中心卫生院创等级医院评审自查报告

1、中心卫生院创等级医院评审自查报告为加强医疗服务，提升医疗质量管理，使医疗服务更加规范化，程序化，从而为更好服务于广大群众在医疗、公共卫生服务上需求，为更好不断增强群众的满意度，中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，成立了医院等级评审领导小组，由徐建荣为组长，胡樟和 俞治球为副组长，下设医疗组、公卫组、一体化小组、后勤小组，办公室设在中心医务科由胡樟和负责医院等级评审指导、检查和日常工作，中心通过职工会组织职工学习宣传医院等级评审内容、意义和重要性，根据等级评审标准，结合科室工作，分解工作任务，落实工作责任，确保工作完成时限，根据评审工作要求，填写乡镇卫生院等级评审申请书，按照评审内容开展各

2、项评审自查工作，现将医院各项自评情况说明如下：通过自查评审内容中前置条件八项内容，中心进行了核对，中心机构名称根据查对医疗机构许可证、法人证书、机构代码证与注册名称相符，根据中心开展服务与医疗机构执业许可证诊许可项目核对，未发生操科目和超范围执业，校验有效期限为XX 年9月至XX 年9月，未使用非卫技人员从事诊疗、护理工作，化验、心电图、 B 超、放射均有培训资格证，医疗安全在 13 年及当年未发生过经鉴定为二级及以上完全责任的医疗事故，诚信执业，无发布违规医疗广告，无伪造、篡改、销毁病历资料造成不良影响。在行风建设上 13 年及当年无严重职务犯罪和严重违纪事件。评审前一年及当年无因管理原因造

3、成第1页共13页重大事件。能及时完成卫生行政部门下达的指令性任务和公益性任务。经济管理无出租、承包内部科室行为，无举债建设和无融资租赁行为。根据前置条件要求，通过自评自查符合浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求。根据评审指标内6 块评审基项目，中心根据职责要求，分解任务，落实责任，细化工作内容，讲解各项评审要点和开展自评和对自评不足和问题作好进一步改进，并通过评审使医院整体服务更加规范，能力得到更好的提升，人才队伍更加精化，服务环境得到更好的优化，社会满意度进一步增加，更好满足群众的医疗保健康复需求。现将自评六项指标情况解说如下：* 镇基本情况，总户籍 6630户，总人口 19764人, 地域是我

4、县第二大镇，居住分散，人口相对少 (2 万不到 ),其中农民 19475人 ,占98.5%。外来人口 200 人，长住 17477人，老年人 3859人，一基本概况： * 镇 ,位于桐庐县西北部，与淳安县相接壤。境内山水相依，绿色环抱，生态良好，盛产板栗、茶叶，是浙江省“板栗之乡”。全镇地域面积 235.03平方公里，下辖15 个行政村，以工业、农业为支柱产业， XX 年全镇的工农业总产值为9.46亿元， XX 年农民人均纯收入为13189元。中心下设罗山、联盟、东辉 、松村、翰板 5 个社区卫生服务站、 5 个村卫生室和 5 个村卫生工作室。中心从 XX 年医改以来，通过卫生局和政府的的大力

5、支持下，基本建设和设施设备的改善，人员和技术力量的培养和增长，使得中心在医疗和公共卫生服务中得到了长第2页共13页足的发展和巩固，追求和满足人们不断日益增长的医疗卫生服务需求。中心根据浙江省乡镇卫生院等级评审标准要求，通过等级评审使卫生院服务更加完善，体制更加合理，流程得到转变，规模更加符合要求，通过等级评审创建使中心的服务功能更加能满足辖区群众日益增长的医疗和公卫生的需求，中心将以等级评审创建为契机，不断提升服务能力，提高服务水平，现将各项评审开展情况总结如下：一、基础设施 1.1、基本建设 医院中心总面积 4892平方米，其中建筑面积 2892平方米， 医疗和预防保健区域独立设置，标准分

6、10 分，自查得 10 分， 1.2、床位设置 中心核定床位 14 张，按标准每千人口 0.6-1.2张，大于 0.6 张,标准 5 分,自查得 5 分， 1.3、设备配置 根据乡镇卫生院设备配置目录 ,以及中心技术水平 ,开展的业务项目和工作量 ,配备适应的医疗设备 ,化验室备置了全自动生化仪 1 台，全自动血球仪 1台，尿液分析仪 1 台，放射科 13 年装备了 DR1 台， B 超室彩超 1 台，全自动分析心电监护仪 1 台，急诊室配置心电监护仪 1 台，呼吸球囊 1 只，洗胃机 1 台，根据工作量增设微泵 2 台，标准 10 分,自查得 10分,1.4、信息化建设医院建立了 HIS 系

