a重症监测治疗与复苏王义军ppt课件

1、 重症监测治疗与复苏重症监测治疗与复苏 王义军王义军 首都医科大学附属北京首都医科大学附属北京安贞医院安贞医院 本次课程的内容本次课程的内容1学时学时了解ICU的职能与根本设置。重点了解循环系统、呼吸系统监测。掌握心跳呼吸停顿的及时确诊、人工呼吸及胸外按压的正确方法。熟习复苏的程序、心脏按压的原理、后期复苏处置原那么。 重症监测治疗重症监测治疗 (ICU)ICUICU的职能与根本设置的职能与根本设置循环系统1每搏量每搏量心率心率前负荷前负荷后负荷后负荷心肌收缩力心肌收缩力心室壁异常活动心室壁异常活动循环系统2心率的调理心率的调理正常心率正常心率118118次次/min/min0.570.57年

2、年龄龄交感神经和副交感神经自主调理交感神经和副交感神经自主调理窦房结和房室结窦房结和房室结心室受体接受有髓鞘迷走神经传心室受体接受有髓鞘迷走神经传入纤维的支配入纤维的支配循环系统3 前负荷定义：心室在舒张末期的血液容量前负荷定义：心室在舒张末期的血液容量RV RV 前负荷前负荷CVP/RACVP/RA正常值：正常值：26 mmHg26 mmHgLV LV 前负荷前负荷PDAPDA正常值：正常值：815 mmHg815 mmHgPAWP/LAPPAWP/LAP正常值：正常值：612 mmHg612 mmHg循环系统4 后负荷后负荷定义：心室收缩期射血进入体循定义：心室收缩期射血进入体循环或肺循环

3、时心肌纤维的压力或环或肺循环时心肌纤维的压力或阻力阻力RVRV：肺循环阻力：肺循环阻力LVLV：体循环阻力：体循环阻力心肌收缩力心肌收缩力心肌的变性肌力形状心肌的变性肌力形状心肌纤维缩短的速度和舒张心肌纤维缩短的速度和舒张呼吸系统 潮气量 呼吸频率 复合肺容量 呼吸功=压力容积 肺通气量 肺顺应性 etCO2 最大吸气力 PaO2 PaCO2 SaO2 DO2 复 苏 Resuscitation一切为了挽救生命而一切为了挽救生命而采取的医疗措施采取的医疗措施 心肺复苏Cardiopulmonary resuscitation 针对呼吸心跳停顿所采取的抢救措针对呼吸心跳停顿所采取的抢救措施，即以

4、人工呼吸替代患者的自主呼吸，施，即以人工呼吸替代患者的自主呼吸，以心脏按压构成暂时人工循环，并诱发以心脏按压构成暂时人工循环，并诱发心脏的自主搏动。心脏的自主搏动。 心肺脑复苏Cardiopulmonary cerebral resuscitation以维持脑组织的灌注作为心肺复苏的重点，一开场就积极防治脑神经细胞的损害，力争脑功能完全恢复。CPCR三阶段初期复苏初期复苏 basic life support, BLSbasic life support, BLS后期复苏后期复苏 advanced life support, ALSadvanced life support, ALS复苏后治疗

5、复苏后治疗 post-resuscitation treatment, post-resuscitation treatment, PRTPRTCPCR的时间概念4 4分钟内开场分钟内开场BLSBLS8 8分钟内开场分钟内开场ALSALS一、初期复苏BLS BLSABC三步骤 一人工呼吸一人工呼吸 artifical artifical respirationrespiration口对口人工呼吸根本方法将病人的头后仰，并一手将其下颌向上、后方向钩起来以坚持呼吸道通畅另一手压迫于病人前额坚持病人头部后仰位置，同时以拇指和示指将病人鼻孔捏闭然后术者深吸一口气，对准病人口部用力吹入口对口人工呼吸要领

6、口对口人工呼吸要领1.1.施行过程中应察看胸壁能否起伏，吹气施行过程中应察看胸壁能否起伏，吹气 时的阻力能否过大，否那么应重新调整时的阻力能否过大，否那么应重新调整呼呼 吸道的位置或去除呼吸道内的异物或分吸道的位置或去除呼吸道内的异物或分 泌物泌物2.2.每次深吸气时必需尽量多吸，吹出时每次深吸气时必需尽量多吸，吹出时 须用力须用力3. O2 16% (7800ml/TV)3. O2 16% (7800ml/TV)PaO2 10kPa (75mmHg)PaO2 10kPa (75mmHg)SaO2 90%SaO2 90% 二胸外心脏按压 external chest compression规范

7、体位规范体位正确按压部位：正确按压部位： 剑突以上剑突以上4-5cm4-5cm或或 胸骨下胸骨下1/21/2处处正确操作姿态：正确操作姿态： 手掌根部、两臂伸直、手掌根部、两臂伸直、 垂直加压垂直加压按压规范：按压规范： 胸骨下陷胸骨下陷4-5cm4-5cm、 100 100次次/ /分分胸外按压术心泵机制 胸骨下陷左、右心室受胸骨和脊柱的挤压而泵出血液；放松按压后心室舒张回收血流，构成人工循环胸外按压术胸泵机制按压时：胸内压按压时：胸内压、胸内静脉压不、胸内静脉压不添加，动脉压添加，动脉压压力梯度压力梯度血液向前流血液向前流通通放松按压时：胸内压低于胸外放松按压时：胸内压低于胸外胸内外胸内外

