等级医院评审需要培训内容

1、等级医院评审需要培训的内容一、培训流程： 全年培训计划 培训通知 培训签到表 现 场照片 培训课件培训考核试题及成绩 培训笔记二、培训要求：不同的培训， 培训要求也不尽相同。 部分培训， 要求对培训内容完全 掌握，在评审细则上，该部分内容要求相关人员“知晓”，则相关人员必须牢 牢记住（如工作制度、岗位职责、诊疗规范等）；其余培训，应掌握考核试题 内容，评审专家会对该部分试题作抽查提问；考核试题应尽量包含培训重点内容，标准试题为10 道选择（ 50 分）， 5个判断（ 20分）， 2 个简答（ 30分）；评审期间培训试题被抽查时，必须回答 正确。培训考核，尽量不要每人每次都是满分试题，无法体现持

2、续改进过 程。 三、全院培训医务科需保留培训计划、培训通知、签到表、现场照片、培训课件、 培训考核试题及成绩； 培训个人需保留培训笔记； 四、科室内培训 科室内保留材料为除培训通知外其余 6 项。早节评审条款需要培训的内容涉及科室分类及要求第早医 院 功 能 任 务四、应急 管理143.1开展灾害易损性分 析，明确医院需要应 对的主要突发事件及 应对策略A 定期进行灾害易损 性分析，对应对的重点 进行调整，对相应预案 进行修订，并开展再培 训与教育。A、重大传染 病归院感科B、重大自然 灾害归保卫科144.1开展全员应急培训和 演练，提高各级、各 类人员的应急素质和 医院的整体应急能力C 医院

3、有安全知识及 应急技能培训及考核计 戈定期对各级各类人 员进行应急相关法律、 法规、预案及应急知识、 技能和能力的培训，组 织考核。B培训考核的内容涵盖 了本地区、本院需要应对 的主要公共突发事件。A、重大传染 病归院感科B、重大自然 灾害归保卫科1.院级安全知 识与应急技 能；有计划、培训、 考核；五、临床医学教 育及科 研1.521承担医学院校医学生 的临床教学和实习任 务或承担本地区全科 医师培养C承担对乡镇卫生院及 村卫生室的人员培训任 务。科教科2院级乡医培 训第早 医 院 服 务一、预约 诊疗服 务2.1.4.1建立与挂钩合作的基 层医疗机构的预约转 诊服务B有提咼转诊质量的相 关

4、培训和指导医保科3院级：预约与 转诊制度流程二、门诊 流程管 理223.2有门诊突发事件预警 机制和处理预案，提 高快速反应能力C有应急预案，包括建 立组织、设备配置、人 员技术培训、通讯保障、 后勤保障等。医院办公室、 医务科、护理 部、设备科、 总务科1.门诊门诊突 发事件处理预 案培训，门诊 应急技能培训 见 全院心肺复苏 培训三、急诊 绿色通 道管理231.3急诊医务人员经过专 业培训，能够胜任急 诊工作，考核达到“急 诊医师、护士技术和 技能要求”C 1、急诊医护人员全 部经过急诊专业培训， 能够胜任急诊工作，考 核达到急诊医师、护士 技术和技能要求”，有考 核记录。2、若设急诊监

5、护室，则固定医师与护 士均经ICU专业培训，技 能考核合格。3、有年度 的培训计划并组织落 实。B 对轮转的医师和护 士有上岗前质量与安全 工作培训与教育的记 录。A 急诊科医护人员的 技能评价与再培训间隔 时间原则上不超过2年， 有记录。医务科、科教 科、护理部急诊急诊专 业年度培训计 划（理论与操 作、各种设 备）计划、培 训、考核、再 培训2.3.3.1加强急诊检诊、分诊， 及时救治急危重症患 者，有效分流非急危 重症患者C检诊、分诊人员经过 培训，掌握履职要求。医务科、科教 科、护理部急诊分诊培训2.3.4.2（）对急性创伤、农药中 毒、急诊分娩、急性 心肌梗死、急性脑卒 中、急性颅脑

6、损伤、 咼危妊娠孕产妇等重 点病种的急诊服务流 程与服务时限有明文 规定，能落实到位B有培训与教育，措施 落实到位。医务科、科教 科、护理部急诊重点病种 的急诊服务流 程与服务时限2.3.5.2医护人员能够熟练、 正确使用各种抢救设 备，掌握各种抢救技 能，包括心肺复苏技 能C 1、有急诊医护人员技 能培训与考核，技能评价 与再培训相关制度，并组 织实施，对于培训不合格 人员实行离岗培训。2、 经培训后，医护人员具备 心肺复苏基础理论、基本 知识和操作技能，正确使 用急诊科内的各种抢救 设备。医务科、科教 科、护理部见2.3.1.3条款2.361有科主任、护士长与 具备资质的质量控制 人员组成

