内科学课件：心脏瓣膜病

1、心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病Valvular Heart Disease 心脏血流动力学示意图心脏血流动力学示意图正正 常常 主主 动动 脉脉 瓣瓣正常三尖瓣、腱索、乳头肌正常三尖瓣、腱索、乳头肌心心 脏脏 瓣瓣 膜膜 病病n概念：概念：瓣膜结构瓣膜结构( (瓣叶、瓣环、腱索、瓣叶、瓣环、腱索、 乳头肌乳头肌) ) 或功能异常。或功能异常。 瓣口狭窄：心腔压力负荷增加瓣口狭窄：心腔压力负荷增加 瓣膜关闭不全：心腔容量负荷增加瓣膜关闭不全：心腔容量负荷增加n后果：后果：心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄Mitral Stenosis MS二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄

2、病因和病理病因和病理病因：病因：最常见为最常见为风湿热风湿热、女性多见女性多见(2/3)(2/3)急性风湿热诊断标准急性风湿热诊断标准 其他：老年钙化、先天畸形其他：老年钙化、先天畸形 类癌、结缔组织类癌、结缔组织急性风湿热诊断标准急性风湿热诊断标准链球菌感染的证据：链球菌感染的证据： 咽拭子阳性咽拭子阳性 快速链球菌抗原试验阳性快速链球菌抗原试验阳性 链球菌抗体效价升高链球菌抗体效价升高急性风湿热诊断标准急性风湿热诊断标准二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄病理生理病理生理狭窄狭窄 正常正常 轻轻 中重中重瓣口面积瓣口面积(cm2) 46 21.5 1.51 1左房压左房压(mmHg) 48 20二尖瓣狭窄

3、二尖瓣狭窄病理生理病理生理 左房压力左房压力三三部部曲曲肺静脉压力肺静脉压力右心室压力右心室压力LVRVRALAPALung间质性肺水肿间质性肺水肿肺泡水肿肺泡水肿肺动脉高压肺动脉高压左房增大左房增大右心肥厚右心肥厚右心衰右心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床症状临床症状n呼吸困难：呼吸困难：1) 1) 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难 2 2）静息时呼吸困难）静息时呼吸困难 3 3）夜间阵发性呼吸困难）夜间阵发性呼吸困难 4 4）端坐呼吸）端坐呼吸 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床症状临床症状n咳嗽：咳嗽：夜间或劳累后夜间或劳累后 干咳或泡沫痰干咳或泡沫痰n支气管粘膜淤血支气管粘膜淤血n左房增大压迫左主支气管左

4、房增大压迫左主支气管二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床症状临床症状n咯血咯血：1 1）大量鲜血）大量鲜血( (支气管静脉破裂支气管静脉破裂) ) 2 2）血性痰）血性痰( (肺毛细血管破裂肺毛细血管破裂) ) 3 3）胶冻状）胶冻状暗红色痰暗红色痰( (肺梗死伴咯血肺梗死伴咯血) ) 4 4）粉红色泡沫痰）粉红色泡沫痰( (急性肺水肿急性肺水肿) ) 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床症状临床症状n血栓栓塞血栓栓塞n其他：其他： 声嘶声嘶：扩大左房压迫左喉返神经扩大左房压迫左喉返神经 吞咽困难：吞咽困难：压迫食道压迫食道 消化道淤血症状：消化道淤血症状：右心衰右心衰 胸痛胸痛 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄体征体征二尖瓣面

5、容二尖瓣面容由于低心排血量，由于低心排血量，有肺淤血及血管收缩，有肺淤血及血管收缩，导致面颊及口唇发绀导致面颊及口唇发绀颧部的浅表静脉颧部的浅表静脉较正常情况下反应明显。较正常情况下反应明显。 也见于肺心病或也见于肺心病或某些先天性心脏病患者。某些先天性心脏病患者。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄体征体征视：视：颈静脉怒张、肝颈回流征阳性颈静脉怒张、肝颈回流征阳性心心触：触：剑突下收缩期抬举样搏动剑突下收缩期抬举样搏动脏脏 心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤体体叩：叩：征征 听：心音、杂音听：心音、杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床体征临床体征心音：心尖部心音：心尖部S1亢进、开瓣音亢进、开瓣音 肺

