3送教上门学生评估资料全

1、二、评估资料A1 （ ）学生自理能力评估表请用“”勾选相应选项观察项目是否备注自理进食1 、用手指拿取小块的食物来吃2 、用吸管吸3 、用杯子来喝水而不弄湿4 、用勺子进食而能大致保持清洁5 、将饮品从水壶里倒出来而不弄湿6 、用牙签取食物7 、用筷子夹食物自理穿衣1、脱鞋子2 、脱袜子3、脱短裤4 、拉下大拉链5 、解开大扣子6 、脱外衣（纽扣以被解开）7、拖鞋子8、穿袜子9、穿外衣10 、穿长裤11 、扣上纽扣12 、脱套头衫13 、穿套头衫14 、解开 4 颗小纽扣15 、扣上 4 颗小纽扣16 、示范后，懂得串上鞋带自理梳洗1 、自行洗脸2 、自行洗手及抹手3、拧手巾4 、在需要时候自

2、行抹鼻子5 、自行梳头且能梳整齐6 、自行用牙膏刷牙7 、自行洗澡自理如厕1 、能自行完成如厕过程2 、自行擦屁股3 、自行去厕所，如厕后洗手第2页A2 学生自理能力评估结果分析表学生姓名：郝德全 评估日期： 2016.9.14 评估者：张树巍 柯笑声领域优势劣势原因分析自理能力该生能够自己进行吃 饭饮食动作，家长与其 沟通后略复杂的动作 也可以完成。相对比较精细的动作， 比如如厕、 穿衣服、系 鞋带等行为仍旧无法 完成，无良好的卫生习 惯该生不仅仅存在言语障碍，在智力发展上也存在缺陷。第3页二、评估资料B1 （郝德全）学生社交能力表现评估表请用“”在“ （）”内勾选儿童的表现观察项目评估时单

3、对单交往备注A 愿意接纳亲近的情况1. 当别人接触儿童身体时，儿童会（ ）无反应 （）抗拒 （ ）接受 （ ）其他2. 在群体中，儿童喜欢靠近的位置 是（ ）靠近墙壁 （）靠近墙角（ ）位置恰当 （ ）其他3.与人交往时，儿童与人距离是（ ）太近 （ ）太远 （）恰当（ ）背向别人 （ ）其他B 运用物件及身体1. 儿童把玩玩具时，他会（ ）只把玩某一种玩具 （ ）只关注玩具的某 一部分 （ ）以不符合年龄的方式把玩玩具（）恰当的玩耍 （ ）其他2. 儿童在上课或玩耍时，身体动作 会（ ）有自我刺激行为 （）恰当地运用身体 （ ）其他C 引发社交沟通1. 儿童的沟通欲望（ ）主动 （）未会主动

4、 （ ）其他2. 儿童的沟通方法是（ ）非语言沟通 （）语言沟通 （ ）没 有沟通 （ ）其他3. 有语言能力的儿童在对话时能（ ）有效地持续对话 （ ）未能有效的持续对 话 （ ）适当的终结对话 （ ）未能适当的终结 对话 （ ）其他 有言语障碍D 社交反应1. 当别人与儿童有目光接触时，他 会（）逃避目光接触 （ ）与别人的目光接触过 度持久（ ）与别人有适当的目光接触 （ ）其他2. 当别人与儿童沟通时，他会（ ）没有反应 （）转向与他沟通的人 （ ）回应别人的要求 （ ）其他 家长除外3. 当别人与儿童沟通时，他的回应 速度是（ ）太快 （）太慢 （ ）适中 （ ）其他第4页B2 学生

5、社交能力评估结果分析表学生姓名：评估日期： 2016.9.14评估者：领域优势劣势原因分析社交能力在多次接触熟悉后，对 言语和动作上的沟通 有基本反馈，能够认识 老师。反应慢且迟钝，不能按指令进行活动。学生没有正常的社交能力，属于言语残疾。第5页二、评估资料C1 （郝德全）学生认知能力评估表项目评估初次中期末期012340123401234物体恒存1会把盖住自己手上的布拿开2会把盖住自己家人手上的布拿开3在孩子面前将物品部分藏起来，能找到物品，能翻出藏在布下的玩具4会指认出藏有玩具的手5会对不在视线内的物品或人有反应 （如叫、哭或转头）6会随着物体移动视线， 并会寻找短暂消失的物 体注视1眼睛

6、注视定点至少三秒2眼睛会跟着挂在眼前的物品上下左右移动3眼睛会跟着快速移动的物品旋转4会看着说话者的眼睛以及脸5头会转向声源6会注视拿在手中的玩具7能注视书中的图片注意力1能在上课时注意老师2能专注于游戏五至十分钟3能在课程活动中适当转换注意力 （如由听转换 至看）4能注意故事中的变化记忆1看到熟悉的人时会作出熟悉的动作 （如看到母 亲时会伸出手要母亲抱）2会对改变作息时间有所反应（如哭闹）项目第 6 页评估初初次中中期末期3能记得熟悉的人或地方01234 01234 01234 4能记得自己或他人的衣服、 玩具、私人物品（如 娃娃、枕头等物品）5能指出看过的四张图片中一张名称6能说出看过的四

