休克患者的护理查房1

1、休克患者的护理查房休克患者的护理查房 查房查房内容内容1234休克的概念及病理生理休克的临床表现休克的治疗原则休克的相关护理休克休克是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌注不足引起的以微循环障碍、代谢障碍、和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。休克的概念感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克低血容量性休克休克的分类休克的分类微循环障碍微循环障碍代谢障碍代谢障碍继发性损害继发性损害休克的病理生理休克的病理生理微循环收缩期（休克代偿期）微循环收缩期（休克代偿期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环扩张期（休克抑制期）微循环衰竭期（休克失代偿期微循环衰竭期

2、（休克失代偿期）微循环变化微循环变化微循环收缩期微循环收缩期保证重要器官供血微循环缺血回心血量心跳心输出量微循环扩张期微循环扩张期微循环衰竭期微循环衰竭期微血栓代谢的改变代谢的改变 肺肺：dic、肺组织缺氧、肺组织缺氧肺上皮细胞和肺肺上皮细胞和肺cap内皮细内皮细胞受损胞受损 表面活性物质表面活性物质肺顺应性肺顺应性肺泡萎缩、肺不肺泡萎缩、肺不张张 血浆外渗血浆外渗肺间质水肿肺间质水肿肺泡内水肿肺泡内水肿 ards 肾肾：肾血流肾血流肾小球滤过率肾小球滤过率尿量尿量 肾皮质血流肾皮质血流肾小管上皮细胞变性坏死肾小管上皮细胞变性坏死 肾肾cap内内dic肾血管内血栓肾血管内血栓急性肾衰急性肾衰

3、心心：抑制期，回心血量：抑制期，回心血量，bp冠脉灌流量冠脉灌流量，心肌缺氧、坏死、心衰。心肌缺氧、坏死、心衰。内脏器官的内脏器官的继发性损害继发性损害 脑脑：后期，持续低：后期，持续低bp脑灌流脑灌流脑细胞水肿、坏脑细胞水肿、坏死死脑水肿、脑疝。脑水肿、脑疝。 肝肝：肝血流：肝血流微血栓形成微血栓形成肝小叶中心坏死肝小叶中心坏死细胞缺细胞缺血血肝功能障碍肝功能障碍内毒素血症内毒素血症代酸代酸 胃肠胃肠： 胃肠缺血胃肠缺血粘膜糜烂出血粘膜糜烂出血应激性溃疡应激性溃疡 胃肠瘀血及粘膜受损胃肠瘀血及粘膜受损细菌及毒素入血细菌及毒素入血菌血症或毒血症菌血症或毒血症 mods内脏器官的内脏器官的继发性

4、损害继发性损害程度程度休克的临床表现休克的临床表现 一般措施一般措施：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，：控制大出血，通畅呼吸道，给氧，减少耗氧，适当镇静，休克体位等。减少耗氧，适当镇静，休克体位等。 补充血容量补充血容量：抗休克的最根本措施。包括丢：抗休克的最根本措施。包括丢失的血容量和扩大的失的血容量和扩大的cap床的量。床的量。 治疗治疗原原发病发病。 纠正纠正酸碱平衡失调酸碱平衡失调。心心血管药物的应用血管药物的应用：血管收缩剂、血管扩张：血管收缩剂、血管扩张剂、强心剂等。剂、强心剂等。 改善微循环改善微循环。 皮质类固醇的应用皮质类固醇的应用。休克的治疗原则休克的治疗原则身体状况身体状况

5、通过对症状体征、辅助检查、重要脏器通过对症状体征、辅助检查、重要脏器功能的评估了解休克的严重程度。功能的评估了解休克的严重程度。、意识和表情：、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。早期兴奋，后期意识障碍。、皮肤色泽及温度：、皮肤色泽及温度：早期发白，后期发绀。早期发白，后期发绀。、血压与脉压：、血压与脉压：收缩压收缩压90mmhg90mmhg，脉压差，脉压差20mmhg20mmhg、脉搏：、脉搏：休克指数脉率收缩压（休克指数脉率收缩压（0.50.5无休克，无休克，1.0-1.51.0-1.5有休克，有休克，2.02.0严重休克。严重休克。、体温：、体温：多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低多偏低