6、动脉高压致肺动脉高压致P2亢进、分裂亢进、分裂 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄临床体征临床体征杂音：杂音：特征性：心尖区舒张期隆隆样杂音特征性：心尖区舒张期隆隆样杂音 递增型、局限递增型、局限 Graham-Steel 杂音（相对性肺动脉瓣杂音（相对性肺动脉瓣关闭不全，关闭不全，L2舒张早期吹风样）舒张早期吹风样）相对三尖瓣关闭不全相对三尖瓣关闭不全L4、5全收缩期吹风样全收缩期吹风样二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查nX线检查：肺线检查：肺 肺静脉压升高：肺静脉压升高：Kerley B线线 肺泡水肿肺泡水肿 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查nX线检查：心线检查：心 左心房增大：右心房边缘有双心房

7、影左心房增大：右心房边缘有双心房影 左心腰变直，左心腰变直， 左前斜位左主支气管上抬左前斜位左主支气管上抬 右前斜位食管下段后移右前斜位食管下段后移 右心室扩大右心室扩大 主动脉结缩小主动脉结缩小胸片后前位（左图）心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及胸片后前位（左图）心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉弓大小如常。左心耳段均膨出。主动脉弓大小如常。左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一左侧位（右图）示食管左心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心室增大。透亮三角区。表明无左心室增大。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄辅助检查辅助检查n心电图

8、心电图左房增大：左房增大：“二尖瓣波二尖瓣波”电轴右偏、右心室肥厚电轴右偏、右心室肥厚 心房纤颤心房纤颤心电图示心房纤颤，心电图示心房纤颤，P P波消失，心律绝对不规整波消失，心律绝对不规整 右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联右室肥厚，电轴右偏，侧壁导联S S波深大。波深大。Xiangya-3 ECGM型：二尖型：二尖瓣前叶活动瓣前叶活动双峰消失，双峰消失，形成形成城墙样城墙样改变改变，二尖，二尖瓣前后叶同瓣前后叶同向运动向运动n舒张期前叶舒张期前叶呈圆拱状呈圆拱状n后叶活动度后叶活动度减少减少n交界处粘连交界处粘连融合融合n瓣叶增厚和瓣叶增厚和瓣口面积缩瓣口面积缩小小二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的诊断及

9、鉴别诊断诊断及鉴别诊断n诊断诊断n鉴别诊断鉴别诊断 、 Austin-Flint杂音（严重主漏）杂音（严重主漏） 、左房粘液瘤、左房粘液瘤 、相对性二尖瓣狭窄（、相对性二尖瓣狭窄（ 左向右分流左向右分流先心、甲亢、重度贫血等）先心、甲亢、重度贫血等）心尖部舒张期心尖部舒张期隆隆样杂音隆隆样杂音X线线/心电图心电图示左心房增大示左心房增大超声心动图特征超声心动图特征二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的并发症并发症n心房颤动：心房颤动：常见、相对早期发生常见、相对早期发生n急性肺水肿：急性肺水肿：重度重度MS的严重并发症的严重并发症n血栓栓塞：血栓栓塞：发生率发生率20%，脑、外周、，脑、外周、 内脏；反复发

10、作、多部位内脏；反复发作、多部位n右心衰竭：右心衰竭：晚期常见并发症晚期常见并发症n感染性心内膜炎：感染性心内膜炎：较少见较少见n肺部感染：肺部感染：常见常见二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗n一般治疗一般治疗二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗n并发症的处理并发症的处理大咯血大咯血 坐位、镇静、利尿剂坐位、镇静、利尿剂 （降低肺静脉压）（降低肺静脉压）、急性肺水肿、急性肺水肿 与急性左心衰与急性左心衰不同不同： 避免用扩小动脉药；避免用扩小动脉药； 正性肌力药无益，正性肌力药无益， 仅当房颤伴心室率快时用仅当房颤伴心室率快时用二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗3、心房颤动（心房颤动（治疗目的治疗目的

