初治菌阳肺结核和复治肺结核临床路径解读

1、初治菌阳肺结核和复治肺结核临床路径解读背景临床路径（clinical pathway，cp）的概念最早起源于19世纪70年代早期，shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果，同时也是一种教育的工具”20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类(diagnosis related groups system，drgs)为付款基础的定额预付款制，即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费用，与实际服务成本无关。医院只有在所提供的服务成本低于drgs的定额预付款标准费用时才

2、能盈利。背景美国1983年实施drgs付费方式以来，美国医疗费用的增长率由1983年前的16%18%降到7%8%，短期住院率1年中下降了12%。将近30年的实践证明，按疾病诊断相关分组预付款制度已经达到许多预期目标。 标准相对更科学，遏制了医疗费用上涨，患者的利益得到保障；医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步； 医院在保证医疗质量的前提下，更加注重对医院成本的管理，促使医院优化运转流程；在drgs方法的影响下可能会迫使医院不得不减少病人住院期间的服务，医院不愿收治那些实际费用可能会超过定额标准的危、急症病人，医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断攀升的倾向。国际发展1

3、985年美国波士顿新英格兰医疗中心（boston new england medical center hospital，nemc）率先开始实施cp，并证实cp在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。推行了当时取名为关键路径(critical pathway)的标准化医疗服务模式后。继之为澳大利亚和英国在1989年启用cp90年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探索cp在各自国家的运用比利时、日本、新加坡、德国南韩和厄瓜多尔欧洲路径协会(the european pathway associationepa)在20042005年间所做的1份调查评估了目前cp的应用涵盖患者比

4、例。据报道，各个国家的cp应用普及率有较大差异国内发展1996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了“关键路径法”在美国医院中的应用，包括cp的起源、发展以及针对美国医院应用cp在内的一次调查报告。“临床路径的理念”开始引入中国大陆，但当时并未获得足够的重视，2001年27月华西医科大学一附院对膝关节镜手术的住院患者实施临床路径，结果是患者满意度提高了23.13，平均住院日从7.82 d下降到3.48 d，平均住院费用从4532元下降到3587元。2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨会”，从2003年起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力于临床路径的研究，全国范围内开

5、展临床路径实践的医院也在逐渐增多。卫生部对临床路径实施的情况2009-07-09：急性单纯性阑尾炎；结节性甲状腺肿；乳腺癌；股骨干骨折；急性st段抬高心肌梗死；子宫平滑肌瘤；计划性剖宫产；老年性白内障2012-02-16： 肺结核门诊诊疗规范；耐多药肺结核；初治菌阳肺结核和复治肺结核331个病种(10个县医院版病种中有6个重复)2009-10-16： 卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知2009-12-08：卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知 公布了22个试点专业卫生部对临床路径实施的情况2010-01-11：第一批试点十四个省市的73家医院： 北京市10家(8家三级综合+2

6、家二级综合)；辽宁省4家(三级综合)；吉林省3家(三级综合)；上海市7家(5家三级综合+1家三级专科+1家二级综合)；江苏省12家(7家三级综合+5家三级专科)；浙江省4家(3家三级综合+1家三级专科)；江西省4家(3家三级综合+1家三级专科)；山东省6家 (5家三级综合+1家三级专科)；河南省4家(4家三级综合)；广东省8家(7家三级综合+1家二级综合)；四川省4家(4家三级综合)；贵州省1家；云南省3家(2家三级综合+1家三级专科)；甘肃省3家(2家三级综合+1家三级专科) 58家三级综合+11家三级专科+4家二级综合2010-02-23 ：第二批试点医院13家2010-04-20：第三批

7、试点医院24家临床路径的概念临床路径是指以医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法，临床路径的横轴为时间，纵轴是设计的护理项目。临床路径的目标初期是为了缩短住院时间，当前是为了提供更好的服务。临床路径是指医疗人员，包括医师、护理人员、药剂师、营养师、麻醉师、检验人员及行政人员等，对特定诊断或处置制订的一套标准治疗模式，并按住院时间予以表格化。临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治疗、康复和护理所制定的一个有严格的工作顺序的、有准确的时间要求的照顾计划。患者入院准入标准不进入cp进入cp按cp流程实施诊疗计划退出cp变异分析信息反馈cp指导小组出院继续cp传统模式cp实施小组修订

8、临床路径标准化诊疗流程临床路径临床路径的内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。临床路径的具体执行包含以下几方面：患者病历及病程记录，以“日”为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，特殊协议内容。临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。实施临床路径并可以提高医疗组成员之间的团队协作性，但是需要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。 医师甲路径甲结果甲同 行 评 估医师乙医师丙路径乙路径丙结果乙结果丙患者传统模式医师甲持 续质 量

