《G及治疗药物》ppt课件

1、广州军区武汉总医院广州军区武汉总医院 吴笑春吴笑春革兰阳性球菌及其治疗药物革兰阳性球菌及其治疗药物提纲提纲重要的革兰阳性球菌及其耐药性重要的革兰阳性球菌及其耐药性重要的革兰阳性球菌感染治疗药物重要的革兰阳性球菌感染治疗药物临床重要的革兰阳性需氧球菌临床重要的革兰阳性需氧球菌葡萄球菌属葡萄球菌属Staphylococcus凝固酶凝固酶甲氧甲氧西林西林MSSAMRCNSMSCNSMRSA链球菌属链球菌属Streptococcus溶血溶血 A组：化脓性链球菌组：化脓性链球菌 B组：无乳链球菌组：无乳链球菌 溶血溶血 肺炎链球菌肺炎、脑膜炎儿童肺炎链球菌肺炎、脑膜炎儿童多见，如大叶肺炎多见，如大叶肺炎

2、 草绿色链球菌心内膜炎草绿色链球菌心内膜炎50%、龋、龋齿齿 肠球菌肠球菌Enterococcus粪肠球菌屎肠球菌2021年年CHINET监测网报告的分别率监测网报告的分别率细细 菌菌百分率百分率金葡菌金葡菌35.56肠球菌肠球菌27.22凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌19.87肺炎链球菌肺炎链球菌6.66溶血性链球菌溶血性链球菌7.28草绿色链球菌无菌体液草绿色链球菌无菌体液1.2315家医院家医院2021CHINET 金葡菌：平均耐药株检出率50.6%CNS：平均耐药株检出率74.6%MSSA耐药率耐药率2021-2021，CHINET)MRSA耐药率耐药率2021-2021MSCN

3、S耐药率耐药率2021-2021MRCNS耐药率耐药率2021-2021粪肠球菌耐药率粪肠球菌耐药率2021-2021肠球菌天然耐药的药物肠球菌天然耐药的药物青霉素类青、氨苄、阿莫、哌拉除外头孢类1-4代、头霉素类氨基苷类庆大、链，低浓度林可霉素类、四环素类、氯霉素、SMZ莫匹罗星为什么要测定高浓度庆大霉素为什么要测定高浓度庆大霉素肠球菌能否能采用氨苄西林和氨基苷结合治疗肠球菌引起的严重感染假设庆大霉素低浓度耐药，高浓度敏感仍可结合用药屎肠球菌耐药率屎肠球菌耐药率2021-2021A组链球菌耐药率组链球菌耐药率2021-2021B组链球菌耐药率组链球菌耐药率2021-2021草绿色链球菌耐药率

4、草绿色链球菌耐药率2021-2021PSSP耐药率耐药率2021-2021PISP耐药率耐药率2021-2021PRSP耐药率耐药率2021-2021CLSI引荐引荐G+细菌可推导运用药细菌可推导运用药物物实验药细菌推测药敏磺胺异恶唑敏感或耐药一切菌属一切磺胺类敏感或耐药青霉素敏感链球菌氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平CLSI引荐引荐G+细菌可推导运用药细菌可推导运用药物物实验药细菌推测药敏青霉素敏感葡萄球菌一切青霉素、头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯敏感青霉素敏感或耐药肠球菌氨苄、氨苄/舒巴坦

5、、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西林/他唑巴坦敏感或耐药CLSI引荐引荐G+细菌可推导运用药细菌可推导运用药物物实验药物菌名推测药敏苯唑西林或头孢西丁耐药葡萄球菌一切B-内酰胺类、酶抑制剂、碳青霉烯报告耐药四环素敏感一切细菌多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感或耐药链球菌属罗红、克拉、阿奇、地红霉素敏感或耐药氨苄西林敏感或耐药肠球菌属阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感或耐药氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感抗抗G+菌药物菌药物内酰胺类内酰胺类糖肽类糖肽类喹诺酮类喹诺酮类氨基苷类氨基苷类四环素类四环素类大环内酯类大环内酯类林可霉素类林可霉素类利福霉素类利福霉素类恶唑烷酮类恶唑烷酮类环脂肽类达环脂肽类达托霉