7、张图片中一张名称7能参与念或唱儿歌或童谣8能记住并说出自己相关的资料 （如姓名、 电话 及父母姓名等）基本概念1给予大和小两样物品时会认哪一个大2认出物品中最大 第二大 第二小 最小3根据大小将物品分类4能认出画的两条线较长的一条5对高矮长短有概念6能分辨事物的快慢7能分辨物体的软硬8能分辨物体的粗细9能分辨物品的冷热10会把同样颜色的积木放在一起评估相应反应分值备注每学期分初次、中期、末期对学生进行三次评估（请用“”勾选相应选项）0 ：没有反应或无法完成3：延长时间能够完成或简单的辅助完成1 ：有 1/4 反应持续时间4 ：每次均可完成2 ：有 1/2 反应需辅助完成第7页C2 认知能力评估

8、结果分析表学生姓名： 评估日期： 2016.9.14 评估者：领域优势劣势原因分析物体恒存东西没了或者出现有 反应，即使藏起来，也 会去寻找。但是稍微时间久一点就会忘记。智力缺陷影响可以随着物体的移动无法完成时间略长的注视而移动，也能多色彩进注视，也无法做精细的智力缺陷影响行初步判断。颜色判断。注意力在反复强调或者训练智力缺陷影响过后能有提高。注意力无法持续集中。记忆对长期进行强化的事情或者物体能记住。短期出现或者说的无法记忆。智力缺陷影响基本概念对长短粗细等基本概念有了解。对长短粗细等基本概念做到具体应用有困难。智力缺陷影响第8页二、评估资料D1 （ 郝德全）学生语言评估表项目评估初次中期末

9、期012340123401234语言转机1有规律的呼吸2具有发声能力如：哭笑出声3大部分时间双唇可维持闭合4舌头可作上下、左右活动5会张口、闭口6不会流口水语言理解1对自己名字有正确反应2听到（不要）等禁止语气，会停止正在作的事3情境下能理解（爸爸） （再见）等常用语，至 少十个4可清楚地指认身体部位的名称如头发、眼睛、嘴巴等，至少五个5在没有手势动作暗示下，可以听懂（喝、走、坐下）等动作指令，至少五个6听到常见物品名称时会正确指出该物品、 至少 二十个7说出物品功能或特征时，会正确指出该物品， 至少十个， 例如问： 喝水用的东西， 会指出（茶 杯）8大人说：（把东西给你、给我、给他）时，可正

10、确理解你、我、他口语表达1被逗弄时，会以笑声及其愉快的声音作回应2可以用声音表示情绪（生气、高兴）3经常发出重复一连串声音4会以特定的声音表示特定的事物， 如以（叭！ 叭！）代表汽车等项目评估0123401234012345会用自己名字或乳名来称自己6会用你、我、他等代名词来称自己或别人7会以（是）（不是）回答问题8会使用三个字的句子，如（狗狗坏） （玩积木）沟通能力1头转向说话的人并会用眼睛看着对方2说话时能使用适当音量3在沟通或对话时，能维持良好互动4能用电话与人对谈5会唱儿歌或童谣语言前的沟通1会发出声音2会开始发出咕咕声3会使用物品来发声4会喃喃儿语5模仿声调变化6会发出咳嗽声或尖叫声

11、等7重复一些无意义的音节8模仿动物的叫声9会发出第一个字10模仿他人的声音11听到熟悉的声音会安静12认得特定的声音13听到柔和的声音会安静14听到大的声音会有惊讶的反应15对声音的改变有反应项目评估初次中期末期012340123401234语言表达1会跟着音乐或儿歌呀呀学语或哼唱2能跟着念儿歌3模仿简单的童谣并打拍子4唱出大小声5会说要上厕所6用动作声音来表达需求7用不同的哭来表达需求8要求食物评估相应反应分值备注每学期分初次、中期、末期对学生进行三次评估（请用“”勾选相应选项）0 ：没反应或无法完成3：延长时间时能够完成或简单辅助完成1 ：有 1/4 反应持续时间短 4：每次均可完成2 ：有 1/2 反应需辅助完成第 11 页D2 语言评估结果分析表学生姓名： 评估日期： 2016.9.14 评估者：领域优势劣势原因分析语言转机嘴部会闭合动作舌头不会灵活运动， 嘴巴无法持续的进行闭或者合的动作。言语残疾导致语言理解对简单的对话可以理解对稍微