肝癌的CT诊断和鉴别诊断

1、肝癌的CT诊断和鉴别诊断复旦大学附属中山医院放射科周康荣螺旋CT在肝脏检查中的优势非常明显,除一般或共同的优点外,如容积扫描和采样以及一次屏气扫描减少病灶的漏检,部分重叠重建也可增加小病灶的检出率等,其最突出的优点是利用肝脏双重血供的特点,发挥螺旋CT扫描速度快可以控制扫描期相的优势,进行动脉期、门静脉期，或者双期甚至多期增强扫描。以往的常规CT即使采用动态扫描也难以完成某一期相的全肝扫描。至于采用何种方式扫描，必须结合具体病例和临床要求而定。螺旋CT可提高小的局灶性占位病灶的检出率，对这些病例,螺旋扫描应列为常规。增强扫描，究竟采用何期扫描，以及采用单相、双相还是多相（多期）扫描，不同学者意

2、见略有分歧。综合多数学者以及我们自己的经验认为，凡富血供的病灶动脉期扫描最具诊断价值，故必不可少，但单纯动脉期扫描，有其固有的一些缺点，门静脉期扫描可克服和弥补其不足，因此一般作双期扫描为宜。临床上经常遇到的富血供病灶主要为原发性肝细胞性肝癌（HCC）、海绵状血管瘤、局灶性结节增生（FNH）、腺瘤和部分肉瘤，有5%-12%为转移性病灶，后者主要见于甲状腺癌、肾癌、乳腺癌、黑色素瘤、平滑肌肉瘤、神经内分泌肿瘤，如胰岛细胞瘤、类癌等转移，结肠癌和胃癌中的少数转移灶也可能为富血管病灶。对少血供病灶，门静脉期增强扫描其检出率明显高于动脉期，一般作单相门静脉期扫描即可。这类病灶临床上主要见于大多数转移性

3、肝癌，以及少数原发性肝癌和机化性血管瘤等。由于临床情况往往较复杂，事先难以预料病灶血供情况，故需灵活掌握和结合本单位具体情况而定。如临床上疑及肝癌患者，双期扫描较为合适。如已知为肝外原发性肿瘤患者，特别是结肠癌或胃癌病例，无论是术前检查或术后随访，一般作门静脉期扫描即可，当然小部分人也推荐采用双期扫描，其优点为检出率也许略有增加，但必然增加患者的曝光量，延长检查时间，摄片数量也增加，故各有得失。 弥漫性肝脏病变，如脂肪肝和肝硬化等的CT检查，螺旋扫描较常规CT扫描并无很大优势。增强扫描单独取门静脉期即肝实质期即可。当然如果临床目的是为了检出或排除合并占位病灶，则检查原则和方案同局灶性病变。一、

4、肝脏局灶性病变 在本节段中，按富血供病变和少血供病变两大类对肝脏局灶性病变在螺旋CT多期增强扫描中的表现作一描述。在富血供病变中，以HCC（恶性）和肝血管瘤（良性）作为重点，与常规CT进行比较，阐述螺旋CT扫描的优点。 （一）原发性肝癌 原发性肝癌为肝脏最常见的原发性恶性肿瘤，在亚洲和中国发生率甚高，其中HCC占90%以上。临床上最有效的检测手段仍然为甲胎蛋白（AFP）。AFP阴性的HCC病例占20%-30%，即使AFP阳性病例，病灶的确诊和定位也必须依靠影像学检查。CT在肝脏的诊断中发挥重要的作用，但由于常规CT扫描速度的限制，小肝癌病灶的检出率不高，且面临超声检查和MRI的巨大挑战，螺旋C

