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文档简介
1、建档日期学生心理健康档案(修定版)学校名称 _学生姓名_ 年龄(周岁) _性别_班 级 _班主任姓名 _入学时间 _联系方式 _基 本资姓名:性别:出生年月:籍贯:民族:政治面貌:所在班级:料特长或兴趣爱好:身咼:cmcm体重:kgkg血型:视力:身一般健康状况:很好 良好体普通 较差 很差状 况身体是否开始发育:是否是否有生理缺陷:是否曾患特殊疾病:无 脑炎癫痫心脏病哮喘 过敏症肺结核小儿麻痹症其它:家族是否有遗传疾病史:是否目前家庭成员:父 母 祖父母 外祖父母其它: :目前居住:家里 祖父母家外祖父母家其它亲友家住校居住环境:城市农村居民区商业区独用房间共用房间宽敞拥挤家安静嘈杂其它:庭
2、 生每天睡眠时间:小时主要休闲活动:活 状课外学习(特长或补习):):况工作单位及职务:父亲:母亲:文化程度:父亲:母亲:家庭月收入:口 000000 元以下10001000 30003000 元03000300050005000 元50005000 元以上家庭地址:联系电话:父母教养方式:民主宽松型 专制强硬型 袒护溺爱型 自由放任型与父母的关系:很好 良好 普通 较差 很差是否独生子女:是否 同胞人数:其中:兄弟 姐妹本人排行:学 校学 习生 活情 况入学前是否进入幼儿园:是 否园年最喜欢学的科目:语文数学 外语 其它:学得最好的科目:语文 数学 外语 其它:最近一次考试的成绩:语文:数学
3、:外语:其它:学习成绩在班级中的排名:靠前 居中 靠后与老师的关系:很好 良好 普通 较差 很差与同学的关系:很好 良好 普通 较差 很差是否担任过班级干部:是 否担任职务:参加班级或学校活动:经常偶尔从不曾获的奖励或取得的荣誉:我的理想:日常学习及行为表现:优点:不足:自我评价:班主任 评价:家长评价:目前需要解决的问题或困惑主要来自以下哪些方面:学习方面: 学习兴趣 学习习惯 学习方法 考试紧张其它:行为习惯:注意力不集中 忍不住违反纪律 不能按时完成作业 迟到其它:情绪问题:情绪低落 担心害怕 烦躁不安生气发脾气其它:人际关系问题:与父母 与老师与同学 与朋友 与长辈自信心不足缺乏目标和动力遇到困难不知如何面对青春期困惑是否有对个人生活有重要影响的重大事件或挫折经历:是否具体谈一下:日常行为观察记录:观察时间:观察人(心理老师或班主任老师)观察行为及过程记录:问题分析与教育建议:观察地点:接受心理辅导记录:时间:地点:辅导教师:辅导形式:辅导过程:问题分析及教育建议:
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