6、，感染性休克有高热，骤高骤低提示病情危重提示病情危重、尿量及尿比重：、尿量及尿比重：反映肾血液灌流情况的重要指反映肾血液灌流情况的重要指标。标。护理评估护理评估 体液不足体液不足 与大量失血、失液有关。与大量失血、失液有关。 气体交换受损气体交换受损 与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变有关。有关。 体温异常体温异常 与感染、组织灌注不足有关。与感染、组织灌注不足有关。 有感染的危险有感染的危险 与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性与免疫力降低、抵抗力下降、侵入性治疗有关。治疗有关。 有皮肤受损和意外受伤的危险有皮肤受损和意外受伤的危险 与微循环障碍、烦与微循环障碍、烦

7、躁不安、意识不清、疲乏无力等。躁不安、意识不清、疲乏无力等。护理诊断护理诊断一、补充血容量，恢复有效循环血量一、补充血容量，恢复有效循环血量1 迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路1-2条条关键性措施，穿刺困关键性措施，穿刺困难时，中心静脉插管，监测。难时，中心静脉插管，监测。2.合理补液合理补液q 先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢q 用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌3.观察病情变化：定时监测观察病情变化：定时监测bp、r、t、p及及cvp，观察患者的意识、面色、肢端的皮肤颜色及温度观察患者的意识、面色、肢端的皮肤颜色

8、及温度变化。变化。4.准确记录出入量：应有专人记录输入液体的种类、准确记录出入量：应有专人记录输入液体的种类、数量、时间、速度等。并动态监测尿量及尿比重，数量、时间、速度等。并动态监测尿量及尿比重，若患者尿量若患者尿量30ml/h，提示休克好转。，提示休克好转。护理措施护理措施cvp与补液的关系cvp bp 原原 因因 处理原则处理原则 低低 低低 高高 高高正常正常 低低正常正常 低低正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足血容量不足血容量不足心功能不全或血容量相对过多心功能不全或血容量相对过多容量血管过度收缩容量血管过度收缩心功能不全或血容量不足心功能不全或血容量不足充分补液充分补液适当

9、补液适当补液给强心药，纠正酸中毒舒张血管给强心药，纠正酸中毒舒张血管舒张血管舒张血管补液试验补液试验护理措施护理措施三、维持正常体温：三、维持正常体温：（1）监测体温：每）监测体温：每4小时小时1次，密切观察其变化。次，密切观察其变化。（2）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进）保暖：采用加盖棉被、毛毯和调节室温等措施进行保暖，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。行保暖，切忌用热水袋、电热毯等，以免烫伤。（3）降温：高热护理给予物理降温，必要时给予药物）降温：高热护理给予物理降温，必要时给予药物降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮降温，及时更换被汗液浸湿的衣、被等，做好患者的皮

10、肤护理。肤护理。（4）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存）库存血的复温：失血性休克患者输血时应将库存血置于常温下复温后再输入。血置于常温下复温后再输入。护理措施护理措施四四、观察和防治感染、观察和防治感染（1）严格按照无菌技术原则执行各项护理操）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作。作。（2）避免误吸所致肺部感染，给予雾化吸入，）避免误吸所致肺部感染，给予雾化吸入，以利痰液稀释和排出。以利痰液稀释和排出。（3）加强留置尿管的护理，预防泌尿系感染。）加强留置尿管的护理，预防泌尿系感染。（4）保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，）保持创面的清洁干燥，及时更换敷料，遵医嘱合理使用抗生素。遵医嘱合理使用抗生素。护理措施护理措施五、五、预防皮肤受损和意外受伤预防皮肤受损和意外受伤（1）预防压疮：病情许可时，协助患者）预防压疮：病情许可时，协助患者每每2小时翻身、叩背小时翻身、叩背1次，按摩受压部位以次，按摩受压部位以预防压疮。预防压疮。（2）适当约束：对于烦躁或神志不清的）适当约束：对于烦躁或神志不清的患者，加床旁护栏以防坠床，必要时，四患者，加床旁护栏以防坠床，必要时，四肢以约束带固定患者。肢以约束带固定患者。护理措施护理措施健康教育健康教育1、疾病预防：指导患者及家属加强、疾病预防：指导患者及家属加强自我保护，避免损伤或意外伤害。自我保护，避免损伤或意外伤害。2