7、质量与安全 工作小组，并有开展 工作的记录有能够显 示，医院与科室能定 期评价，持续改进效 果的记录C 对各项规章、制度、 规范等管理文件定期研 讨与修订，并有培训、 试用、再完善的程序。医务科急诊规章制 度培训四、住 院、转 诊、转科 服务流 程管理241.1完善患者入院、出院、 转科服务管理工作制 度和标准，改进服务 流程，方便患者B 有对员工进行服务 流程培训的相关制度并 执行，当服务流程变更 时对相关人员进行再培 训。医务科、护理 部4.全院住院服 务流程培训六、保障 患者合 法权益2.6.5.1医院针对医务人员开 展维护患者合法权 益、医患沟通等培训， 相关医务人员能够知 晓并遵循C

8、对医务人员进行维 护患者合法权益、知情 同意以及告知方面培 训。医务科5.全院医护加 强医患沟通， 维护患者知情 权利七、投诉管理2.7.1.1（）贯彻落实医院投诉 管理办法（试行）， 实行“首诉负责制”， 设立或指定专门部门 统一接受、处理患者 和医务人员投诉，及 时处理并答复投诉人C定期对员工进行医疗 纠纷案例分析、医疗安全 教育培训及相关法律法 规培训和考试，有奖罚措 施。医务科6.全院医疗安 全法律法规、 医院投诉管理 办法培训2.741对员工进行纠纷防范 及处理的专门培训， 有记录C对员工进行纠纷防 范及处理的专门培训， 有完整相关资料（每年 至少一次）。医务科7.全院医疗纠 纷防范

9、及处理 培训八、就诊 环境管 理2.8.6.1落实创建“平安医院” 有措施，构建和谐医 患关系、优化医疗执 业环境有成效C开展相关的培训与教 育宣传科8.全院创建平 安医院培训第早 患 者 安 全四、执行 手卫生 规范，落 实医院 感染控 制的基 本要求3.4.2.1（）医护人员在临床诊疗 活动中应遵循手卫生 相关要求C对员工提供手卫生培 训医务科9.全院手卫生 培训九、妥善 处理医 疗安全 （不良） 事件391.1（）有主动报告医疗安全 （不良）事件的制度 与工作流程C有对员工进行不良 事件报告制度的教育和 培训。医务科10.全院不良 事件报告制度第 四 早 医 疗 质 量 安 全 管 理

10、与 持 续 改 进一、医疗 质量管 理组织4.1.1.1有健全的质量管理体 系，院长疋第责任 人A院长从人力资源、财 力、管理技能培训方面 对各相关委员会开展质 量与安全管理活动提供 支持。办公室、人事 科二、医疗 质量管 理与持 续改进4.222执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度C 有医院及科室的培 训，医务人员掌握并遵 循本冈位相关制度。医务科11.全院核心 制度培训 科室工作制 度及岗位职责 培训4.2.2.3有临床技术操作规范 和临床诊疗指南C对医务人员进行培训， 使医务人员掌握并严格 遵循本专业冈位相关规 范和指南开展医疗工作。医务科科室诊疗规 范及指南培训4.2.3.1坚持“严

11、格要求、严 密组织、严谨态度”， 强化“基础理论、基 本知识、基本技能” 培训与考核C 1、有各专业、各岗 位三基”培训及考核制 度。2、有根据不同层次 及专业的卫生技术人员 的三基”培训内容、要 求、重点和培训计划。 B 落实培训及考核计 戈V,在岗人员参加三基” 培训覆盖率 95%医务科、科教 科12.全院医护三基培训 计划、培训制 度临床科 室三基培训4.2.4.2落实患者安全目标C组织患者安全目标” 相关制度的员工培训与 考核。员工对患者安全目 标的知晓率 90%医务科13.全院患者 安全目标培训4.243开展防范医疗风险确 保患者安全的相关知 识、技能的教育与培 训C 1、有防范医疗