11、急性房颤急性房颤慢性房颤慢性房颤二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗3、心房颤动（心房颤动（静息时静息时70次次/分分左右，活动时左右，活动时90次次/分左右）分左右）慢性房颤慢性房颤二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗二尖瓣狭窄的二尖瓣狭窄的治疗治疗二尖瓣疾病二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全Mitral Incompetence MI二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病因病因n瓣叶、瓣环：瓣叶、瓣环：风湿、粘液样变、瓣环钙化风湿、粘液样变、瓣环钙化 心内膜炎心内膜炎、先天心、先天心n腱索腱索：断裂断裂、瓣膜脱垂、瓣膜脱垂n乳头肌：乳头肌：乳头肌功能不全、乳头肌功能不全

12、、 坏死、断裂坏死、断裂二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病理生理病理生理左心室收缩时左心室收缩时血流一部分返流入左心房血流一部分返流入左心房左心房负荷增加左心房负荷增加 前向血流减少前向血流减少左心室舒张期负荷增加左心室舒张期负荷增加二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病理生理病理生理急性:左心室收缩时左心室收缩时血流返流至左房血流返流至左房前前负荷负荷 左房压、容量左房压、容量肺淤血、肺水肿肺淤血、肺水肿 左室容量左室容量左室急性扩张左室急性扩张二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全病理生理病理生理慢性: 左室容量左室容量 通过通过Frank-StarlingFrank-Starling机制机制代偿，心搏量代偿，

13、心搏量（无症状期）（无症状期）持续前负荷持续前负荷左房压和左室舒张末压左房压和左室舒张末压 左心衰左心衰肺淤血、肺动脉高压肺淤血、肺动脉高压右心衰右心衰 急性改变急性改变CO、LVEF慢性改变慢性改变CO、LVEF二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全症状症状二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全体征体征n急性急性 心尖搏动：高动力型、抬举样，心尖搏动：高动力型、抬举样， 心音：心音： P2分裂、心尖区闻及分裂、心尖区闻及S4杂音：心尖区杂音：心尖区收缩期杂音收缩期杂音、3/6级级粗糙吹风样粗糙吹风样急性肺水肿：干、湿性罗音急性肺水肿：干、湿性罗音二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全体征体征n慢性慢性 视视：心尖搏动心尖

14、搏动向左下移位，向左下移位，高动力型高动力型 右心衰表现右心衰表现：颈静脉怒张、浮肿：颈静脉怒张、浮肿 触触：抬举样心尖搏动、：抬举样心尖搏动、 肝大肝大 叩叩：心界向左下扩大：心界向左下扩大二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全体征体征n慢性慢性 听听：心音：心音： 可有可有S S1 1减弱减弱 A A2 2提前提前S S2 2分裂分裂 严重返流时心尖区有严重返流时心尖区有S S3 3，二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全体征体征n慢性慢性 心脏杂音心脏杂音 心尖区全收缩期吹风样杂音，心尖区全收缩期吹风样杂音， 3/6级级 伴震颤伴震颤 前叶关闭不全：前叶关闭不全：左腋下及左肩胛区传导左腋下及左肩胛区传导 后

15、叶关闭不全：后叶关闭不全：向心底部传导向心底部传导 典型二尖瓣脱垂：典型二尖瓣脱垂：喀喇音喀喇音+ +收缩晚期杂音收缩晚期杂音 腱索断裂：腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性 严重返流严重返流-相对二窄相对二窄二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全辅助检查辅助检查急性急性慢性慢性心影多正常心影多正常肺淤血征明显肺淤血征明显左房左室增大左房左室增大晚期肺淤血征晚期肺淤血征 右室增大右室增大急性急性肺水肿肺水肿X线征象线征象胸正位（左图）心脏以左心室扩大为主胸正位（左图）心脏以左心室扩大为主.心尖下沉心尖下沉 侧位（右图）示食道左心房段有明显压迹及后移。侧位（右图）示食道左心房段有

