急性心肌梗塞急诊pci治疗新进展ppt课件

1、急性心肌梗塞急诊急性心肌梗塞急诊PCI治疗新进展治疗新进展1;.2【急性心肌梗塞(AMI)】n急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死n临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显异常心电图的改变。轻者无明显异常n欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南，华东稍多欧美多见，我国较少。北京、天津及华北地区较华南，华东稍多 3【发病机理】 冠状动脉粥样硬化造成管腔

2、狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞重心肌缺血即可发生心肌梗塞n冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞n心排血量骤降心排血量骤降n心肌需氧需血量猛增心肌需氧需血量猛增4STEMI急诊急诊PCI的现状的现状 n1983年年Hartzler首次对首次对STEMI实施急诊实施急诊PTCA取得良好效果取得良好效果2009年AHA/ACCST段抬高心肌梗死（STEMI）指南 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南 2009年中华医学会心血管病学分会经皮冠状动脉介入治疗指南（2009） 2010年中

3、国医师协会心血管分会急性ST段抬高心肌梗死PCI的专家共识5急性STEMI急诊PCI的现状 6胸痛中心胸痛中心(CPC)绿色通道绿色通道就诊就诊确诊确诊就诊就诊处理处理(door to needle)就诊就诊球囊球囊(door to balloon)7理想的治疗方法应该满足以上4个方面的要求时间依赖的时间依赖的“开通血管开通血管” 假说假说8心肌梗死急性期的介入性治疗n冠状动脉内溶栓术冠状动脉内溶栓术n冠状动脉内血栓吸引术冠状动脉内血栓吸引术n急诊经皮冠状动脉腔内成形术急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)n急诊急诊PTCA+冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术(ICS) 92009年急性

4、年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南直接直接PCI 类推荐：类推荐：n如果即刻可行，且能及时进行如果即刻可行，且能及时进行(就诊就诊-球囊扩张时间球囊扩张时间90 min)，对症状发病，对症状发病12 h内的内的STEMI或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接或伴有新出现或可能新出现左束支传导阻滞的患者应行直接PCI。急诊。急诊PCI应当应当由有经验的医生由有经验的医生(每年至少独立完成每年至少独立完成50例例PCI)，并在具备条件的导管室，并在具备条件的导管室(每年至少完成每年至少完成100例例PCI)进行进行(证据水平证据水平A)n年龄年龄7

5、5岁，在发病岁，在发病36 h内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生内出现休克，病变适合血管重建，并能在休克发生18 h内完内完成者，应行直接成者，应行直接PCI，除非因为患者拒绝、有禁忌证和，除非因为患者拒绝、有禁忌证和(或或)不适合行有创治疗不适合行有创治疗(证据水平证据水平A)n症状发作症状发作12 h、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接、无症状、血液动力学和心电稳定的患者不宜行直接PCI治疗治疗(证据水平证据水平C)12 13新近出现的新近出现的 PCIPCI技术技术n易化易化PCI q溶栓易化溶栓易化PCI qGPb/a受体抑制剂易化受体抑制剂易化PCI q溶栓联合溶

6、栓联合GPb/a受体抑制剂易化受体抑制剂易化PCIn转运转运PCI nPCI中远端保护装置中远端保护装置 应用应用n急诊急诊PCI联合自体骨髓细胞移植联合自体骨髓细胞移植 14 迅速、简便迅速、简便再通率再通率5085残余狭窄明显残余狭窄明显再堵塞率再堵塞率1525颅内出血发生率颅内出血发生率12部分病人不宜溶栓部分病人不宜溶栓 出血史出血史 过敏过敏 开通率开通率95以上以上无出血并发症无出血并发症住院期心脏缺血事件再发率低（住院期心脏缺血事件再发率低（7）需要技术、人员、设备需要技术、人员、设备开通时间延迟开通时间延迟 直接直接PTCA 110分钟分钟 转院病人转院病人 221分钟分钟静脉