12、风险 的相关教育与培训，其 中包括患者安全典型案 例的分析。2、有针对共 性及各科室专业特点制 定相关教育与培训的课 程内谷，对重点科室、 重点岗位、重点人群的 培训率大于70%。3、有 针对医疗风险防范的工 作制度、流程、规范、 预案等进行培训的计划 并实施。B 对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率 大于85%。A 对重点科室、重点冈 位、重点人群的培训率 大于95%。医务科、科教 科14.全院医疗 风险防范的工 作制度、流程、 规范、预案培 训 计划、患者安 全典型案例 重点科室 医 疗风险防范培 训4.2.5.1医院与职能部门领导 接受全面质量管理培 训与教育，至少掌握 1-2项质量

13、管理改进方 法及质量管理常用技 术工具，改进质量管 理工作C 医院领导与职能部 门管理人员接受全面质 量管理培训与教育。办公室15.医院院领 导与职能部门 管理人员质 量管理培训4.2.5.2各科室质量与安全管 理小组成员，具有相 关质量管理技能，开 展质量管理工作C各临床、医技科室质 量管理小组人员，接受 质量管理相关技能培 训。办公室、医务 科、科教科16.全院各临 床、医技科室 主任及质控 员质量管理 相关技能培 训4.2.6.1有全员质量与安全教 育和培训C 1、根据年度质量与 安全管理目标，制疋教 育培训计划。2、开展院 科两级的质量与安全教 育和培训，有记录。B 定期开展形式多样

14、的全员质量与安全教育 和培训。A培训效果明显。经过 培训，全员牢固树立质 量和安全意识，管理人 员能运用PDCA方法持 续改进质量管理工作， 员工能够主动参与。办公室、人事 科、医务科、 科教科17全院人 员质量与安 全培训 有计划、有培 训，有 记录四、临床 路径与 单病种 质量管 理与持 续改进442.1遵照循证医学原则， 结合本院实际，制定 本院执行文件，实施 教育培训C对相关的科室人员 实施临床路径与单病种 质量管理”教育、培训与 考核，包括患者的知情 同意。医务科18、全院相关 科室临床路 径与单病种质 量管理教育、 培训五、住院 诊疗管 理与持 续改进4.5.1.1由具有法定资质的

15、医 务人员为患者提供病 情评估/诊断C有对医务人员进行患 者病情评估的相关培训。医务科、科教 科19全院医 护病情评估培 训4.5.2.1按照医院现行临床诊 疗指南、疾病诊疗规 范、药物临床应用指 南、临床路径，规范 诊疗行为C对医务人员进行相关 培训与教育。医务科、科教 科20全院培 训药物临床应 用指南、临床 路径4.523规范使用与管理抗菌 药物C实行三级管理，临床 医师经过培训、考核合格 后方可授予三级管理的 处方权。药剂科、科教 科、医务科21全院培 训规范使用 与管理抗菌药 物4.5.6.1由科主任、护士长与 具备资质的人员组成 质量与安全管理小 组，负责本科室医疗 质量和安全管理

16、C进行质量与安全管理 培训与教育办公室科室质量与安全管理培训4.5.6.3根据病历书写基本 规范，对住院病历 质量实施监控与评价C将病历书写基本规范 作为医师岗前培训的基 本内容之一，医师知晓率 100%。医务科、病案 室22全院医 师病历书写基 本规范培训六、手术 治疗管 理与持 续改进4.6.2.1有患者病情评估与术 前讨论制度C对相关岗位人员进行 培训。医务科23全院手术 科室病情评估 与术前讨论制 度培训4.6.3.1在患者手术前履行知情同意C对临床科室手术医师 进行相关教育与培训。医务科24全院手术 科室手术前 履行知情同意 培训4.6.4.1有重大手术报告审批 制度C对临床科室手术

17、医师 进行相关教育与培训。医务科25全院手术 科室重大手术 报告审批制度 培训4.6.4.2有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全C对相关人员进行教 育与培训。医务科26全院手术 科室急诊手 术管理措施培 训465.1按照外科手术部位 感染预防和控制技术 指南（试行）要求并 规范外科手术部位感 染的预防与控制工 作，有手术预防性抗 菌药物临床应用的制 度C 对相关人员进行培 训。药剂科、医务 科27全院手术 科室外科手术 预防性抗菌药 物临床应用培 训4.6.8.1有科主任、护士长与 具备资质的人员组成 质量与安全管理小 组，并有开展工作的 记录C进行质量与安全管理 培训与教育。办公室科室

