营养评定量表PG-SGA

1、病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)PG-SGA评分工作表工作表T体重丢失的评分评分使用1月体重数据，若无此数据则使用6月体重数据.使用以下分数积分，若过去2周内有体重丢失则额外增加1分.1月内体重丢失分数6月内体重丢失10%或更大5%3%2%0飞4321020%或更大10%63230飞评分(Box 1)工作表-2疾病和年龄的评分标准分类分数cancerAIDS肺性或心脏恶病质褥疮、开放性伤口或痿创伤年龄M65岁111111分(Box 5)工作表-3代谢应激状态的评分应激状态

2、无(0)轻度(1)中度(2)高度(3)发热无"C%发热持续时间无<72hrs72hrs>72hrs糖皮质激素用量(强的松无<10mg10"30mgM30mg/d)分(Box 6)工作表-4体格检查轻度消耗：中度消耗：重度消耗：1 +2+3+无消耗：0脂肪眼窝脂肪垫01 +2+3+三头肌皮褶01 +2+3+厚度肋下脂01 +2+3+肪肌肉颖肌01 +2+3+肩背部01 +2+3+胸腹部01 +2+3+四肢01 +2+3+体液踝部水肿01 +2+3+舐部水肿01 +2+3+腹水01 +2+3+总体消耗的0主观评估评分(Box 7)工作表-5 PG-SGA整体评

3、估分级A级营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良体重营养摄入无丢失或近期增 加无不足或近期明显改善1月内丢失5%（或6月10%）或不稳定或不增加确切的摄入减少1月内5% （或6月10%）或不稳定或不增加严重摄入不足无或近期明显改存在营养相关的存在营养相关的营养相关的善症状症状症状摄入充分Box 3Box 3严重功能减退或无不足或中度功能减退或功能近期明显加重近期明显改善近期加重Box 4Box 4明显营养不良体无消耗或慢性消轻中度皮下脂征体格检查耗但近期有临床改善肪和肌肉消耗如严重的皮下组织消耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Su

4、bjective GIobaI Assessment(PG-SGA)PG-SGA病史问卷表PG-SGA设计中的Box广4由病人来完成，其中Box 1和3的积分 为每项得分的累加，Box 2和4的积分基于病人核查所得的最高分.1.体重(见工作表1)我现在的体重是公斤我的身高是米1个月前我的体重是2. 膳食摄入(饭量)与我的正常饮食相比，上个月的饭量：无改变(0)大于平常(0)小于平常(1)3. 症状最近2周我存在以下问题影响我的饭量：没有饮食问题(0)4. 活动和功能上个月我的总体活动情况是：正常，无限制(0)与平常相比稍差，但尚能正常活动(1)无食欲，不想吃饭(3)5. 疾病及其与营养需求的关系（见工作表2）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：I II III IV其他总体评量（见工作表2）PG-SGA总评分病人姓名：年龄:住院号:临床医生签名记录日期:营