7、统，医生工作站，电子健康档案，医保系统，计划免疫、传染病等信息化系统建设 ,少护士工作站，标准 5 分,自查 4 分.标准 30 分，合计基础设施自查得 29 分.二、科室设置 2.1、临床设置了急诊抢救室、全科门诊 1、2、3，儿科诊室、妇科，中医诊室、中医肾病科、中医康复室、观察室1、2，少感染性疾病科扣2 分，标准 15 分，自查得 13 分。 2.2 医技科设有第3页共13页中西药房，检验科、放射科，超声室、心电图室合并为一室，消毒供应室有但无设置清洗保洁柜，扣 1.5分,标准 15 分,自查得 8.5 分,2.3公共卫生科设有健康教育室，预检登记室，预防接种室，儿童保健门诊，健康档案

8、室需增设，疾病控制室与卫生监督协查室根据业务需要设立公共卫生综合科室，预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊已创建三星级，标准 15 分,自查得 15 分,2.4行政科设有院办、医务科、公共卫生科、财务、后勤管理科 ,标准 5 分，自查得 5 分,标准 52 分，合计科室设置自查得 48.5分.三、人员配备 3.1人员数量 全中心共有医务人员 28 名，根据卫生院核定编制每万服务人口 13-15名,在核定编制内 ,在编率 82%,标准分 10分,自查得 10 分.3.2专业要求 总人数 28 人，卫生技术员 23 人,卫生技术人员占总人数 82%，下降 8 个百分点，扣 5 分，公共卫生医

9、师少 2名,扣 5 分，大专以上学历卫技人员 20 人,占卫技人员比例 83%,标准 5 分，自查得 5 分。 3.3 职称要求 中心主治医师 3 名,其中主治中医师 3 名,标准 5 分，自查得 5 分。乙等标准 30 分，合计人员配备自查得 20 分。四、基本医疗（一）急诊中心开展24 小时急诊 ,急诊标志醒目 ,落实首诊负责 ,抢救室配设抢救车、氧气瓶、心电监护仪、洗胃机、呼吸球囊，少除颤仪、心电图机、吸引器扣3 分，配备抢救药品，标准分10 分自查得 7分，医务人员能熟练操作各种设备,能对一般急危重症作出初步诊第4页共13页断和处理 ,急诊常规和抢救方案齐全,能够开展心肺复苏急救技术,

10、标准 30分,自查得 27 分建立危重病人绿色通道先抢救评估，家属谈话，以急诊为患者急诊化验、辅助检查、抢救用药以绿色通道做好应急服务，做好院内会诊，与上级医院建立急诊转诊联系制度 ,标准 10 分，自查得 10 分，标准 50 分，合计自查得 44 分（二）门诊中心开展常见病、多发病、慢性病诊断、治疗、和各种咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保服务，临床科室设置健康宣传架，摆设各种健康宣传小册和中医慢性病病防治以及体质辨证和防护调养宣传手册，能完成一般外科清创、止血、缝合、包扎和骨质固定处理，标准 10 分，自查 10 分。中心集中中医诊疗区域有各种中医宣传图版 ,丰富的中医文化氛围 ,开

11、展中医、中药、针灸、拨颧、刮痧、神灯、艾炙、推拿 8 种中医药服务，标准 10 分，自查得 10分。配有兼职康复人员具有专用场所和设施设备逐步开展躯体运动功能和社会适应能力评估，能利用理疗、传统康复治疗等 6 种服务，康复服务项目少 2 种，标准 8 分，自查得 8 分。质量控制指标自查 13 年人口 1.98万,13 年门诊人次 55918人次 ,XX 年小病进社区70.%，标准 10 分，自查得 10 分；门诊书写医疗文书包括病历、处方、门诊日志、申请单填写合格率 98%标准 15 分，自查得 15分； 13 年门诊人次比上一年增长大于 5%，标准 5 分，自查得 0 分；抗生素处方比例小

12、于 30%，标准 5 分，自查得 5 分；静脉滴注处方比例小于 30%，标准 5 分，自查得 5 分；门诊乙等标准 80 分，合计自查得 78 分。第5页共13页（三）住院中心根据业务开展和辖区服务能力以及与市一院桐分院交通与中心较近和居民需求,未开展住院服务 ,根据评审标准 80 分,自查得 0分;(四)医技 能开展血、尿、便常规及简单生化检验，能开展放射、心电图、 B 超检查，标准 10 分，自查得 10 分；对化验室、心电图、B 超、放射开展危急值报告，制定危急值报告和程序制度，标准10分，自查得 10 分；各种试剂符合质量要求，临检和生化质控每天一次，标准 10 分，自查得 9 分，标