5、T的出现和临床应用使小肝癌的研究取得了突破性进展，也使CT爆发了新的生命力，重新站在新的起跑线上，和动态MRI并驾齐驱，在小和微小肝癌诊断中发挥更出色的作用。螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案与肝癌的一些病理特点是分不开的。在此简单复习一下肝癌的病理特点：国内HCC的发生绝大部分病例与乙型肝炎感染后肝硬化有关，包膜型肝癌属多数，浸润生长型较少见。肿块型肝癌不少病例伴有结节灶，或者结节灶散布于肿块所在的区域以外的肝段或肝叶。即使是肿块型病例，彻底的全肝检查也必不可少的。结节型病例可以单发或多发，临床上单个结节病灶手术切除后复发率甚高，其中一个重要原因是手术前检查不彻底，小的病灶术前甚至术中未曾发现

6、，术后增大而归咎为复发病灶。 真正的弥漫性肝癌少见，预后也最差。肝动脉-门静脉分流形成，肝内血管如门静脉、下腔静脉和肝静脉的受侵和癌栓形成，也是肝癌的常见表现。 归纳起来具有鉴别诊断意义的肝癌的病理特点为：假包膜形成、肿瘤血供丰富，动静脉分流，以及门脉侵犯和癌栓形成。 CT检查的目的：（1）提高小病灶的检出率。对肿块型病例，重要的是确定是否有卫星灶或散在结节灶存在；对结节型病例，究竟是单个还是多个，必须彻底了解。（2）病灶定性。在发现病灶的基础上，确定病灶的良恶性为第二步目标，尤其是小的结节灶，发现难，定性也难。（3）确定HCC诊断后，尽可能做到术前明确的分期，包括了解病灶的大小、数目、分布，

7、肝内血管有否受侵，以及肝外有无转移存在。（4）术后随访，了解有否复发或转移。彻底和全面的检查有助于治疗方案的合理制定。 动态螺旋CT增强扫描无论是对病灶的检出、定性、分期和术后随访都明显优于常规CT检查。 螺旋CT在肝癌检查中的技术和方案选择在肝脏检查技术一节中已有详细描述，现将上海医科大学中山医院的检查常规归纳如下，以供参考：（1）增强前先作全肝平扫，采用常规方式或螺旋方式均可。（2）双期增强扫描，造影剂总量按1.5ml/kg体重计算，静脉内造影剂注射速率3-4ml/s，动脉期延迟时间为15-25s，门脉期延迟时间为60-70s，或采用Smartprep技术准确控制扫描的延迟时间。个别病例定

8、性困难时，双期扫描结束后，作延迟期（平衡期）扫描，即采用3期扫描。（3）动脉期扫描宜采用5mm层厚，螺距为1.2-1.5，以确保微小病灶不遗漏。门脉期扫描可采用7mm或10mm层厚，螺距为1。如肝脏体积较大，完成全肝扫描的时间较长，或病人的屏气较差，螺距可改为1.2或1.5。重建间隔5mm或7mm，为克服部分容积效应，对可疑区域可改为3mm重建。 值得讨论的问题是：（1）作双期增强扫描前，是否需要做平扫。持否定意见的作者认为，平扫对直径1cm以内的小病灶的检出率极低，常规作平扫，徒然增加检查时间和病人的曝光量，且对病灶的检出率似无影响。笔者的意见为，如将严格的双期增强扫描列为常规，平扫的作用确

9、实不大，可以选择性应用，是否完全摒弃有待进一步探讨。（2）有人强调3期扫描的作用。笔者认为3期扫描只适合定性困难或不典型的病例，在双期扫描结束后，补充做平衡期扫描。个别作者采取折中的方案，动脉期扫描加平衡期扫描，而免作门脉期扫描，同样可达到检查和定性的目的。1.CT表现 （1）平扫：HCC在平扫中多表现为低密度，也有等密度和高密度的，这取决于病灶本身的分化和成分，还取决于原来的肝脏基础，如肿瘤细胞分化良好的，其密度和肝实质接近。脂肪肝或肝硬化伴脂肪浸润的病例，由于肝实质密度下降，与病灶间密度差异小，因而病灶可成为等密度甚或高密度，大的病灶密度往往不均匀，其中可发生坏死、出血、钙化或脂肪变性。