6、素托霉素酮内酯类泰酮内酯类泰利霉素利霉素链阳菌素类链阳菌素类奎奴普丁奎奴普丁-达福普汀达福普汀氯霉素氯霉素磷霉素磷霉素SMZ-TMP夫西地酸夫西地酸葡萄球菌葡萄球菌MSSA：糖肽、利奈唑胺、头孢：糖肽、利奈唑胺、头孢1,2、氨苄西林舒巴坦、利福平、氨苄西林舒巴坦、利福平、 磷霉素、磷霉素、SMZ-TMP 、喹诺酮类、喹诺酮类 根据本人单位根据本人单位 青霉素、红霉素、克林霉素青霉素、红霉素、克林霉素 MRSA：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、：糖肽、利奈唑胺、磷霉素、SMZ-TMP 头孢头孢 喹诺酮喹诺酮 氨苷氨苷 MRSA超级细菌 可选药物：稳斯适，可选药物：稳斯适，SMZ-TMP根据药敏根据药敏，

7、多西环素及米诺环素如，多西环素及米诺环素如CA-MRSA。重症感染还可用联用夫西地酸、磷霉素、。重症感染还可用联用夫西地酸、磷霉素、利福平利福平结合用药方案：糖肽类结合用药方案：糖肽类+磷霉素利福平，磷霉素利福平，糖肽类糖肽类+氨基糖苷类，糖肽类氨基糖苷类，糖肽类+夫西地酸夫西地酸 MSCNS：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林：头孢唑啉、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉舒巴坦、磷霉素、利福平、氨基苷、克林霉素、喹诺酮类根据药敏素、喹诺酮类根据药敏 青霉素、红霉素青霉素、红霉素 MRCNS ：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉：糖肽、利奈唑胺、利福平、磷霉素根据药敏素根据药敏链球菌

8、链球菌A组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮组链球菌：青霉素、头孢菌素类、喹诺酮类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺类、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺 红霉素、克林霉素红霉素、克林霉素 B组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺组链球菌：不选红霉素、克林霉素、喹诺酮类药敏，余可酮类药敏，余可草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余草绿色链球菌：不选红霉素、克林霉素，余可可PSSP 与与PISP：不选红霉素、克林霉素：不选红霉素、克林霉素链球菌小结链球菌小结可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类可选青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类根据药敏，但不可以选红霉素、克林霉根据药敏，但不可以选红霉素、克林霉素素PRSP不可

9、以选青霉素不可以选青霉素氨基苷天然耐药氨基苷天然耐药一切的链球菌都不产一切的链球菌都不产内酰胺酶，故不用内酰胺酶，故不用酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂肠球菌肠球菌粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈粪肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因唑胺、磷霉素、氨苄西林、呋喃妥因屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈屎肠球菌：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、氯霉素、磷霉素药敏唑胺、氯霉素、磷霉素药敏肠球菌 首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类首选：青霉素或氨苄西林氨基糖苷类全身感染，磷霉素、呋喃妥因仅用于全身感染，磷霉素、呋喃妥因仅用于UTI青霉素耐药或过敏：糖肽类、青霉素耐药或过敏：糖

10、肽类、 喹诺酮类、喹诺酮类、氯霉素屎或多西环素根据药敏氯霉素屎或多西环素根据药敏 、必要时结合磷霉素、利福平必要时结合磷霉素、利福平 糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁糖肽类耐药或过敏：利奈唑胺、奎奴普丁/达福普汀、达托霉素，替加环素达福普汀、达托霉素，替加环素头孢菌素无效！头孢菌素无效！ 固有耐药！固有耐药！疑心存在G+菌感染时阅历治疗 链球菌感染：可以选用青霉素，头孢菌素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素肠球菌感染：阅历治疗应该引荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高 这些药还能不能用？这些药还能不能用？红霉素：耐药率高葡萄球菌、肠球菌、链球菌克

11、林霉素：耐药率较高非耐药葡萄尚可CHINET的数据能否高估？不引荐克林霉素单独用于治疗呼吸道感染 肺炎链球菌对其耐药率50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性； 仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染磷霉素磷酸衍生物磷霉素磷酸衍生物l繁衍期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第繁衍期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中独一作用于此靶位的一步，抗菌药物中独一作用于此靶位的药物先用药物先用l几乎不与其它药物产生交叉耐药几乎不与其它药物产生交叉耐药l+内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类内酰胺类、氨苷类、

12、万古、喹诺酮类l+甲硝唑围术期预防感染甲硝唑围术期预防感染分子量小不与血浆蛋白结合易于弥散进入各种组织和体液内，在体内分布广泛磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素CHINET2021)多数肠杆菌科细菌对磷霉素的耐药率21%，敏感率为77-92%对尿标本分别的大肠埃希菌和粪肠球菌的敏感率均90%磷霉素能够作为治疗各种耐药G+菌和G-菌感染的替代选用药磷霉素钠粉针剂磷霉素钠粉针剂敏感菌引起的轻中度感染敏感菌引起的轻中度感染适宜于结合运用适宜于结合运用每天静滴每天静滴2-3次，每次静滴时间次，每次静滴时间1-2h引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿引起高钠血症，高血压，心脏病以及水肿的患者需慎用的患者需慎用含钠