7、溶栓与介入治疗的比较静脉溶栓与介入治疗的比较15 发挥两种方法的优势发挥两种方法的优势 克服两种方法的局限性克服两种方法的局限性 希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益希望联合药物和机械再灌注以达到更大的获益易化PCI16联合应用联合应用n抗血小板抗血小板n抗栓抗栓n和或减量溶栓治疗和或减量溶栓治疗 可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时利用可充分利用药物治疗的普遍和迅速，同时利用PCI进一步改善再灌注血流，防止血管进一步改善再灌注血流，防止血管再闭塞再闭塞 易化PCI策略17溶栓易化溶栓易化PCIPCInPACT试验比较了直接试验比较了直接PTCA和半量阿替普酶和半量阿替普酶 联合联合PTC

8、A的效果的效果 50mg rt PA+即刻即刻PCI 与直接与直接PCI 的的IRA 开通率相仿开通率相仿,但前者更有利于左室功能的恢复，但前者更有利于左室功能的恢复，提示及早进行溶栓治疗可以使提示及早进行溶栓治疗可以使IRA 开通时间提前开通时间提前,更有利于心肌的保护和限制梗死面积更有利于心肌的保护和限制梗死面积18有利于治疗组有利于治疗组有利于对照组有利于对照组Karvouni E, et al. J Am Coll Cardiol. 2003;41:26-32.0.010.020.050.10.20.512510205010015,651合计20642002ESPRIT1072002T

9、amburino892002Petronio10462002CADILLAC-PCI10362002CADILLAC-支架3002001ADMIRAL4012000ISAR227921999EPILOG2251999ERASER16031999EPISTENT4831998RAPPORT21411998RESTORE12651997CAPTURE20991997EPIC患者数时间试验GP b/a受体抑制剂易化PCI19溶栓联合溶栓联合GP b/aGP b/a受体抑制剂易化受体抑制剂易化PCIPCInGP b/ a受体抑制剂改善受体抑制剂改善AMI临床后果的早期试验，促使人们考虑联合溶栓和临床后

10、果的早期试验，促使人们考虑联合溶栓和GP b/a受体抑制剂受体抑制剂nTIMI-14、GUSTO-V、SPEED、INTRO-AMI等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链等试验分别联合阿替普酶、瑞替普酶或链激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的激酶联合阿昔单抗或依替巴肽。这些试验结果显示联合用药可获得更多的TIMI 3级血级血流和更少的联合终点事件流和更少的联合终点事件20对在无对在无PCIPCI条件的医院就诊的患者，转院行条件的医院就诊的患者，转院行PCIPCI是否可行？是否可行？转运转运PCIPCI21多项比较溶栓和转院多项比较溶栓和转院PCIPCI的试验的试验LI

11、MI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials22转运转运PCIPCIn一定范围内仍优于溶栓一定范围内仍优于溶栓n汇总分析显示，与溶栓治疗相比，急诊汇总分析显示，与溶栓治疗相比，急诊PCI可使患者早期获益，改善临床预后可使患者早期获益，改善临床预后nNRMI研究显示研究显示:急诊急诊PCI数量多、进入急诊室至球囊扩张时间数量多、进入急诊室至球囊扩张时间 50%50%并为心绞痛罪犯血管的患者，随机分为并为心绞痛罪犯血管的患者，随机分为PCIPCI术中使用术中使用 Guardwire Plus Guardwire Plus 的远端球囊阻塞的远端球囊阻塞/

12、/血栓抽吸装置组（血栓抽吸装置组（N=406 N=406 ）和传统）和传统0.014 0.014 inchinch导丝组导丝组 （N=395 N=395 ） n主要终点：主要终点：3030天内死亡、心肌梗死、急诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点天内死亡、心肌梗死、急诊搭桥或靶病变再血管成形术的联合终点27SAFERSAFER试验试验28 急诊PCI联合自体骨髓细胞移植n尽快开通梗死相关血管是挽救尽快开通梗死相关血管是挽救AMI患者的生命患者的生命,进一步改善心功能，改善远期预后的至进一步改善心功能，改善远期预后的至关重要措施关重要措施n但在再灌注之前已有相当数量的存活心肌坏死。这一过程启动左