8、静脉压力梯度静脉压力梯度血流前往心脏血流前往心脏胸外心脏按压并发症肋骨骨折肋骨骨折内脏损伤内脏损伤老年人老年人CPR方式 心脏按压30次 : 口对口呼吸2次 有效CPR目的人工呼吸人工呼吸1. 1. 胸廓能否起伏胸廓能否起伏2. 2. 肺部听诊肺部听诊人工循环人工循环1. 1. 触摸脉搏，甚至可测到血压触摸脉搏，甚至可测到血压2. 2. 瞳孔逐渐减少瞳孔逐渐减少3. 3. 口唇转红，甚至开场自主呼吸口唇转红，甚至开场自主呼吸 2005心肺复苏指南美国心脏协会AHA国际急救联络委员会ILCOR心肺复苏国际研讨会会指南5个主要改动：提供高素质CPR将胸外心脏按压与吹气的比例调整为 30：2人工吹气

9、时要确保胸部升起并维持1s除颤每次只做1次，除颤后应即施行CPR 2min才检查心电脉搏儿童可运用半自动除颤机AED 心肺复苏CPR重点应放在根本技巧上，即强调要提供一个延续及不受干扰的 “高素质CPR 院内急救重点：根本气道处置人工呼吸胸外心脏按压除颤除颤战略 除颤次数及能量 效果高级人工气道的管理急救药物高级心脏生命支持技术复苏后处置人工呼吸：10s内完成对患者呼吸情况的检查遵照“通气灌流比原那么频率：成人1012次min(56s吹1次 儿童及婴儿1220次min35s吹1次) 胸外心脏按压：10s内完成对脉搏的检查高素质CPR：不延续 力度和速度 按放均等按压速率：100次min假设必需

10、暂停按压，不应超越10s成人无论1或2名急救者30按压：2通气儿童1名急救者30：2 2名急救者15：2“ 记住：100次min30：210秒三开胸心脏按压 open chest compressionl开胸切口：左开胸切口：左4 4肋间，胸骨左缘肋间，胸骨左缘2cm2cm至左至左腋前线腋前线l将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指将心脏托于掌心，以除拇指以外的四指握住心脏对准大鱼际肌群部位进展按压握住心脏对准大鱼际肌群部位进展按压开胸心脏按压顺应证l胸部严重畸形胸部严重畸形l胸外伤至张力性气胸，多发性肋骨骨折，胸外伤至张力性气胸，多发性肋骨骨折，心包填塞者心包填塞者l胸自动脉瘤破裂需体外循环者胸

11、自动脉瘤破裂需体外循环者l心脏停搏发生于已开胸术者心脏停搏发生于已开胸术者l胸外按压效果不佳，超越胸外按压效果不佳，超越1010分钟，且已分钟，且已具备开胸条件者具备开胸条件者二、后期复苏advanced life support, ALS 借助于器械和设备、较先进的复苏技术和知识，以争取最正确疗效的复苏阶段一呼吸道管理气管插管气管插管气管切开气管切开二呼吸器的运用简易呼吸器的运用简易呼吸器的运用呼吸机的运用呼吸机的运用三监测l心电图心电图l呼吸功能血气分析呼吸功能血气分析l动、静脉压动、静脉压l肾功能尿量肾功能尿量l体温体温l其它：脑电图、微循环等其它：脑电图、微循环等四药物治疗静脉给药静脉

12、给药气管内给药气管内给药心内注射心内注射改善心排血量和 动脉压的药物肾上腺素肾上腺素0.51.0mg/0.51.0mg/次次( (细颤细颤粗粗颤颤血管加压素血管收缩血管加压素血管收缩钙剂钙剂1g/1g/次复跳离子次复跳离子多巴胺多巴胺220220g/(kgg/(kg min)min)去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.040.04g/(kgg/(kg min)min)控制心律和心率的药物利多卡因利多卡因1-1.5mg/kg01-1.5mg/kg0激惹降低激惹降低阿托品阿托品0.5-1.0mg/0.5-1.0mg/次迷走张次迷走张力降低力降低异丙肾上腺素异丙肾上腺素2-202-20g/ming/min纠

13、正酸中毒药物碳酸氢钠碳酸氢钠mmolmmol= SBE = SBE 体重体重(kg)/4 (kg)/4 肾上腺皮质激素的运用甲基强的松最大量甲基强的松最大量5mg/kg5mg/kg氟美松最大量氟美松最大量1mg/kg1mg/kg氢化可的松氢化可的松100-200mg/100-200mg/次次五体液治疗复苏初期的目的主要在于坚持复苏初期的目的主要在于坚持静脉开放及时给药静脉开放及时给药补充病人丧失的液体补充病人丧失的液体适当扩容，坚持循环稳定适当扩容，坚持循环稳定六心室纤颤和电除颤室性心动过速室性心动过速 室颤室颤细颤细颤 粗颤粗颤 复跳复跳 CPR CPR 除颤除颤室颤后室颤后4 4分钟分钟