18、质量与安全管理培训468.3（）有“非计划再次手术“的监测、原因分析、 反馈、整改和控制体 系C 对临床手术科室医师 与护士培训。医务科、护理 部28全院手术 科室医护人员 非计划再次手 术制度与流程 培训七、麻醉 管理与 持续改 进4.7.1.3麻醉医师经过严格的 专业理论和技能培 训，完成继续教育C 1、麻醉医师经过严 格的专业理论和技能培 训，考核合格。2、每一 位麻醉医师均经心肺复 苏高级教程培训，能熟 练掌握。跟踪取新指南， 及时更新心肺复苏流 程。医务科、麻醉 科29全院麻醉 医师专业理 论培训技能 培训 心肺复苏咼级 教程培训4.7.5.1全身麻醉后的复苏管 理措施到位，实施规

19、范的全程监测B 对麻醉复苏的医护人 员进行疋期培训与考核。医务科、麻醉 科麻醉科麻醉医 护定期培训4.761建立术后、慢性疼痛、 癌痛患者的镇痛治疗 管理的规范与流程， 能有效地执行C对参与疼痛评估与 治疗的相关医护人员进 行定期培训与考核。医务科、麻醉 科麻醉科麻醉 及疼痛医护人 员疼痛评估与治 疗定期培训4.782开展质量与安全管理 培训（麻醉管理与持 续改进）C 1、依据医院质量与安 全管理计划，制定本科 室质量与安全培训计划 并实施。2、相关人员知 晓培训内容，掌握并执 行核心制度、岗位职责、 诊疗规范、技术操作常 规并严格遵循。B 对质量与安全管理 的培训重点内容进行考 核。医务科、

20、麻醉 科麻醉科质量与安全培 训计划、培训、 考核八、重症 医学管 理与持 续改进4.8.1.2重症医学床位设置与 人力资源配置符合重症医学科建设与 管理指南（试行） 的基本要求C 医护人员经过专业 培训，掌握重症医学的 基本技能要求，具备独 立工作能力。医务科、重症 医学科30院级重症 医学的基本技 能专业培训4.8.2.1（）有重症医学科工作制 度、冈位职责和技术 规范、操作规程。重 症监护患者入住、出 科符合指证，实行“危 重程度评分”有对上述制度、职责、规 范及标准、流程的培训。（重症医学科各项规章 制度、冈位职责和技术规 范、操作规程；重症医学 科收住患者的范围、转入 和转出标准及转出

21、流程； 入住重症医学科的患者 实行疾病严重程度评估； 储备药品、一次性医用耗 材管理和使用的规范与 流程）医务科、重症 医学科重症医学科工 作制度、岗位 职责和技术规 范、操作规程 等培训4.831医护人员实行资格、 技术能力准入及授权 管理C 1、对医护人员进行重 症医学专业理论和技能 培训，考核合格后方可 独立上冈。2、护理员、 保洁员经过相关知识培 训考核后上岗。A 有定期考核与再培 训、再授权管理，保证 医护人员技术能力，呈 持续提咼状态。医务科、重症 医学科重症医学科医 护人员理论 考核技能考 核护理员、保洁 员相关知识 培训九、感染 性疾病 管理与 持续改 进491.1健全传染病防

22、治与医 院感染管理组织架 构，完善管理制度并 组织实施C开展相关制度、规范 的培训。（感染管理相关 的制度、流程、岗位职 责、诊疗规范等）感控科31院级院感 科，感染性疾 病科，传染病 科感染管理相关 制度、流程、 岗位职责、诊 疗规范培训4.921根据相关法规要求设 置感染性疾病科，其 建筑规范、医疗设备 和设施，人员应符合 国家有关规范C对医护人员进行相关 制度、规范的培训。感控科同上4.922对感染性疾病科或传 染病分诊点工作人员 进行岗前培训C 1、有感染性疾病科或 传染病分诊点工作人员 岗前培训计划，培训内 容至少包括：（1）有关 传染病防治的法律、法 规、部门规章、工作制 度。（2

23、）感染性疾病的 流行病学、预防、诊断、 治疗、职业暴露处理和 防护等内容。2、落实培 训计划，考核合格后方 可上岗，对不合格人员 实行离岗再培训。A 根据新颁布或修订 的规章规范定期对工作 人员进行再培训。感控科感染性疾病科 医护人员岗 前培训考核、 再培训4.9.3.2按照医疗废物管理 条例要求，规范处 理医疗废物C 对相关人员进行培 训，医疗废物、污水处理 人员知晓相关规定并能 严格遵照执行。感控科32院级院感 科，感染性疾 病科，传染病 科血液透析 科规范处理医 疗废物培训4.9.4.1有专门部门或专职人 员负责传染病疫情报 告与管理工作，突发 公共卫生事件与传染 病疫情监测信息报告 规