10、病灶越小，平扫的检出率越低，直径1cm的HCC病灶，以往常规CT平扫发现率<3%-5%。螺旋CT由于容积扫描，并在一次屏气之内完成，不受呼吸运动的影响，无疑优于常规CT。上海医科大学中山医院统计一组病例，螺旋CT平扫直径1cm病灶检出率为19.51%。另外，可进行薄层重建有利于较小病灶的发现，对病灶内部结构的观察更为清晰，小的出血、坏死或脂肪变性等容易判断。因部分容积效应可减至最低，因而CT值的测量更为准确。须注意有些小的病灶，尤其是直径1cm者，平扫图上不易和血管横面相鉴别，还需增强扫描后进一步明确。 综上所述，螺旋CT平扫尽管较常规CT有一定优越性，但在病灶检出方面仍有相当的限度。

11、（2）增强扫描的动脉：经外周静脉注射造影剂后15-45s为肝动脉期，此时腹主动脉及其主要分支增强十分明显，门、腔静脉尚未显影或密度明显低于主动脉，但在注射造影剂速度较快时，可见腔静脉显影，此乃自右心室内反流的造影剂，其密度也很高，但不均匀。肝实质基本无强化或仅有轻度强化。该期HCC病灶绝大多数都可见到明显强化表现，与尚未强化或轻微强化的肝实质形成鲜明对照，即使很小的结节灶也很容易检出。 大的病灶几乎均能见到强化表现，表现为密度不均匀的高密度灶，往往周边部分强化明显而中心因坏死、出血或脂肪变形等而无强化。 大的包膜型肿瘤，坏死与分隔并存，分隔代表存活的肿瘤组织，也可见到强化。另外，增强后病灶和周

12、围组织密度差异明显增大，边界更为清楚，但浸润型依旧模糊。病灶内出现动静脉分流现象，是肝癌的特征之一，肝动脉显示最佳，表现为病灶内或病灶附近门脉血管早期浓密显影，且较粗大而扭曲，其显影时间和密度几乎和腹主动脉接近。另一特征为，在部分HCC病例，动脉期可见到增粗的供血动脉。 上述表现常见于肝动脉造影，在常规CT增强扫描中极少发现，而螺旋CT动脉期扫描有时可显示之。另外，对于大的病灶，无论常规CT或螺旋CT，对其检出均无困难，但对子灶的有无和个数多少的判断，螺旋CT则更胜一筹。因一次屏气完成全肝扫描，保证整个肝脏都在肝动脉期内进行，小的子灶也明显强化而易于发现。另外，在伴有门脉癌栓的病例，因门脉灌注

13、量减少，该部分肝实质强化降低，表现为低密度，因而，在常规CT检查中，隐藏在其中的肝癌病灶不易被发现，而螺旋CT肝动脉期扫描时，肝癌病灶因接受肝动脉供血，仍可表现为高密度而易于识别。对于弥漫性肝癌结节在肝动脉期扫描则表现为遍布整个肝脏的高密度结节影，边界清楚。 对于直径3cm的小肝癌病灶，其在肝动脉期扫描中的表现分为以下两种类型：少数病灶无明显强化。如平扫呈低密度，动脉期仍为低密度。若平扫为等密度，动脉期也可为等密度而不能检出。病灶有强化表现，均匀或不均匀，前者表现为整个肿瘤明显强化呈均匀一致的高密度灶而易于检出。有些病灶仅有轻度强化，则由平扫的低密度变成肝实质一致的等密度。不均匀强化的病灶，主

14、要表现为肿瘤中心点状强化或边缘全部或部分强化。 上海医科大学中山医院一组病例150个小肝癌病灶中有强化的病灶128个，占85.33%，充分说明肝细胞性肝癌绝大多数是富血供的，而且螺旋CT肝动脉期扫描可充分显示之，而以往动态CT扫描仅37%的病灶可见到强化表现。在强化的128个病灶中，均匀强化者占多数，共103个，也充分反映了小肝癌由于肿瘤较小，发生坏死的机会相对少；而25个强化不均匀的病灶手术时发现均有不同程度的坏死或脂肪变性，与不均匀强化有一定联系。另外肝动脉期不强化的病灶有时在肝动脉造影中可表现为富血供肿瘤，而有些肝动脉期强化的病灶在肝动脉造影中反而表现为乏血管的，这说明病灶的血供以及动脉

