼吸音下降 x线：弥漫性间质纤维化或浸润线：弥漫性间质纤维化或浸润 肺功能下降肺功能下降（3 3）机制：）机制：磷脂沉着，过敏反应磷脂沉着，过敏反应（4 4）诊断：）诊断：服药史服药史+ +呼吸系症状呼吸系症状 （明显咳嗽，呼吸困难，肺功（明显咳嗽，呼吸困难，肺功 能下降能下降20%20%）（5 5）治疗：）治疗：怀疑或确诊停药可逆，怀疑或确诊停药可逆， 少数不可逆少数不可逆 激素治疗有争议激素治疗有争议胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理3.心脏心脏（1）发生率：）发生率：过缓：过缓：1%3% tdp：1% 心功能恶化：心功能恶化：2% 低血压低血压（2）临床表现）临床表现

31、：心悸、血流动力学不稳定、头晕、：心悸、血流动力学不稳定、头晕、黒黒朦朦 猝死猝死（3）机制：）机制：致心律失常作用致心律失常作用（4）诊断：）诊断：心电图（心律失常）心电图（心律失常）（5）治疗：）治疗：减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁减药、停药、其他药物治疗，补钾、补镁胺碘酮的副作用及处理胺碘酮的副作用及处理1.地高辛地高辛：（心衰者合用）：（心衰者合用）影响：使地高辛浓度升高影响：使地高辛浓度升高50%100%机制：机制： 胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛胺碘酮抑制肾小球排泄地高辛措施：地高辛减半措施：地高辛减半胺碘酮对其他药物影胺碘酮对其他药物影响响. .华法令华法令影响：增加华法令血药

32、浓度，影响：增加华法令血药浓度，i ir r显著增加，第显著增加，第7 7周峰值周峰值机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素机制：胺碘酮抑制华法令经细胞色素酶代谢与清除酶代谢与清除措施：监测措施：监测inrinr，调整华法令剂量，调整华法令剂量. . 抗心律失常药物抗心律失常药物影响：明显协同作用，致心律失影响：明显协同作用，致心律失常作用增加常作用增加机制：作用累加机制：作用累加胺碘酮抑制胺碘酮抑制阻滞剂、阻滞剂、caca2+2+拮抗剂经细胞色素代谢拮抗剂经细胞色素代谢措施：剂量减小，心电监测措施：剂量减小，心电监测胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮1 1. .时间：时间：第第1 1年：年：3 3月月1 1

33、次次 第第2 2年：年：6 6月月1 1次次2.2.内容：内容： （1 1）病史）病史 （2 2）体检）体检 （3 3）辅助检查：肝功、甲功、电解质、）辅助检查：肝功、甲功、电解质、 肺功、胸片、肺功、胸片、ct ct 、心电图、心电图七、随访七、随访1.1.肾肾衰衰 胺碘酮排泄：消化道胺碘酮排泄：消化道 肾衰不是禁忌症肾衰不是禁忌症2 2. .肝衰肝衰在肝代谢去乙基胺碘酮，在肝代谢去乙基胺碘酮，有一过性肝损害有一过性肝损害肝衰禁忌肝衰禁忌3.3.儿童儿童可用可用，按体重或体表面积计算，按体重或体表面积计算4.4.妊娠妊娠慎用：慎用：无致畸作用，无致畸作用，可引起过缓，可引起过缓，qtqt延长

34、延长脐带血为血滞后脐带血为血滞后25%25%相对禁忌：相对禁忌：哺乳期哺乳期七、随访七、随访iviv类药物类药物用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。 n维拉帕米：维拉帕米： 口服：口服：80-120mg tid80-120mg tid，最大剂量，最大剂量480mg/d480mg/d 静脉：静脉：5-10mg/5-10min5-10mg/5-10minn地尔硫卓：地尔硫卓： 口服：口服：15-60mg tid15-60mg tid， 静脉：负荷量静脉：负荷量 15-25mg15-25mg（0.25mg/kg0.25mg/kg 维持量维持量 5-15mg/h

35、5-15mg/h心律失常药物治疗心律失常药物治疗n1.窦性心动过速窦性心动过速(窦速窦速)窦速窦速n治疗：治疗：寻找并去除引起窦速的原因。寻找并去除引起窦速的原因。首选首选受体阻滞剂。受体阻滞剂。若需迅速控制心率，可选用静若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。脉制剂。不能使用不能使用受体阻滞剂时，可选用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫卓。维拉帕米或地尔硫卓。 （一）室上性快速心律失常（一）室上性快速心律失常2.房性期前收缩见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。房性期前收缩见于器质性心脏病和无器质性心脏病者。对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除诱对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者，去除