24、范，实行网络直报。C有传染病疫情报告、 登记、核对以及奖惩等相 关制度并组织培训，相关 人员知晓有关规疋。感控科33院级院感 科，感染性疾 病科，传染病 科传染病疫情 报告、登记、 核对以及奖惩 等相关制度培 训4.9.5.1定期对全体工作人员 进行传染病防治知识 和技能的培训与传染 病处置演练C 1、有全员传染病防治 知识和技能培训的计 戈叽2、定期开展传染病 防治知识和技能培训， 内容包括：（1）传染病 防治的法律、法规、规 章、技术操作规范。（2） 传染病流行动态、诊断、 治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范 与处置流程。（4）职业 暴露的预防和处理等。感控科34全院工作人 员传

25、染病防 治知识和技能 培训、演练定 期十、中医 管理与 持续改 进4.10.1.1中医科设置符合卫生 部综合医院中医临 床科室基本标准等 法规基本要求C护士接受过中医药知 识技能冈位培训。护理部34全院工作人 员传染病防治 知识和技能培 训、演练定期4.10.2.1有中医科的工作制 度、岗位职责及体现 中医特色的诊疗规范C根据中医特色，开展 培训与教育活动，并有 相关记录。医务科中医科全 体中医科工 作制度、岗 位职责、诊疗 规范培训十一、康 复治疗 管理与 持续改 进4.11.2.2制定康复相关的医疗 文书书写要求、质量 控制标准、康复意外 紧急处置预案C 对相关人员有上述内 容培训与考核（

26、康复相关 的医疗文书书写要求和 质控标准，康复意外紧急 处置预案与流程）。医务科、康复 科康复科全体康 复相关医疗文 书书写要求、 质量控制标 准、康复意外 紧急处置预案 培训十四、药 事和药 物使用 管理与 持续改 进4.14.1.3根据医院功能任务及 规模，配备要学专业 技术人贝，冈位职责 明确B药学专业技术人员参 加毕业后规范化培训和 继续医学教育，符合相关 规定。人事科、药剂 科、科教科药学专业技术 人员毕业后规 范化培训4.14.3.4护士抄（转）录用药 医嘱及执行给药医嘱 遵守操作规程，必须 经过核对确保准确无 误C 经过资格认定及相 关培训的护士方可执行 给药医嘱。药剂科、护理

27、部35全院护 士医嘱处理 操作规范培 训4.14.3.6药师应按照处方管 理办法对处方进行 适宜性审核、调配发 药，对临床不合理用 药进行有效干预。医 院有可行的监督机制 与措施C 对药师进行定期的、 有针对性的药学技能培 训。B 有差错分析制度和 改进措施。定期进行差 错防范培训。药剂科、科教 科药学技术人 员药学技能 定期培训差 错防范培 训定期4.14.5.2建立完善抗困药物临 床应用技术支撑体系C 对医院感染专业医 师、微生物检验专业技 术人员和临床药师的培 训和继续教育，提高相 关人员专业技术水平。B 临床药师在抗困药 物临床应用中发挥作 用：（1）为医师提供抗 菌药物临床应用相关专

28、 业培训。（2）对临床科 室抗困药物临床应用进 行技术指导。（3）参与 抗困药物临床应用管理 工作。药剂科、科教 科36院级院感 科医师，微生 物检验技术人 员、临床药师、 临床医师 抗菌药物临床 应用培训4.14.5.7（）严格医师抗菌药物处 方权限和药师抗菌药 物调剂资格管理B 1、医院对医师和药师 开展抗困药物临床应用 知识和规范化管理培训、 考核工作有记录。2、医 师经培训并考核合格后， 授予相应级别的抗菌药 物处方权落实到每名医 师。3、药师经培训并考 核合格后，授予抗菌药物 调剂资格落实到每名药 师。药剂科、科教 科37全院医师、 药师抗菌药物 临床应用知识 和规范化管理 培训4.

29、14.6.2有完善的突发事件管 理应急预案，药学人 员可熟练执行C有突发事件药事管理 应急预案执行培训，相关 人员熟悉预案流程和岗 位职责，可迅速配合临床 抢救。药剂科、医务 科、护理部、 科教科38全院药学 人员突发事件 药事管理应急 预案培训4.14.8.1由科主任和具备资质 的人员组成的质量与 安全管理小组负责质 量与安全管理工作B对从事质量和安全管 理的员工有质量管理基 本知识和基本技能培训 教育。药剂科、医务 科十五、临 床检验 管理与 持续改 进4.15.2.1有实验室安全管理制 度和流程C开展安全制度与流程 管理培训，相关人员知晓 本岗位的履职要求。检验科、科教 科检验科全体人