13、25%磷霉素钙口服制剂磷霉素钙口服制剂生物利用度低生物利用度低30-40%，血药浓度低，血药浓度低每天需求每天需求3-4次用药次用药最正确顺应症为肠道感染最正确顺应症为肠道感染磷霉素氨丁三醇口服制剂磷霉素氨丁三醇口服制剂生物利用度是磷霉素钙的生物利用度是磷霉素钙的4倍倍每天只需服药每天只需服药1次，患者依从性好次，患者依从性好一次口服一次口服3g，尿液中可维持磷霉素浓度，尿液中可维持磷霉素浓度128mg/L长达长达48h以上以上最正确顺应症为尿路感染最正确顺应症为尿路感染夫西地酸夫西地酸肖永红：我国临床治疗MRSA感染的抗菌药物仅有万古霉素与替考拉宁两种， 长期频繁的运用势必呵斥细菌耐药发生；

14、 为此应该积极开发新的抗菌药物和重新评价既有的抗菌药物， 使临床治疗有更多项选择择， 防止单纯运用糖肽类药物所导致的耐药选择压力， 减低耐糖肽类药物葡萄球菌发生时机。夫西地酸夫西地酸吕媛对2021-2021年CHINET搜集的葡萄球菌也进展了研讨夫西地酸独特的作用机制，40年仍对葡萄球菌包括MR具有高效抗菌作用抗菌谱窄，不易引起其他菌株耐药，组织、体液分布好，半衰期长，耐受性好，已成为抗葡萄球菌的又一选择夫西地酸夫西地酸MIC50MIC90耐药率MIC50MIC90耐药率MSSA0.25100.120.124.4MRSA0.25260.1415.2MSSE0.5120.513.0MRSE0.5

15、814.00.51616.2过去以为夫西地酸容易耐药，如今发现其过去以为夫西地酸容易耐药，如今发现其耐药主要发生在长时间单用之后，而且停耐药主要发生在长时间单用之后，而且停用一段时间耐药性会消逝，恢复敏感性用一段时间耐药性会消逝，恢复敏感性夫西地酸夫西地酸半衰期10h，2/日脂溶性、高分散性、易透细胞肝代谢，部分代谢物存在弱于母体的活性万古霉素万古霉素2021年美国严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血严重金葡菌感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关清浓度有关万古霉素万古霉素万古霉素治疗MIC值为4 mg/L的金葡菌感染，失败率 60%美国临床和实验室规范协会CLSI 在2006年将万古霉素敏感折点由

16、4 mg/L下调至2 mg/L2021年获FDA同意治疗失败与治疗失败与MRSA的的 MIC=2 mg/L有关有关 S I R 2 4-8 16非浓度依赖型非浓度依赖型预期预期PK/PDPK/PD参数是参数是AUC/MIC=400AUC/MIC=400万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素初始剂量应根据体重准确计算初始剂量应根据体重准确计算病情严重：负荷剂量病情严重：负荷剂量252530 mg/kg30 mg/kg其后应根据血清浓度调整剂量，以到达期其后应根据血清浓度调整剂量，以到达期望谷浓度望谷浓度151520 mg/L 20 mg/L 肾功能正常肾功能正常 MIC1 mg/L MIC400AUI

17、C400万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素超越超越1克时例如克时例如1.5 2g，输，输注时间应超越注时间应超越1.52小时。小时。监测血清谷浓度：最准确、适用监测血清谷浓度：最准确、适用谷浓度谷浓度10 mg/L10 mg/L金葡菌暴露于谷浓度金葡菌暴露于谷浓度10 mg/L10 mg/L的环的环境中，能够产生境中，能够产生VISAVISA万古霉素万古霉素提高剂量和血清谷浓度提高剂量和血清谷浓度添加组织穿透才干添加组织穿透才干到达理想血清浓度到达理想血清浓度改善复杂感染预后改善复杂感染预后万古霉素万古霉素虽然万古霉素有一些副作用，但以为添加剂量带来的收益胜于不良事件添加的风险，况且这些不良事件大多可逆。 万古霉素万古霉素万古霉素万古霉素MIC2 mg/LMIC2 mg/L肾功能正常患者肾功能正常患者常规剂量和给药途径常规剂量和给药途径难以到达难以到达AUC/MIC400AUC/MIC400选择其他药物替代选择其他