15、期峰值出现的时间有个体差异，螺旋CT扫描仅反映某一瞬间肿瘤强化情况，此时此刻也许肿瘤未强化，若采用同层动态扫描则易准确地反映肿瘤的血供情况。同一病灶造成两种检查方法血供表现不一的另一重要原因为技术因素，如注射造影剂的总量不足，或注射速率小，即使富血供的肿瘤CT早期强化表现可以不明显。反之，肝动脉造影时，肿瘤血管和肿瘤染色的显示与否和导管超选择的程度有关，一般选择性造影时不能显示肿瘤染色的病灶，当改为超选择时，肿瘤染色可能十分清楚。 (3)增强扫的门静脉期:增强扫描的门静脉期肝实质强化明显而肿瘤病灶密度开始下降,因此大多数病灶表现为低密度,易于检出。大的病灶其边界显示较平扫及动脉期更为清楚，有时

16、还可显示完整或不完整的包膜。其CT表现有两种形式：包膜无明显强化，呈低密度环带；包膜强化呈高密度环带。包膜的显示HCC的诊断有很大帮助。大的病灶密度往往不均匀，其内常常出现更低密度的坏死或出血区。另外门脉期对肝内肝外血管结构显示较佳，对于血管的受侵和癌栓形成的判断最佳，肿块越大，门脉受侵和癌栓形成的概率越高。门脉受侵，主要见于分之血管，但病灶位于肝门附近时也可侵犯门脉主干。门脉系统癌栓形成见于左右分支或主干，与病灶位置有关，少数可延伸至肝外门静脉内或肠系膜上静脉及脾静脉内。其CT表现为：门脉血管内充盈缺损，可为结节状、条状、分支状或Y形、新月形；受累静脉因滋养血管扩张可见管壁强化； 主干及大的

17、分支血管旁形成侧支血管；胆囊周围侧支血管建立；门脉血管扩张，癌栓部位分支血管直径大于主干或主干和分支粗细不成比例；门脉癌栓形成时，可加重原有门脉高压程度，故常伴有腹水，且难以控制。门脉癌栓形成时，常造成肝实质强化不均匀，有时可见到楔形的低密度区，乃该分支供血区域门脉灌注量不足造成，需和病灶进行鉴别。有时肝癌病灶隐藏于低密度区内，因密度差异不大，难以发现，而肝动脉期扫描则更为重要，弥漫性肝癌病例，几乎均伴有门脉癌栓，因此肝实质强化程度较低，肝内病灶和肝实质的密度差异不大，肝内病灶显示欠佳，如不仔细观察，甚至会遗漏。 另外，大的HCC病灶伴有肝静脉和下腔静脉受侵及癌栓形成者也不少见，门脉期扫描可见

18、血管变窄，轮廓不规则，或见局部压迹，血管被肿瘤包绕，血管腔内可见充盈缺损。 对于小肝癌其门脉期表现也有多种形式，除大多数病灶呈低密度外，也有呈等密度的，个别可表现为高密度。上海医科大学中山医院一组病例150个病灶中有97个呈低密度（占64.67%）。此类病灶有典型表现，检出和定性均无困难。另外，有些病灶呈等密度而不能被检出。分析其原因有以下几种：肝癌绝大多数伴有肝硬化。文献报道肝癌伴肝硬化的发生率为89.7%，而上海医科大学中山医院一组病例统计达94.85%。肝硬化的产生使肝脏的血流动力学发生改变，门脉内的部分血流转流到侧支静脉内，使肝内血供减少，而经门脉到达肝内的造影剂量也相应减少，肝实质的