13、心室重塑，自我进展，但在再灌注之前已有相当数量的存活心肌坏死。这一过程启动左心室重塑，自我进展，最终导致心腔扩大，心力衰竭最终导致心腔扩大，心力衰竭n骨髓间充质细胞是具有多分化方向能力的干细胞，进行自体移植无排异及来源的限制骨髓间充质细胞是具有多分化方向能力的干细胞，进行自体移植无排异及来源的限制n动物实验提示将骨髓细胞动物实验提示将骨髓细胞(BMC)或骨髓来源的干细胞和前体细胞植入心肌梗死后的心或骨髓来源的干细胞和前体细胞植入心肌梗死后的心脏可改善心功能脏可改善心功能29nStrauer等的研究发现梗死相关动脉内植入自体骨髓单核细胞可显著缩小梗死区等的研究发现梗死相关动脉内植入自体骨髓单核细

14、胞可显著缩小梗死区(由由30% 13%降为降为12% 7% ，P=0005)，且显著小于接受标准治疗的急性心肌梗死患者，且显著小于接受标准治疗的急性心肌梗死患者(P=004)，每搏输出量、左室收缩末期容积、收缩能力、梗死区心肌灌注都得到显著，每搏输出量、左室收缩末期容积、收缩能力、梗死区心肌灌注都得到显著改善改善30nWollert设计了首个随机对照临床试验，评价设计了首个随机对照临床试验，评价MI后冠状动脉内自体骨髓细胞后冠状动脉内自体骨髓细胞(BMC)移植移植的效果。共入选的效果。共入选60例急性例急性STEMI患者，均成功进行了梗死相关动脉患者，均成功进行了梗死相关动脉PCI。随机分为对

15、。随机分为对照组照组(30例例)和和BMC移植组移植组(30例例)。结果显示，对照组患者在。结果显示，对照组患者在6个月时个月时MRI测量的左室功测量的左室功能能(LVEF)没有改善没有改善(51.3% VS 52% ，P=NS)，BMC移植组患者的移植组患者的LVEF则有则有6.7% 的增的增加加(50% VS 57%，P=0.0026)31无复流（no-reflow）防治n无复流是指急诊无复流是指急诊PCI术后机械性阻塞已经消除，冠状动脉造影显示血管腔达到再通，无术后机械性阻塞已经消除，冠状动脉造影显示血管腔达到再通，无显著残余狭窄或夹层，仍然存在前向血流障碍显著残余狭窄或夹层，仍然存在前

16、向血流障碍(TIMI血流血流2级级)。约有。约有1030的的STEMI患者在急诊患者在急诊PCI术中发生慢复流（术中发生慢复流（slow-reflow）或无复流现象）或无复流现象n其机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管其机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关n无复流可延长缺血时间，导致严重心律失常和严重血液动力学障碍，从而明显增加临无复流可延长缺血时间，导致严重心律失常和严重血液动力学障碍，从而明显增加临床并发症床并发症32无复流（no-refl

17、ow）防治 预防比治疗更为重要预防措施n药物药物n远端保护远端保护/ /血栓抽吸装置（主要用于桥血管血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCIPCI和和AMIAMI直接直接PCIPCI）n直接支架植入直接支架植入n准分子激光消栓准分子激光消栓33药物预防PCIPCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油硝酸甘油 腺苷腺苷 尼可地尔尼可地尔(KATP(KATP通道开放剂通道开放剂) ) 维拉帕米维拉帕米 地尔硫卓地尔硫卓 GP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等等均可减少无