14、CPR8 CPR8分钟分钟胸外除颤胸外除颤电极位置：电极位置：1. 1. 胸骨右缘第二肋间胸骨右缘第二肋间2. 2. 左胸壁心尖部左胸壁心尖部 成人：成人：200J200J 小儿：小儿：2J/kg2J/kg电除颤本卷须知除颤前心肌氧合尽量良好，无显著酸中毒除颤前心肌氧合尽量良好，无显著酸中毒心电图示粗颤心电图示粗颤电极应经过盐水接触机体电极应经过盐水接触机体除颤电能尽量采取最小电量，逐渐添加除颤电能尽量采取最小电量，逐渐添加起搏治疗顺应证完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞异丙肾上腺素方能维持的异丙肾上腺素方能维持的 心动过缓心动过缓 三、复苏后治疗post resuscitation tre

15、atment, PRT防治缺氧性脑损伤防治缺氧性脑损伤防治多器官功能衰竭防治多器官功能衰竭坚持呼吸、循环功能的稳定坚持呼吸、循环功能的稳定一维持良好的呼吸功能对呼吸系统进展详细检查，酌情处置对呼吸系统进展详细检查，酌情处置积极处置通气和氧合功能妨碍积极处置通气和氧合功能妨碍根据血气分析调理根据血气分析调理PaCO2PaCO225-35mmHg25-35mmHg，以减缓脑水肿开展以减缓脑水肿开展二确保循环功能的稳定严密监测血流动力学严密监测血流动力学Swan-GanzSwan-Ganz维持血压在正常或稍高于正常程度维持血压在正常或稍高于正常程度MAP: MAP: 80-110mmHg80-110

16、mmHg，有利于脑内微循环血流，有利于脑内微循环血流的建立的建立积极处置心律失常积极处置心律失常三防治肾功能衰竭严密监测肾功能严密监测肾功能尽量防止运用使肾血管严重收缩尽量防止运用使肾血管严重收缩 及损害肾功能的药物及损害肾功能的药物纠正酸中毒及运用肾血管扩张药纠正酸中毒及运用肾血管扩张药维持循环稳定，保证肾脏灌注压维持循环稳定，保证肾脏灌注压 四脑复苏cerebral resuscitation 防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施脑组织在机体中的“位置2%2%脑组织脑组织/ /体重体重15%20%15%20%脑血流量脑血流量/ /心排血量心排血量20%25%20%25%脑需氧量脑需氧量/

17、 /全身全身65%65%脑葡萄糖耗费脑葡萄糖耗费/ /全身全身 脑完全缺血后： 10-15贮藏完全耗费20脑电活动停顿4-5能量贮藏耗竭5-7脑组织形状学改动脑再灌注损伤 reflow damage 当自主循环功能恢复，脑组织再灌注后，缺血性改动依然继续开展，相继发生脑水肿及继续低灌流形状，使脑组织继续缺血缺氧，导致细胞变性坏死脑复苏顺应证取决于初期复苏能否及时有效取决于初期复苏能否及时有效参照复苏过程中神经系统的体征参照复苏过程中神经系统的体征脑缺氧性损伤的体征体温升高和肌张力改动痉挛、抽搐、体温升高和肌张力改动痉挛、抽搐、 惊厥惊厥对心脏停搏时间很短对心脏停搏时间很短4 4分钟以内的分钟以

18、内的 病人盲目地进展脑复苏，病人盲目地进展脑复苏， 很能够使本很能够使本 来能自然恢复的病程复杂化，来能自然恢复的病程复杂化， 甚至丧甚至丧 失恢复的时机失恢复的时机脑复苏原那么防止和缓解脑组织肿胀和水肿防止和缓解脑组织肿胀和水肿脱水、降温、肾上腺皮质激素脱水、降温、肾上腺皮质激素脱水方法普通原那么：普通原那么：以浸透性利尿为主，快速利尿药为辅，以浸透性利尿为主，快速利尿药为辅，继续继续5-75-7天天20%20%甘露醇甘露醇 0.5-1.0g/kg 0.5-1.0g/kg 静滴，静滴，4-64-6次次/ /日日白蛋白、高糖白蛋白、高糖速尿速尿20-40mg 20-40mg 静注静注低温顺应证心脏停搏较久心脏停搏较久体温升高体温升高肌张力增高肌张力增高低温方法多点脑组织降温头部降温多点脑组织降温头部降温大血管经过部位大血管经过部位35-3335-33噻嗪类、地西泮、巴比妥类药噻嗪类、地西泮、巴比妥类药肌张力松弛，呼吸循环平稳肌张力松弛，呼吸循环平稳肾上腺皮质激素治疗预防神经组织水肿预防神经组织水肿宜尽早运用，宜尽早运用，3-43-4天后停药天后停药A (airway) A (airway) 气道气道B (