19、强化受到不同程度的影响，因此病灶和肝实质之间密度差异减少而成为等密度。有些小肝癌病灶血供非常丰富，有门脉参与供血，此类病灶在门脉期扫描时可成为等密度。肝脏背景的影响。伴有脂肪肝或肝硬化脂肪浸润的病例，肝实质本身的密度较低，与病灶之间的密度差异减小，因而病灶也可成为等密度。扫描时间的影响。当扫描层面正好落在肝癌病灶密度下降和肝实质密度上升的交叉期时，相当于肝动脉期和门脉期之间的过度期，病灶也可成为等密度，故扫描期的掌握和控制十分重要。正是由于这些因素的影响，部分小肝癌病灶在门脉期是等密度，或与肝实质密度十分接近，所以我们特别强调肝动脉期扫描的重要性，使小的病灶不致遗漏以及减少定性诊断的难度。 另

20、外，也可有极少病灶在门脉期扫描时呈高密度。一种为伴有脂肪肝者；另一种为伴有影响循环功能的因素，如心脏疾患所致的淤血性肝硬化，肾功能不全等。前者的诊断有一定困难，不易与血管瘤鉴别，因此须密切结合临床资料；诊断不肯定时，可做同层动态扫描，绘制时间-密度曲线，观察其强化过程，有助于鉴别；另外，MR是有效的辅助诊断手段，对于后者来说，动脉期和门脉期的扫描时间均应适当推迟，因按正常时间窗的门脉期在这类病例实际上仍处在肝动脉期，故肝癌病灶可明显强化呈高密度。再者，对鉴别诊断困难的病例，第3期即延迟期的扫有很大帮助。我们遇到3例，门脉期时病灶仍明显强化为高密度，疑为血管瘤，经延迟4min后扫描，病灶密度明显

21、下降。 （4）增强扫描的平衡期：尽管双期扫描在小肝癌的诊断中占有绝对优势，但有时仍有一定难度，故近来有作者采用3期扫描检查肝脏，即在双期的基础上，加做5-10min的平衡期扫描。以往的观点认为平衡期的病灶和肝实质的密度一致而不易检出，因此要避免平衡期扫描。而螺旋CT应用以来因肝动脉期扫描大大提高了病灶检出率和定性准确率，因此在完成肝动脉气和门脉期扫描的基础上加做平衡期扫描仍有一定的意义，主要针对不典型的肝癌病灶，可进一步观察其强化曲线，而有助于定性。另外，有作者认为有些小病灶仅在平衡期扫描被发现，上海医科大学中山医院尚未遇到过。另有作者报道在平衡期扫描病灶边界更加清楚且包膜显示率高于其他两期。

22、根据上海医科大学中山医院一组数据统计，平衡期扫描的病灶检出率与门脉期扫描接近，而远远低于动脉期扫描，因此其在病灶检出方面意义不大，但在定性方面有一定价值，特别是在伴有脂肪肝的病例和双期扫描中CT表现不典型的病例。鉴于门脉期和平衡期扫描对病灶的检出率敏感性差别不大，而后者对不典型病例的定性更有帮助，有作者主张仅做动脉期和平衡期扫描，而免做门脉期扫描，我们认为中档的螺旋CT机，这种方案也可一试。2.鉴别诊断 肝内占位性病灶在平扫图上无特征性，一般不能做出定性诊断。平扫时有些征象可提示肝细胞性肝癌的诊断，如巨块周围有卫星灶；病灶周围“晕圈征”；肝内占位灶合并肝硬化，临床检查AFP持续阳性。在无禁忌症

