脑卒中病例汇报

1、1病例汇报 2病史摘要董某 ，男，57岁，主因“言语不利1小时”于2016-02-24入院。患者于外出后回到家中被家人发现言语不利，表现为言语内容比较混乱，说话缺乏逻辑性，家人问答“似懂非懂”；伴有右侧肢体力量减退。急诊头CT“未见出血及占位”，遂收入我科。3 既往、个人史体健，否认高血压、糖尿病、心血管疾病病史。否认长期吸烟饮酒史。4 体格检查血压：139/98mmHg心肺腹查体未见异常神经系统查体：神情，不全混合性失语，皮层高级神经功能欠配合。双瞳孔等大、对光反射正常，视力、视野粗测正常。右肢肌力4+级。肌张力正常，共济、深浅感觉检查欠合作。未见不自主运动。脑膜刺激征（-）、右侧巴氏征（+

2、）5 入院时辅助检查头CT（2016-02-24）：未见占位及出血6 神经系统相关临床评分 吞咽功能评估：正常 语言评价：自发性言语、命名、听力理解、复述、阅读、书写 NIHSS：4分 Essen卒中危险评分（ESRS）：0分（低危）7 初步诊断定位诊断： 言语表达混乱、听理解障碍优势半球Broca区、Wernicke区 右肢肌力减退左侧皮质脊髓束 右巴宾斯基征（）左锥体束定性诊断：缺血性脑血管病临床诊断：脑梗死8鉴别诊断脑出血： 支持点：急性起病，常合并有神经功能缺损表现 不支持点：多合并明显高血压，临床表现多有头痛、意识改变，头CT 显示高密度出血灶可鉴别。精神障碍疾病： 支持点：可表现为

3、突发的言语凌乱、思维不连贯； 不支持点：有明确的病史或诱因，精神状态异常，较少合并局灶性神经功能缺损表现，头CT、MRI多无异常。9初步治疗阿司匹林 100mg Qd po恩必普 0.2g Tid po必存 30mg Qd Ivg润坦 30mg Qd Ivg2016-02-24患者家属商议后拒绝行溶栓治疗10 完善头核磁（2016.2.25）11 完善头核磁（2016.2.25）NoImageNoImage12辅助检查及化验（2016.2.25）心电图：未见异常。血、尿便常规、凝血：未见异常。电解质、肝肾功：未见异常空腹血糖：4.53mmolL，随机：8.51mmolL.血脂：总胆固醇：5.0

4、6 mmoll， 甘油三酯：1.27 mmoll， LDLC：3.74 mmoll， HDLC：0.94 mmoll.HCY：30.7 umoll.HbA1c：5.2 %.血压监测：130-140/80-90mmHg（住院期间）筛查危险因素：高血脂、高血糖、高HCY、睡眠呼吸暂停13辅助检查及化验（2016.2.25）颈部血管彩超：双侧颈内动脉内膜增厚伴不光滑伴斑块形成（混合回声）。TCD：左侧大脑中动脉流速增快。14中国缺血性脑卒中亚型CISSNoImage15病因分型目前的危险因素：性别、高脂血症、高HCY；超声提示颈内动脉不稳定斑块；结合无符合心源性栓塞的病史及发病特点（应进行UCG检查

5、，排除房颤、卵圆孔未闭）考虑病因分型为大动脉粥样硬化型16发病机制需完善灌注检查明确有无低灌注MRA或CTA检查明确有无大动脉狭窄或闭塞TCD 微栓子监测或发泡试验明确有无微栓子存在综合影像学特点：皮层分水岭梗死急性多发梗死灶多个皮层散在梗死区域性梗死考虑机制为动脉动脉栓塞栓子清除障碍的混合机制 可能性大，不排除有低灌注 17修订诊断1、急性脑梗死（左额、顶、颞、岛叶） CISS分型： 大动脉粥样硬化型：动脉动脉栓塞栓子清除障碍2、高脂血症3、失语 18进一步检查1、头颈 MRA 或 CTA 2、灌注成像检查3、超声心动4、发泡试验、TCD微栓子监测19NoImage基于病因分型和发病机制的相

6、对特异性治疗20治疗调整阿司匹林 100mg Qd po恩必普 0.2g Tid po必存 30mg Qd Ivg润坦 30mg Qd Ivg2016-02-242016-02-25可定 10mg Qn po叶酸片 5mg Qd po克林澳 240mg Qd IvgLDLC 目标量：低于 2.06mmol/L21后续评估和宣教 康复治疗：评定功能障碍，制定康复计划，尽早启动 抑郁量表评估：卒中后情绪障碍发生率为69.39%，其中抑郁占52.04%；进行心理量表评估，改善情绪治疗 二级预防宣教：危险因素告知；遵医嘱服药（抗血小板药物）22出院及预后住院期间未出现新发神经功能缺损症状治疗13天，病人言语不利较入院时好转，可听懂部分话语并进行简单对答Essen 评分为低危，卒中复发风险较低；但TCD提示左侧大脑中动脉流速增快，应尽快完善相关血管影像检查出院指导：休息；用药；饮食、营养；锻炼；定期随诊23总结急性缺血性卒中约占全部卒中类型的60-80，处理强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发