压疮的预防及护理

1、压疮的预防和护理压疮的预防和护理教学目标教学目标了解了解压疮的压疮的 好发部位好发部位定义定义。 texttexttext压疮是指身体局部组织长期受压，压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。损和坏死。定义定义局部组织长期受压局部组织长期受压血液循环障碍血液循环障碍持续缺血、缺氧持续缺血、缺氧组织营养不良组织营养不良组织发生破损、坏死组织发生破损、坏死压疮发生的原因压疮发生的原因1、压力因素、压力因素 压力压力压疮压疮剪切力剪切

2、力摩擦力摩擦力局部组织受到局部组织受到持续持续的垂直压力的垂直压力,当压力超过当压力超过局部毛细血管压（正常为局部毛细血管压（正常为1632mmhg）时，并持续作用不缓解，组织缺氧，血管时，并持续作用不缓解，组织缺氧，血管塌陷、形成血栓，出现压疮。塌陷、形成血栓，出现压疮。垂直压力对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的对局部组织的持续性垂直压力是引起压疮的 最重要最重要原因。原因。压疮发生的原因压疮发生的原因压疮发生的原因压疮发生的原因摩擦力摩擦力病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤受病人在床上活动或坐轮椅时，皮肤受床单、轮椅表面逆行阻力摩擦，易损床单、轮椅表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦

3、伤后如受汗、害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。尿、粪刺激则容易发生压疮。是由两层相互接触的是由两层相互接触的表面发生相对移动而表面发生相对移动而产生。产生。压疮发生的原因压疮发生的原因垂直压力剪切力摩擦力剪切力是两层剪切力是两层相邻组织产生相邻组织产生进行性的相对进行性的相对移位而引起的。移位而引起的。剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力压疮发生的原因压疮发生的原因2、皮肤受潮湿或排泄物的刺激、皮肤受潮湿或排泄物的刺激皮肤经常受到皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物汗液、尿液、各种引流物的的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低，皮肤刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低，皮肤组织极易破损，

4、且容易继发感染。组织极易破损，且容易继发感染。 营养状况是影响压疮发生的一个营养状况是影响压疮发生的一个 重要因素。重要因素。压疮发生的原因压疮发生的原因4、其他因素：、其他因素：（1 1）年龄）年龄 （2 2）体温升高）体温升高 （3 3）矫形器械使用不当）矫形器械使用不当好发部位好发部位压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄裹或肌层较薄骨隆突处骨隆突处 和体位有关和体位有关1、仰 卧 位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部好发部位好发部位2、侧 卧 位耳部肩峰肘部髋部膝关节的内外侧 内外踝部好发部位好发部位脚趾处膝部面颊部3.俯卧位 4、

5、坐位压疮的预防压疮的预防1.评估评估高危患者高危患者:神经系统疾病、老神经系统疾病、老年、肥胖、身体衰弱、营养不良、年、肥胖、身体衰弱、营养不良、水肿、疼痛、发热、大小便失禁水肿、疼痛、发热、大小便失禁患者等。患者等。危险因素危险因素：护士可通过护士可通过评分方式对患者发生压疮评分方式对患者发生压疮的危险性进行评估，常用的危险性进行评估，常用方法有方法有bradenbraden评分法和评分法和nortonnorton评分法。评分法。nortonnorton量表：评分小于量表：评分小于1616分者有发生压疮的危险，分者有发生压疮的危险，评分小于评分小于1212分者极易发生压疮，分者极易发生压疮，

6、 项目4321一般健康状况好一般差极差意识状态清醒淡漠模糊昏迷活动可走动需要帮助依靠轮椅卧床不起身体移动移动自如轻度受限重度受限移动障碍排泄失禁无偶然尿失禁二便失禁用药未用镇静剂类固醇使用镇静剂使用类固醇两者均使用压疮的预防压疮的预防2.预防的措施预防的措施 避免局部组织长期受压避免局部组织长期受压 避免局部刺激避免局部刺激 促进局部血液循环促进局部血液循环 改善机体营养，积极治疗原改善机体营养，积极治疗原发病发病 健康教育健康教育1.1.定期变换体位定期变换体位 解除压迫解除压迫2.2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处保护骨骼隆突处和支持身体空隙处 患者处于各种卧位时，应采用软枕或其他患者处于

7、各种卧位时，应采用软枕或其他 设施垫于骨突处，以减少骨突处的压力，设施垫于骨突处，以减少骨突处的压力， 保护患者皮肤。保护患者皮肤。3.3.正确正确使用石膏、绷带及夹板使用石膏、绷带及夹板固定固定 2h翻身一次翻身一次.必要时必要时30min翻身一次翻身一次,建床头翻身卡建床头翻身卡压疮的预防压疮的预防 （一）避免局部组织长期受压（一）避免局部组织长期受压勤观察勤观察勤翻身勤翻身勤按摩勤按摩勤擦洗勤擦洗勤整理勤整理勤更换勤更换六勤六勤压疮的预防压疮的预防 （二）避免局部刺激 保持皮肤和床铺清洁、干燥、无碎屑；保持皮肤和床铺清洁、干燥、无碎屑； 坐位、半卧位时，应适当给予约束，及时纠正坐位、半卧