23、的病例，增强扫描是必不可少的。但以往常规CT由于扫描速度的限制，完成全肝扫描需5-15min，如上海医科大学中山医院采用的GE9800 Quick CT机，完成全肝扫描为4-6min，因此有些层面落入动脉期，有些层面落入门脉期，而有些层面落入平衡期，一病灶的CT表现各不相同，大多数表现为低密度灶，在定性方面有一定难度，虽然动态CT弥补了CT增强扫描的不足之处，但仍不能控制扫描时期，而且完成全肝动态CT也需1.5-2min，有些病灶的定性仍有困难，螺旋CT的应用能严格控制扫描时期，双期甚至多期扫描可充分反映病灶的血供特点，提高了诊断能力，但由于肝癌的血供有差异，病理类型及细胞分化也各不相同，有时

24、在病理检查中也难以判断，因此其CT表现也各不相同，在此将需鉴别的疾病做一分析比较。（1） 局灶性结节增生（FNH）：为肝脏非常少见的良性占位性病变，并非真正肿瘤，其血供非常丰富，在动脉期扫描中明显强化呈高密度，有时还可显示供血动脉，不易和HCC鉴别。但其强化均匀一致，有时可见到中心疤痕组织无强化，呈低密度，但并非每例都能显示。周围的条索状纤维分隔在实质强化的衬托下，有时呈放射状低密度影，但临床上较少见到。在门脉期FNH病灶可持续强化呈略高密度或等密度，而延迟期多呈相对低密度，此时中心疤痕区域可强化，呈相对高密度，可能与其病理结构有关。FNH的CT表现虽无特征性，但根据螺旋CT双期或多器扫描所反

25、映的血供特点，可提示本病诊断，结合临床资料如AFP阴性，无肝硬化病史、年龄较轻等，有助于进一步确诊。（2） 腺瘤：其血供丰富，肝动脉期扫描时病灶呈均匀强化的高密度，与正常肝组织对比十分清楚。门脉期时病灶可为等密度或略高密度，边界不清，延迟期时呈低密度。如病灶中心有出血，可表现为低密度，无强化。腺瘤几乎都有包膜，包膜的显示有助于诊断。本病主要发生在生育期年轻妇女，与长期口服避孕药有关。结合临床和CT表现一般不难做出诊断。本病有自发出血和恶变的倾向，需手术切除，而FNH无需处理。腺瘤与FNH的CT表现相似，核素胶体金扫描，半数以上的FNH病例有浓聚表现，可帮助鉴别。（3） 血管瘤：除少数纤维性血管

26、瘤外，绝大多数具有富血供的特征。对血管瘤检出的敏感性和诊断的准确性，CT不及MRI。但螺旋CT动态扫描对血管瘤的诊断优于常规CT。直径3cm以上较大的血管瘤诊断较容易，动脉期可见病灶周边呈结节状高密度强化，持续到门脉期甚至平衡期仍表现为高密度，但强化的范围从周边向只能关心不断扩大，最后完全充填。如中心疤痕区域存在，则延迟期也不见充填，始终表现为低密度。对于直径3cm以内特别是1-2cm的小血管瘤，其强化方式多样。动脉期扫描，有的血管瘤尚未强化，有的可见到边缘或中心呈点状或小球状高密度强化，有的血管瘤整个病灶均见强化，尤其是直径1cm左右的病灶。边缘点状或小球状强化十分典型，也最为常见，即使无门

27、脉期和延迟期扫描，也足以确定诊断。如果动脉期某一瞬间无强化，在门脉期有3种可能：边缘点状强化；病灶有强化，其密度高于肝实质；病灶与肝实质呈等密度。前两种表现仍符合血管瘤的诊断标准，第3种表现不易与少血供肿瘤区别，尤其是转移灶，这种情况下，进行同层动态CT扫描或补充作MR的SE序列和动态增强检查，确诊的概率明显提高。若动脉期病灶呈高密度均匀强化，与富血供的小HCC 极为相似。在门脉期，若病灶仍为相对高密度，可判断为血管瘤，多病灶呈等密度与HCC仍无法鉴别，此时延迟期扫描是必要的。须注意，延迟期扫描的定性价值是相对的，该期等密度不能排除HCC可能性。综上所述，血管瘤的强化表现是多样性的，基本可归纳为“早进晚出”或“晚进晚出”，而大部分HCC的