血管瘤静脉畸形激光或硬化注射治疗术知情同意书_第1页
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文档简介

1、血管瘤静脉畸形激光或硬化注射治疗术知情同意书1人民医院血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 患者姓名 性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行 手术。血管瘤（静脉畸形），先天发育异常所致，血管组织（多 为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪 包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或 近远期复发手术潜在风险和对策医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射 治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有 在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同， 医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术

2、的具体内容，如 果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度 的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：围手术期心、脑血管意外，生命危险；术中出血，失血性休克，生命危险；术中损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；术后出血，必要时再次手术止血；术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动脉栓塞，生命危险；术后血管瘤部分残留；手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；术后局部皮肤色素沉着，皮肤坏死，重者可能需植皮； 其他

3、意外。4. 我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾 功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险 可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心 脑血管意外，甚至死亡。5我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影 响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、 此次手术 及术后可能发生的并发症和风险、 可能存在的其它治 疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书， 请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年 月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及

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