30、员安全制度与 流程管理、岗 位职责培训4.15.2.3实验室配置充分的安 全防护设施C 对相关人员进行培 训。检验科、科教 科检验科全体人 员实验室安全 防护培训4.15.2.5实验室制定各种传染 病职业暴露后的应急 措施，并详细记录处 理过程B对实验室工作人员进 行职业暴露的培训及演 练，并作相关记录。检验科、科教 科检验科全体人 员职业暴露的 培训及演练4.1531有明确的临床检验专 业技术人员资质要求C医院若设置有分子 生物学实验室、HIV初 筛实验室等”，则检验人 员经培训考核后持卫生 行政管理部门核发的上 冈证方可独立工作。检验科、科教 科分子生物学实 验室、HIV初筛实验室等检 验

31、人员相关培 训、考核4.15.3.2不同实验室组织有针 对性的上岗、转岗、 定期培训及考核，对 通过考核的人员予以 适当授权C 1、不同实验室应组织 有针对性的上岗、轮岗、 定期培训及考核，对通过 考核的人员予以适当授 权。B 有职能部门监督检 查，评价培训效果。A 培训及考核记录完 整，有授权人员的定期评 价，工作人员无超权限范 围操作。检验科、科教 科、人事科、 医务科检验科 不同实验室轮 岗定期培训4.15.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式B定期对咨询情况和沟 通信息进行总结分析，针 对共性问题，开展培训。检验科、科教 科39全院医护人 员检验科与临 床沟通、总结、 培训会4.15.

32、6.2有完善的标本米集运 输指南，交接规范， 检验回报时间控制等 相关制度C对临床相关人员进行 定期培训。检验科、科教 科40全院护 士标本采集、 运输培训定期4.16.2.3有具备病理专业资质 的技术人员制作细胞 涂片、石蜡切片、冰 冻切片、免疫组化， 其质量与时限复合相 关规疋C出具病理诊断报告的 医师具有临床执业医师 资格并具备初级以上病 理学专业技术职务任职 资格，经过病理诊断专业 知识培训或专科进修学 习13年。B 1、继续教育与技能培 训人员 90% 2、对技能 培训考核不合格人员，有 再培训的记录。检验科、科教 科病理科 病理诊断专业 知识培训 培训、考核、 再培训十六、病 理管

33、理 与持续 改进4.16.6.1病理检查的质量管理 措施到位C有开展质量与安全管 理培训教育的相关制度 与程序。病理科、科教 科病理科 质量与安全管 理培训十七、医 学影像 管理与 持续改 进4.17.1.3科室有必要的紧急意 外抢救要的药品器 材，相关人员具备紧 急抢救能力，有与临 床科室紧急呼救与支 援的机制与流程B科室人员熟悉紧急意 外抢救预案流程，相关人 员经过培训，具备紧急抢 救的能力。放射科、科教 科医学影像科紧 急意外抢救流 程培训全 院心肺复苏培 训4.1742有受检者和工作人员 防护措施B有对新员工进行放射 防护器材及个人防护用 品使用方法培训。A 有员工定期进行放 射安全防

34、护培训证书或 资料。放射科、科教 科医学影像科新 员工放射防护 器材及个人防 护用品使用方 法培训4.17.5.1有科室质量与安全管 理小组，能够用质量 管理工具，开展质量 与安全管理，持续改 进科室医疗质量C有质量与安全管理工 作方案，教育、培训计划、 质量与安全指标。放射科、科教 科医学影像科质 量与安全管理 培训计划、培 训十八、输血管理 与持续 改进4.18.1.1依据输血管理的法 律、法规和临床输血 技术规范制疋输血管 理文件C有组织全院性输血相 关的法律、法规、规范、 制度的培训记录。检验科、医务 科、科教科41全院医护、 检验科输血相 关法律、法规、 规范、制度培 训4.18.1

35、.2医院有临床输血反应 处理规范和应急用血 预案、米集血标本等 制度与流程，并遵循C相关制度、流程的培 训与教育，并有记录。（输 血不良反应处理规范；应 急用血预案；用血申请流 程，用血流程和输血管理 流程；有采集血标本的流 程）检验科、科教 科42全院医护、 检验科输血不 良反应处理规 范；应急用血 预案；用血申 请流程，用血 流程和输血管 理流程；采集 血标本的流 程培训4.18.2.1输血科（血库）人员 结构、房屋设施和仪 器设备均符合规定要 求工作人员具备输血、检 验、医疗、护理等专业知 识，并接受相关理论和实 践技能的培训和考核。检验科、科教 科、护理部检验科输血、检验、 医疗、护理