13、准 30 分，合计自查得29 分。（五）护理护理按相关规章制度严格执行三查八对制度，严格无菌技术操作，严格执行一人一针一管，一次性注射器、输液器用后按要求进行毁形，根据护理操作要求开展护理技术考核，护理标准50分，扣除由于中心不开展住院，基础护理10 分和护理文书写10 分，自查得 25 分。（六）药品严格实行基本药物制度，统一规范采购，执行药品质量验收制度，药品按分类定位存放，实行每季盘点，标准10 分，自查10 分；建立药品动态管理、设立监测制度，临床药品进行分类管理，每月开展处方点评，对抗生素、静滴、均次费用使用情况进行公示和评点，建立预警管理机制，利用公示栏公示药品价格信息， 14 年

14、上半年通过招投标，能对药品药品信息进行滚动显示，开展高危药品管理，此项标准 20 分，自查得 20 分；制定特殊药品管理制度，中心 2 人第6页共13页符合麻醉医师资格处方权，财物相符，存放符合要求，本项标准 10 分，自查得 5 分。药品标准 40 分，自查得 35 分。（七）院感 建立院感管理制度，实施院感各项预防与防控措施，落实相关技术规范和标准，加强对输液室、小手术室、治疗室妇科感染重点部门管理，标准 5 分，自查得 5 分；设立消毒灭菌供应室，由于未配备相应规范设施水池、存放柜，人员调动，操作人员上岗有待进行培训，一次性医疗用品管理及消毒剂采购符合规范，操作人员能规范操作，标准 5

15、分，自查得 5 分；针对医院医疗废物、污水、污物进行无害化处理，加强对医疗废物的无害化处理，标准 5 分，自查得 5 分；医院感染发生率小于 7%。标准 5 分，自查得 5 分。院感标准 20 分，自查 20 分。（八）计划生育 本院做好孕产妇保分健的同时开展计划生育宣传和避孕药具，开展计生、优生优育、避孕节育知识的科普宣传、咨询、技术指导相关服务记录。标准 10 分，自查得 10 分。五、公共卫生标准300 分，自查 233 分健康教育健康教育资料中医比例不足扣 1 分，自查得 1 分；宣传栏设置符合要求自查得 2 分；健康咨询只有 3 次，扣 2 分，自查得 0 分；健康讲座服务站每 2

16、月一次无，扣 1 分，自查得 1 分；年度计划、总结，场地、设施、设备完好，能正常使用。自查各 2，居民健康知识知晓率大于 84%，自查得 9 分；标准 20 分，自查得 15 分。第7页共13页居民建康档居民健康档案规范，自查得5 分；健康档案合格，自查得 10 分；健康档案使用扣5 分，自查得 5 分；标准共 25 分，自查得20 分。儿童保健新生儿访视率大于大于95%，自查得 10 分， 0-3 岁儿童系统管理率大于90%，自查得 10 分，高危儿及营养病儿童管理率100%和，自查得 10 分标准 30 分，自查得 30 分。孕产妇保健早孕建册扣 5 分，自查得 5 分； 5 次以上产前

17、检查扣 5 分，自查得 5 分；产后访视率大于 90%，自查得 10 分；高危孕产妇管理率 100%，自查得 5 分，标准 30 分，自查得 25 分。老年人保健 60 岁以上老年人健康管理率扣3 分，自查得 7 分；健康体检表完整扣10 分，自查得 10 分；标准 30 分，规范管理率自查得10 分，合计自查得27 分。高血压管理高血压患者管理100%，自查得 10 分，高血压规范管理大于 60%，自查得 10 分；高血压管理人群控制扣5 分，自查得 5分；标准分 30 分，自相得 25 分。糖尿病患者管理糖尿病患者管理，自查得10 分；病患者规范管理扣 6.5 分，自查得 3.5 分，糖尿

18、病管理人群控制率扣 ,自查得 10 分，标准 30 分，自查得 23.5分。重性精神病管理重性精神病患者管理率自查得 10 分；规范管理自查得 10 分，标准 20 分，自查得 20 分。第8页共13页适龄儿童预防接种适龄儿童接种 90%，自查得 5 分；入托、入学查验接种种、补证、补种疫苗达 95%，自查得 5 分；适龄儿童麻疹 2 次接种达 95%，自查得 5 分；流动儿童五苗接种率扣 2 分，自查得 3 分，标准 20 分，自查得 18 分。传染病及突发公共卫生事件报告建立建全传染病及突发公共卫生事件报告各项制度自查得 5 分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告率 100%，自查得 10