8、位时，应适当给予约束，及时纠正和防止患者身体下滑和防止患者身体下滑 ； 使用便器时，便器应无破损，应协助患者抬高使用便器时，便器应无破损，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉；臀部，不可硬塞、硬拉； 不直接卧于橡胶单上；翻身不直接卧于橡胶单上；翻身 或更换床单等时应抬起病人身或更换床单等时应抬起病人身 体，避免拖拉等体，避免拖拉等压疮的预防压疮的预防 （三）促进局部血液循环1.1.每日进行全范围关节活动（每日进行全范围关节活动（rom)rom)2.2.经常检查、按摩受压部位经常检查、按摩受压部位(1)(1)全背按摩全背按摩: : (2)(2)受压局部按摩受压局部按摩 压疮早期压疮早期-持续发红持

9、续发红(30-40min(30-40min不退不退),),软组织损伤软组织损伤-拇指指腹拇指指腹. 环形动作环形动作.由近压疮处向外按摩由近压疮处向外按摩压疮的预防压疮的预防 （四）改善机体营养改善机体营养 易发生压疮的患者应给与高易发生压疮的患者应给与高蛋白、高热量、高维生素的蛋白、高热量、高维生素的饮食饮食 水肿的患者应限制水和盐的水肿的患者应限制水和盐的摄入摄入 脱水患者应及时补充水和电脱水患者应及时补充水和电解质解质压疮的预防压疮的预防 （五）健康教育让病人和家属了解皮肤让病人和家属了解皮肤护理与压疮的关系，以护理与压疮的关系，以及压疮的发生、发展和及压疮的发生、发展和治疗护理的一般知

10、识，治疗护理的一般知识，使其参与其中。使其参与其中。压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理iii期：浅度溃疡期期：浅度溃疡期iv期：坏死溃疡期期：坏死溃疡期病理分期i期：淤血红润期期：淤血红润期ii期：炎性浸润期期：炎性浸润期压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理 临床表现临床表现： 局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min30min后皮肤颜色不能恢复正常。后皮肤颜色不能恢复正常。 护理护理： 此期护理的重点是去除致病原因，防止此期护理的重点是去除致病原因，防止压疮继续发展。增加翻身次数，保持床压疮继续发展。增加翻身次数，保持床铺平整、干燥，加强营养摄入等。铺平整、干

11、燥，加强营养摄入等。 敷料选用敷料选用： 选择大于病变面积选择大于病变面积23cm的溃疡贴或透明贴保护。的溃疡贴或透明贴保护。淤血红润期淤血红润期压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理炎性浸润期炎性浸润期临床表现临床表现：此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加。出增加。局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼痛，形成水泡。皮肤的表皮层、真皮层或两疼痛，形成水泡。皮肤的表皮层、真皮层或两者发生损伤和坏死。者发生损伤和坏死。处理原则处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感：防止水泡破裂、保护创面、预防感染染 1.1.未破的小水泡要减少摩擦未破的小

12、水泡要减少摩擦, ,防止破裂防止破裂, ,促进促进水泡进行吸收。水泡进行吸收。 2.2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后, ,消消毒局部皮肤毒局部皮肤, ,再用无菌敷料包扎。再用无菌敷料包扎。压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理 敷料选用：渗液较少时使用透明贴或溃疡贴覆盖伤口；渗出较多时使用泡沫敷料覆盖。 压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理浅度溃疡期浅度溃疡期临床表现临床表现： 全层皮肤破坏，可深及皮下全层皮肤破坏，可深及皮下组织和深层组织。表皮水泡扩大，破溃，组织和深层组织。表皮水泡扩大，破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创露出红润创面，有黄色渗液。伴感染

13、时创面有脓性分泌物，疼痛感加重。面有脓性分泌物，疼痛感加重。处理原则处理原则： 应尽量保持局部清洁、干燥。应尽量保持局部清洁、干燥。生理盐水清洗伤口，刮去或剪除腐肉。生理盐水清洗伤口，刮去或剪除腐肉。压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理坏死溃疡期坏死溃疡期临床表现临床表现：溃疡向深部和周围组织扩展，溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，严重者可伴有全身感溃疡可深达骨骼，严重者可伴有全身感染。染。 处理原则处理原则： 此期应清洁疮面，去除坏死此期应清洁疮面，去除坏死组织，操持引流通畅，促进愈合。组织，操持引流通畅，促进愈合。压疮的治疗及护理压疮的治疗及护理 -期压疮的敷料选用期压疮的敷料选用存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（口上（24-48h可使痂皮软化）。可使痂皮软化）。渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝水凝 胶（清创）胶（清创）+泡沫