36、等 相关理论培 训实践技能培 训4.18.3.2开展对临床医师输血 知识的教育与培训， 促进临床合理用血C为临床医师、护士提 供输血知识的教育与培 训，每年至少一次。检验科、科教 科、护理部、 医务科43全院医 护输血知识教 育培训1年1 次4.18.5.3有临床输血过程的质 量管理监控及效果评 价的制度与流程C为患者输血的护士须 经输血过程的全方位培 训。检验科、科教 科、护理部44 全院护 士输血过程全 方位培训（血 液管理制度、 输血过程）4.18.5.5 ()有输血不良反应及其 处理预案，记录及时、 规范C 1、监测输血的医务人 员经培训，能识别潜在的 输血不良反应症状。2、 由输血科

37、(血库)主任对 相关人员进行确定识别 输血不良反应的标准和 应急措施的再培训与教 育。B科室能按照制度和流 程要求检查落实情况，对 存在问题及时整改。有职 能部门对相关人员进行 培训与教育后考核的记 录。检验科、科教 科45全院医护人 员、检验科 输血不良反 应、应急处理 培训、再培训；十九、医 院感染 管理与 持续改 进4.19.2.1有医院感染管理培训 计划、培训大纲和培 训教材，实施全员培 训C 1、有针对各级各类人 员的医院感染管理培训 计划、培训大纲和培训教 材。2、有培训责任部门， 有针对不同人员的培训 内谷，并有考核记录。B 1、落实培训计划，有 完善的培训、考试及考核 管理，相

38、关资料完整。2、鼓励将培训及考核成 绩纳入个人绩效考核评 价中。A 对培训效果进行追 踪与成效评价，培训后的 医务人员医院感染预防 与控制知识与技能达到 岗位要求。感控科、科教 科46全院职 工医院感染管 理培训计划、 培训大纲和培 训教材。 不同人员不同 内容考核4.19.4.1执行手卫生规范，实 施依从性监管C定期开展手卫生知识 与技能的培训，并有记 录。感控科、科教 科47全院手卫生知识及技能培训4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训C对临床医务人员和微 生物实验室或检验部门 的人员进行预防多重耐 药菌感染措施的培训制 度、培训计划及落实措 施。B有对培训效果追踪总 结，多重耐药菌感

39、染预防 和控制有效。感控科、科教 科48全院医护、 微生物室，检 验科预防多重 耐药菌感染措 施的培训制 度、培训计划 及落实措施4.19.6.1有抗菌药物合理使用 的管理组织，有管理 制度C开展抗菌药物合理使 用相关知识培训和考核， 有记录。感控科、科教 科同前4.19.7.1根据国家法规，结合 医院的具体情况，制 定全院和不同部门的 消毒与隔离制度C有对医务人员进行相 关知识、消毒与隔离技术 的教育与培训，有培训考 核记录。感控科、科教 科49全院医务人 员消毒与隔离 技术培训、考 核二十、血 液净化 管理与 持续改 进4.20.1.2医、护、技岗位设置 满足医院功能与任务 要求C医师、护

40、士和技师应 具短期培训经历（例如， 有3个月以上三级医院 血液透析工作经历或培 训经历）。医务科、护理 部4.20.2.2有血液透析患者登记 及病历管理制度C病历书写规范，有培 训与教育。医务科血液透析科病 历书写规范培 训4.20.2.3有设备的操作规范与 设备维护制度C有设备的操作规范， 使用者经过培训。医务科、设备 科血液透析科设 备操作规范、 维护制度培训4.20.2.4有紧急意外情况与并 发症的紧急处理预案C 1、有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地 震等）的处理预案。有常 见并发症（透析中低血 压、肌肉痉挛、恶心和呕 吐、头痛、胸痛和背痛、 皮肤瘙痒、失衡综合征、 透析器反应、心律

41、失常、 溶血、空气栓塞、发热、 透析器破膜、体外循环凝 血）的紧急处理流程。2、 对上述内容有培训，相关 人员均能熟练掌握。医务科、保卫 科、总务科、 科教科血液透析科医 护紧急意外情 况处理预案； 常见并发症紧 急处理流程培训4.20.6.2对从事血液透析器复 用的人员资质有规定C从事血液透析器复用 的人员必须是护士、技术 员或经过培训的专门人 员。复用人员经过充分的 培训及继续教育，能理解 复用的每个环节及意义， 能够按照每个流程进行 操作，并符合复用技术资 格要求。医务科、护理 部血液透析科透 析器复用制度 及各个流程培 训二十三、 病 历（案）管 理与持 续改进4.23.1.2制定病案