36、诱发因素外一般不需治疗。症状十分明显者可考虑使用发因素外一般不需治疗。症状十分明显者可考虑使用受体阻滞剂。伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着受体阻滞剂。伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心原发因素的控制往往能够好转，而不主张长期用抗心律失常药物治疗。律失常药物治疗。对于可诱发诸如室上速、房颤的房对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。性期前收缩应给予治疗。（一）室上性快速心律失常（一）室上性快速心律失常3.房性心动过速房性心动过速(房速房速) 特发性房速少见，多发生于儿童和青特发性房速少见，多发生于儿童和青少年，药物疗效差，大多患者有器质

37、性心脏病基础。少年，药物疗效差，大多患者有器质性心脏病基础。治疗：治疗：(1)治疗基础疾病，去除诱因。治疗基础疾病，去除诱因。(2)发作时治疗的目的发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。在于终止心动过速或控制心室率。可选用毛花甙可选用毛花甙c、受体受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓静脉注射。射。对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷对血流动力学不稳定者，可采用直流电复律。刺激迷走神经的方法通常无效。走神经的方法通常无效。（一）室上性快速心律失常（一）室上性快速心律失常(3)对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少

38、发作对反复发作的房速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不良反应少的良反应少的受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。如果心功能正常，且无心肌缺血，也可选用且无心肌缺血，也可选用c类或类或a类药物。类药物。对冠心对冠心病患者，选用病患者，选用受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮。衰患者，可考虑首选胺碘酮。(4)对合并病态窦房结综合征或房室传导功能

39、障碍者，若对合并病态窦房结综合征或房室传导功能障碍者，若必须长期用药，需安置心脏起搏器。必须长期用药，需安置心脏起搏器。(5)对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺对特发性房速，应首选射频消融治疗。无效者可用胺碘酮口服。碘酮口服。 胺碘酮替代利多卡因的理由胺碘酮替代利多卡因的理由 存活率差：存活率差：院外心脏骤停抢救院外心脏骤停抢救(alive)(alive)试验，试验， 胺碘酮存活率高于利多卡因胺碘酮存活率高于利多卡因 复发率高：复发率高：利多卡因中止室速利多卡因中止室速/ /室颤室颤 心室停搏增加：心室停搏增加：amiami应用利多卡因中止室速应用利多卡因中止室速/ /室颤室颤 死

40、亡率不下降：死亡率不下降：3434个荟萃分析个荟萃分析1400014000例室性心律失常应用例室性心律失常应用 利多卡因，无助于死亡率降低利多卡因，无助于死亡率降低 （二）室性心律失常药物治疗（二）室性心律失常药物治疗n无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应无论紧急还是一般情况下，治疗室性心律失常时都应考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响考虑静脉或口服补钾和镁。钾、镁在血中水平能影响室性心律失常的治疗。室性心律失常的治疗。n低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。低钾、低镁时，这些治疗尤其有效。n无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。无低钾、低镁时，补钾、镁应当作为辅助治疗。n补

41、钾水平：应达到补钾水平：应达到4.55.0mmol/l五、补钾、补镁倍受重视五、补钾、补镁倍受重视（二）（二）室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗（二）（二）室性心律失常药物治疗室性心律失常药物治疗 aceiacei ：降低：降低mi+hfmi+hf患者患者scdscd风险风险 30305050 醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂 ：降低：降低chfscdchfscd风险风险 3030 总死亡率相对风险总死亡率相对风险 降低降低1515 p=0.008p=0.008 scd scd相对风险相对风险 降低降低2121 p=0.03p=0.03 他汀类药物：他汀类药物：降低死亡率，包括降低死亡率，包括s

42、cdscd 六、非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗六、非抗心律失常药物有利于心衰室速的治疗心肌梗死心律失常的处理心肌梗死心律失常的处理一一、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常、急性心肌梗死伴室上性快速心律失常合并房颤合并房颤 如血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗。如血流动力学不稳定，需迅速电转复治疗。 血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。无心功血流动力学稳定的患者，以减慢心室率为首要。无心功能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，能不全者，可用美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓静注，然后口服治疗；然后口服治疗； 心功能不全者，首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止心功能不全者，首选洋地黄制剂。胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。用药并随后口