9、改 进(cqi)医师乙医师丙临床路径结 果患者临床路径模式实施临床路径的意义规范医疗行为医疗行为规范强调继承、鼓励创新初治菌阳肺结核临床路径初治菌阳肺结核临床路径标准住院流程初治菌阳肺结核临床路径表单初治菌阳肺结核临床路径适用对象 第一诊断为初治菌阳肺结核（icd-10：a15.001）诊断依据 根据中华人民共和国卫生行业标准肺结核诊断标准（ws288-2008），中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。 临床症状：可出现发热（多为低热）、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可无临床症状。 体征：可出现呼吸频率增快、呼吸音减低或粗糙、肺部啰音等。轻者可

10、无体征。 影像学检查：显示活动性肺结核病变特征。 痰液检查：痰抗酸杆菌涂片镜检或分枝杆菌培养阳性。 既往未经抗结核治疗，或抗结核治疗时间少于1个月。 初治肺结核的定义尚未开始抗结核治疗的患者正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者不规则化疗未满1个月的患者复治肺结核1.定义：初治失败的患者;规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;不规律化疗超过1个月的患者;慢性排菌者。2.分类：初次复发：过去曾经完成预定的初治化疗疗程并治愈，目前痰菌又出现阳性初治失败：应用初治涂阳短程化疗方案，规则服药，并完成疗程，但疗程结束时， 痰菌仍然阳性的肺结核患者。慢性排菌者：再次或多次复发、持续或间歇排菌1年以上者其他复治

11、：除上述3者以外，规则抗结核治疗1个月且已中断治疗1个月或不规则治疗1个月的所有涂阳肺结核患者。 活动性病灶的影像学特征病灶呈结节状、斑片状边缘模糊影新发空洞，或空洞变化肺内支气管播散性病灶小叶间隔增厚 痰液检查痰抗酸杆菌涂片镜检阳性?ntm？或分枝杆菌培养阳性laboratory diagnosis on tb in usadiscoveryfundtargetedreagentresearchproof of principledevelopmentfacilitateco-fundco-developproduct in boxevaluationregulatory-quality l

12、ab and field trailsefficacy datademonstrationlarge-scale projects measuring feasibility and impact on disease control programseffectivenessdatapolicyinternational and national policy changenormative guidelinesaccessdistribution andimplementationdiagnostic development pathwayreference laboratoryregio

13、nal or referral laboratorymicroscopy laboratoryhealth clinicgreater patient accessgreater sophisticationschematic representing levels of the health system治疗方案的选择根据中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)，临床诊疗指南结核病分册。药物治疗 推荐治疗方案：2hrze/4hr或 2h3r3z3e3/4h3r3（h：异烟肼，r：利福平，z：吡嗪酰胺，e：乙胺丁醇）。强化期使用hrze方案治疗2个月，继续期使用hr方案治疗4个月。 疗程

14、一般6个月。对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程。 特殊患者（如儿童、老年人、孕妇、使用免疫抑制以及发生药物不良反应等）可以在上述方案基础上调整药物剂量或药物。根据患者存在的并发症或合并症进行对症治疗。标准住院日为21-28天进入路径标准第一诊断必须符合(icd-10:a15.001)初治菌阳肺结核疾病编码。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。住院期间检查项目必需的检查项目血常规、尿常规感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病等)肝肾功能、电解质、血糖、血沉(或c反应蛋白)、血尿酸痰抗酸杆菌涂片及镜检、痰分枝杆菌培养心电

15、图、胸片根据患者病情可选择检查项目视力及视野检测、腹部超声检查；抗结核药物敏感试验及菌种鉴定(痰分枝杆菌培养阳性者选做)支气管镜检查(怀疑存在支气管结核或肿瘤患者)胸部ct检查(需与其他疾病鉴别诊断或胸片显示不良者)胸部超声(怀疑胸腔积液、心包积液患者)尿妊娠试验(育龄期妇女)细胞免疫功能检查(怀疑免疫异常患者)痰查癌细胞、血液肿瘤标志物癌胚抗原等(怀疑合并肿瘤患者)出院标准临床症状好转：明确的客观证据患者可耐受制定的抗结核治疗方案痰菌阴转?变异及原因分析出现严重的抗结核药物不良反应治疗过程中出现严重并发症或合并症，如肺外结核、咯血、气胸、呼吸衰竭等，需要进一步诊疗，或需要转入其他路径进一步诊断为耐多药结核病，需要转入其他路径原有病情明显加重，导致住院时间延长初治与复治初治菌阳肺结核初治菌阳肺结核复治肺结核复治肺结核备 注第一诊断第一诊断初治肺结核且菌阳复治肺结核，菌阳？化疗方案化疗方案2hrze/4hr2h3r3z3e3/4h3r3 2shrze/6hre2h3r3z3e3s3/6h3r3e33hrze/6hre 根据患者的实际情况进行调整疗程疗程疗程一般6个月疗程一般8个月对于病情严重或存在影响预后的合并症的患者，可适当延长疗程相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因相同点：必查和选做项目；出院标准；变异原因表单表单表单表单几点疑惑入院和入径时间点？保肝药物的应