42、管理、使用 等方面的制度、规范、 流程等执行文件。并 对相关人员进行培训 与教育制疋病案管理、使用等方 面的制度、规范、流程等 执行文件。并对相关人员 进行培训与教育。病案室病案室病案管理、使 用制度、规范、 流程制度4.2341有病历书写基本规 范的实施文件，发 至每一位医师C 1、病历书写作为医师 岗前培训的主要内容之 一。2、有病历书写的相 关培训与训练计划。B有实施培训与训练的 完整记录、考核资料。A 新员工岗前培训和 住院医师三基训练覆盖 率95%病历书写考核 合格率 95%病案室50全院医 师病历书写培 训有计划、有 实施、有考 核岗前培训4.23.5.1 ()采用卫生部发布的疾病

43、分类ICD-10与手术 操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码C有疾病分类与手术操 作分类编码培训计划。B落实培训计划，提供 技术支持，提升培训与教 育质量。病案室51全院医 师疾病分类与 手术操作分类 编码培训4.23.5.3有制度和程序保障“住院病历首页”各 项信息填写、录入正 确可靠C 对相关人员进行培 训，其熟知住院病历首 页”各项信息的定义。病案室52全院医 师“住院病历 首页”填写培 训第 六早医院 管 理一、依法 执业6.1.2.2医院开展法律法规教 育，有教育评价C 1、有法律法规培训计 戈V、课程安排及相关资 料。2、每年至少开展2 次法律法规全员培训。3、 新

44、员工经卫生法律法规 培训，考核合格后方可上 岗。B进行培训教育评价， 提高培训效果。办公室、医务 科53全院职 工法律法规培 训计划、课程 安排及相关资 料每年至少2 次。岗前培训6.1.5.1制定完整的医院管理 规早制度、冈位职责 和诊疗规范。定期对 职工进行培训与教 育，提高职工认真履 行本岗位职责及执行 相关规章制度自觉 性。C开展全员培训教育， 提高员工执行规章制度 及履行本岗位职责的自 觉性。人事科54全院职 工核心制度培 训定期科室 工作制度、岗 位职责培训二、明确 管理职 责与决 策执行 机制，实 行管理 冋责制6.2.4.1医院与科室领导掌握 现行的有关法律法规 和部门规章，并

45、能够 疋期参加管理技能培 训，掌握管理技能C 1、医院定期组织各级 管理人员参加法律法规、 管理知识教育与技能培 训。2、相关管理人员接 受培训人数不少于80%, 每人每年不少于12个学 时。人事科55全院各级管 理人员法律法 规、管理知识 培训 每人每年不少 于12个学时四、人力 资源管 理643.1实行卫生专业技术人 员岗前培训制度。C 1、有新员工岗前培训 制度。2、有卫生专业技 术人员轮岗、转岗的上岗 前培训制度。3、有指定 的职能部门负责相应的 岗前培训工作。B 1、有针对不同培训要 求制定的岗前培训大纲、 教学计划。2、有培训考 核记录并将考核结果列 入个人技术档案。3、有 完整的

46、岗前培训资料。A 有岗前培训教学质 量评价和岗前培训的效 果评价，持续改进岗前培 训工作。人事科56全院岗前培训大 纲、培训教学、 考核645.1贯彻与执行中华人 民共和国劳动法等 国家法律法规的要 求，建立与完善职业 安全防护与伤害的措 施、应急预案、处理 与改进的制度，上岗 前有职业安全防护教 育C有职业安全防护的教 育培训。人事科57全院职 工职业安全防 护培训岗前 培训五、信息 与图书 管理6.5.5.2信息系统专职技术人 员配置合理并有专业 培训C有人员录用、教育培 训、授权审批、人员离岗 和人员考核制度。B专职技术人员每年专 业技术培训时间不低于 20学时。病案室信息科专业技 术培训每年专 业技术培训时 间不低于20学 时。六、财务 与价格 管理6.6.1.1执行相关法律法规， 财务管理制度健全， 财务管理体质和机构 设置合理B定期开展财务管理制 度的培训与教育，对更新 后财务管理制度有培训 的记录。财务科财务科财务管理制度 培训更新后再培训6.6.1.2财务管理人员配置合 理，岗位职责明确B有人员业务培训计划 和执行记录。A 重要岗位有轮转机 制，转冈前进行新冈位上 岗培训。财务科财务科业