16、明显压迹及后移。辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查诊断诊断急性急性慢性慢性病史病史+症状症状+杂音杂音X线明显肺淤血线明显肺淤血心尖部典型杂音心尖部典型杂音X线：左房、左线：左房、左 室增大室增大超声心动图确诊超声心动图确诊鉴别诊断鉴别诊断二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全并发症并发症n心衰：心衰：急性者早、慢性者晚急性者早、慢性者晚n心房颤动；心房颤动；见于见于3/4的慢性重症者的慢性重症者n感染性心内膜炎；感染性心内膜炎；较较MS常见常见n栓塞栓塞二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全治疗治疗 急性急性 治疗目的治疗目的 降低肺静脉压，降低肺静脉压， 增加心排血量，纠正病因。增加心排血量，纠正病因。 减轻心

17、脏前后负荷减轻心脏前后负荷： 扩张动静脉（如硝普钠）扩张动静脉（如硝普钠） 快速利尿快速利尿 外科治疗是根本措施。外科治疗是根本措施。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全治疗治疗n慢性慢性 风湿活动者抗风湿治疗风湿活动者抗风湿治疗 预防预防感染性心内膜炎感染性心内膜炎、风湿热。、风湿热。 无症状不需治疗，定期随诊。无症状不需治疗，定期随诊。 有症状者：有症状者：ACEI 房颤处理：抗凝、房颤处理：抗凝、 控制心室律。控制心室律。二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全治疗治疗n手术：应在左心室功能发生不可逆之前手术：应在左心室功能发生不可逆之前n急性急性n慢性慢性 药物不能控制症状药物不能控制症状 重度重度 心功

18、能心功能III-IV级级 心功能心功能II级级 心脏扩大心脏扩大 重度重度 EF减低减低 主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄Aortic Stenosis AS主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病因病因n先天性畸形二叶瓣畸形先天性畸形二叶瓣畸形n退行性变：老年性钙化退行性变：老年性钙化n炎症：风湿性心脏病炎症：风湿性心脏病先先天天性性二二叶叶瓣瓣畸畸形形主主动动脉脉瓣瓣钙钙化化主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理n正常人主动脉瓣口面积正常人主动脉瓣口面积3.0cm2n瓣口面积瓣口面积 1.0cm2时跨瓣压差显著时跨瓣压差显著1.5cm21.0 cm2：轻度狭窄轻度狭窄1.0cm20.7

19、5cm2：中度狭窄中度狭窄瓣口瓣口 0.75cm2：重度狭窄重度狭窄 主要代偿方式主要代偿方式： 左室壁进行性、向心性肥厚左室壁进行性、向心性肥厚主动主动主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理跨瓣压差跨瓣压差左心室肥厚左心室肥厚 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄病理生理病理生理 心肌氧耗增加心肌氧耗增加 心肌毛细血管密度相对减少心肌毛细血管密度相对减少 严重严重AS 舒张期心腔内压力增高舒张期心腔内压力增高 压迫心内膜下冠状动脉压迫心内膜下冠状动脉 主动脉根部舒张压降低主动脉根部舒张压降低 冠脉血流冠脉血流 心肌缺血心肌缺血主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄症状症状主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄体征体征主动脉瓣狭窄

20、主动脉瓣狭窄体征体征主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄体征体征、3/6级级主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄辅助检查辅助检查n线检查线检查心影正常或左室增大，心影正常或左室增大， （左房可轻度增大）（左房可轻度增大）升主动脉扩张升主动脉扩张 侧位透视主动脉瓣钙化侧位透视主动脉瓣钙化晚期有肺淤血征象晚期有肺淤血征象主动脉主动脉瓣狭窄瓣狭窄主动脉主动脉扩张扩张左室增左室增大大主动主动主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄辅助检查辅助检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄辅助检查辅助检查主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄诊断诊断 典型杂音典型杂音+ +超声心动图超声心动图病因诊断病因诊断主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄+ +关闭不全关闭不全/ /二尖瓣病变：二

21、尖瓣病变：风心病风心病单纯主动脉瓣狭窄单纯主动脉瓣狭窄656565岁：岁：退行性老年钙化性病变退行性老年钙化性病变主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄鉴别诊断鉴别诊断n鉴别诊断鉴别诊断左心室流出道梗阻性疾病左心室流出道梗阻性疾病 肥厚梗阻型心肌病肥厚梗阻型心肌病其他：其他：先天性主动脉瓣上狭窄先天性主动脉瓣上狭窄 先天性主动脉瓣下狭窄先天性主动脉瓣下狭窄杂音：杂音：二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全 室间隔缺损室间隔缺损主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄并发症并发症主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄治疗治疗n目的：目的：缓解症状、观察进展、择期手术缓解症状、观察进展、择期手术n措施措施1. 预防感染性