18、复流现象的发生均可减少无复流现象的发生34A：LAD闭塞，闭塞，B：球囊扩张后：球囊扩张后TIMI2级血流，级血流，C：支架植入后无血流，：支架植入后无血流，D：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米：沿导丝送入灌注导管至支架远端，注入维拉帕米1mg，E：保留灌：保留灌注导管造影注导管造影TIMI3级，级，F：15MIN后造影后造影Cathet Cardiovasc Intervent 002;57:444451.35慢复流或无复流现象的治疗：如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分如钙拮抗剂、硝酸酯类、尼可地尔、硝普钠冠状动脉内注射，可部分逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉

19、帕米逆转无复流。钙拮抗剂常用维拉帕米0.5-1.O mg冠状动脉内注射冠状动脉内注射(b，C)。硝酸酯类。硝酸酯类作为一氧化氮的供体，主要扩张内径大于作为一氧化氮的供体，主要扩张内径大于300um的微血管，在无复流时冠状动脉内注的微血管，在无复流时冠状动脉内注入硝酸酯类药物对微血管作用很小，但可预防、治疗无复流伴随的冠状动脉痉挛入硝酸酯类药物对微血管作用很小，但可预防、治疗无复流伴随的冠状动脉痉挛是一种嘌呤核苷，具有广泛心血管效应。通过导管内弹丸注射腺苷是一种嘌呤核苷，具有广泛心血管效应。通过导管内弹丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢复至可使部分患者血流恢复至TIMI 3级级(b，

20、C)在严重无复流患者可稳定血液动力学在严重无复流患者可稳定血液动力学36左主干病变左主干病变(1eft main coronary artery(1eft main coronary artery，LMCA)LMCA)防治防治n左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度50%的病变的病变n在冠脉造影异常的患者中，左主干病变约占在冠脉造影异常的患者中，左主干病变约占3537左主干病变左主干病变(1eft main coronary artery，LMCA)防治防治n分为和指曾经行冠状动脉搭桥术，目前冠状动脉一支或多支血管主干的血指曾经行冠状动脉搭桥术，目前冠

21、状动脉一支或多支血管主干的血管桥通畅；或管桥通畅；或LMCA病变自身存在右冠向左冠的良好侧支循环病变自身存在右冠向左冠的良好侧支循环指不存在移植血管桥和自身的侧支循环指不存在移植血管桥和自身的侧支循环38n随着药物洗脱支架广泛应用于介入治疗，随着药物洗脱支架广泛应用于介入治疗，LMCA病变已不是病变已不是CABG的的“绝对领地绝对领地”nPark等研究表明，经严格选择等研究表明，经严格选择(LVEF40)的的ULMCA病变患者支架术是安全和可行的，病变患者支架术是安全和可行的，他们对他们对42例患者例患者100支架置入成功，无亚急性血栓并发症，再狭窄发生率支架置入成功，无亚急性血栓并发症，再狭

22、窄发生率22n从从2002年到年到2004年欧美国家年欧美国家LMCA病变患者接受病变患者接受PCI治疗的比例明显升高，其中美国治疗的比例明显升高，其中美国从从17上升到上升到21，DES的使用率高达的使用率高达74.539n然而，尽管介入治疗使一部分非保护性然而，尽管介入治疗使一部分非保护性LMCA病变患者病变患者1年内主要心血管不良事件发生年内主要心血管不良事件发生率显著降低。但对于左室功能不全率显著降低。但对于左室功能不全(左室射血分数左室射血分数40)，LMCA较短较短(8 mm)，严重，严重钙化，钙化，LMCA远端分叉病变伴左室功能不全的患者远期疗效仍不能令人满意远端分叉病变伴左室功能不全的患者远期疗效仍不能令人满意n2009 年中国经皮冠状动脉介入治疗指南将经选择的无保护左主干病变列为年中国经皮冠状动脉介入治疗指南将经选择的无保护左主干病变列为b 类适应