22、心内膜炎预防感染性心内膜炎2. 定期复查：出现症状即手术定期复查：出现症状即手术3. 心房颤动尽可能复律心房颤动尽可能复律4. 心力衰竭心力衰竭： 慎用慎用利尿剂利尿剂禁用禁用小动脉扩张剂和小动脉扩张剂和 受体阻滞剂受体阻滞剂主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄治疗治疗n外科治疗外科治疗n介入介入n预后：预后：出现症状后预后不良出现症状后预后不良主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全Aortic Incompetence AI主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理急性急性:1. 感染性心内膜炎感染性心内膜炎2. 主动脉夹层主动脉夹层3. 外伤外伤4. 人工瓣膜撕裂人工瓣膜撕

23、裂主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病因和病理病因和病理慢性慢性: :1.主动脉瓣疾病主动脉瓣疾病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 先天畸形先天畸形 主动脉瓣粘液样变性主动脉瓣粘液样变性 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 2/3为风心病为风心病2.主动脉根部扩张：主动脉根部扩张：马凡、梅毒、其他马凡、梅毒、其他 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病理生理病理生理血流返血流返流入左室流入左室左室容量左室容量 负荷负荷左室舒张左室舒张 压压左房压左房压 增高增高肺淤血肺淤血肺水肿肺水肿 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全病理生理病理生理n慢性慢性慢性容量慢性容量 负荷负荷心肌心肌 重塑重塑左心室能较长左心室能较长

24、 期维持正常心排期维持正常心排 血量血量 （代偿期）（代偿期）左心衰竭左心衰竭 （失代偿）（失代偿） 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全症状症状n慢性慢性 （心搏量增多心搏量增多） 心悸、头部强烈搏动感心悸、头部强烈搏动感（舒张压下降舒张压下降） 心绞痛和体位性头晕心绞痛和体位性头晕慢性心衰慢性心衰n急性急性 急性左心衰急性左心衰主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全临床体征临床体征n慢性慢性 视：头部摆动视：头部摆动 心尖搏动心尖搏动向左下移动向左下移动 触：触：心尖搏动心尖搏动抬举性抬举性 胸骨柄切迹、颈动脉收缩期震颤胸骨柄切迹、颈动脉收缩期震颤 周围血管征周围血管征 叩：心界左下扩大叩：心界左下

25、扩大主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全临床体征临床体征n慢性慢性 心音心音S1减弱减弱 A2减弱或缺如，呈单一性；减弱或缺如，呈单一性； 心尖区心尖区S3 心脏杂音心脏杂音 ）舒张早期杂音：）舒张早期杂音：高调递减叹气样高调递减叹气样 ）收缩中期杂音：颈部、胸骨上窝传导）收缩中期杂音：颈部、胸骨上窝传导）Austin-Flint杂音（与二尖瓣狭窄鉴别）杂音（与二尖瓣狭窄鉴别） Austin-Flint杂音：杂音：严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部严重主动脉瓣关闭不全时，在心尖部所闻及的所闻及的舒张中晚期隆隆样杂音舒张中晚期隆隆样杂音产产 生生 机机 制：制：重度主动脉瓣反流，左室舒张压快重度主动脉

26、瓣反流，左室舒张压快速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半速上升，二尖瓣舒张中晚期处于半关闭状态，引起关闭状态，引起功能性二尖瓣狭窄功能性二尖瓣狭窄主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全辅助检查辅助检查n线检查线检查慢性慢性左室、左房明显增大左室、左房明显增大 主动脉弓扩张主动脉弓扩张 肺淤血肺淤血急性急性心脏大小正常心脏大小正常 可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层 肺淤血、肺水肿征肺淤血、肺水肿征主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全辅助检查辅助检查二维：二维：主动脉瓣关闭时不能合拢主动脉瓣关闭时不能合拢彩超：彩超：在主动脉瓣下方（左室流出道）在主动脉瓣下方（左室流出道） 全舒张期返流束全