19、分；传染病疫情和突发公共卫生事件报告及时率自查得 5 分。标准分 20 分，自查得 20 分。（十一）卫生监督协查创建省级卫生监督协管示范点扣 8 分；建立协查工作制度和管理规定；建立辖区内卫生监督管理相对人的基础档案信息。自查得 10 分；饮用水卫生安全、学校卫生、无法行医或非法采供血，卫生监督信息报告自查得 5 分；饮用水卫生安全、学校卫生、法行医或非法采供血每季一次，自查得 5 分；标准 25 分，自查得17 分。（十二）公共卫生知晓率公共卫生知晓率自查得20 分。六、机构管理（一）业务管理组建 15 支服务团队，分别由全科医生、护理、公共卫生医师组成的社区医生团队，实行辖区分片包干，每

20、季开展巡回医疗和对乡村医生进行业务指导，开展重点人群全科医生签约式服务，重点人群 人，共签约 人，共签约达到建档 16.3 %；标准 5 分自查得 5 分；建立建全医院核心制度，装订成册，相关制度上墙，对第9页共13页医院核心制度进行职工学习、培训，并要求掌握，标准 5 分，自查得 5 分；建立建全放射防护规章制度，有兼职放射防护管理人员，有放射诊疗技术和医用辐射机构许可证，建立放射工作场所工作档案，和个人剂量档案，定期开展放射工作场所防护和放射诊断设备质量控制检测，设备和场所设置电离辐射警示标志，标准 5 分，自查得 5 分；推行乡村一体化管理，每季开展乡村医生业务技术培训和指导，建立乡村医

21、生绩效考核制度，每季开展对乡村医疗和公共卫生和管理考核，并与绩效挂钩，标准10 分，自查得 5 分；和杭州一院桐庐分院建立双向转诊服务，设立双向转诊办公室，专人负责转诊工作，标准 5 分，自查得 5 分；根据卫生局关于落实引导和鼓励医学院校毕业生到基层工作的相关政策，中心制定了相关有利于医学院校毕业生到基层工作的相应政策和方案，让毕业生能在基层得到良好的工作环境和生活和待遇，标准 5 分，自查得 5 分。业务管理标准 35 分，自查得 35 分。（二）人员管理科学设置岗位方案，实施绩效工资制度，按劳分配，多劳多得，根据服务数量、服务质量、和群众满意度设置绩效方案为依据，每月开展绩效考核，按季发

22、放，适当拉开分配差距，制定中长期培训计划， 13 年全科医师 4 人，培训 4 人，社区护士 2 人，培训 2 人，中级 2 人，继教 2 人。标准 25 分，自相得 21 分，（二）财务管理严格执行各项财务管理和内部控制度，建立财务人员岗位责任制，按规定设置会计科目，按规定设立帐簿，规范进行第10 页共13 页会计核算，实行电算化核算，财务报告编制准确、完善、及时，财务分析内容欠完整，标准10 分，自查得 10 分；按财政部门预算管理相关规定，科学、合理、真实、完整地编制预算，预算流程欠合理，扣2分，按执行预算要求，预算符合率85%，标准 5 分，自查得 5 分；加强资产管理，采购流程规范，

23、建立建全固定资产三账一卡制度和库存物资专用账册数据欠完整，扣1 分未按要求开展盘点核实资产，扣1分，处置资产欠合理扣1 分，标准 5 分，自查得 5 分；一切财务收支纳入财务部门统一管理，严格收入和支出管理，未发现帐外帐和小金库，严格执行国家药品价格政策和医疗服务价格，票据管规范，使用省级部门统一监制的收费票据，标准5 分，自查得 5 分；合计自查得 20分。（二）信息管理医院通过招投标设置电子显示屏公开以下信息：服务辖区范围和辖区居民情况，业务科室名称、布局、门急诊挂号、就诊、取药、交费流程与服务地点，服务时间，医务人员名录，服务团队及负责区域，门诊服务内容、免费公共服务项目，公示诊疗项目、

24、各种检查基本药物目录和价格，残疾人、老年人等特殊人群优先服务措施，公示便民热线和投诉电话，标准10 分，自查得 6 分；上报各种卫生统计报表，未及时提出建议、分析和对策扣 5 分，标准 10 分，自查得 10 分；合计自查得 16 分。（三）医疗安全（不良）事件与隐患缺陷管理 建立医疗安全不良事件非惩罚性报告制度，设立主动报告医疗事件途经，结合平时工作第11 页共13 页开展情况，定期开展医疗质量大检查，根据检查做好有针对性的落实和整改，严格要求遵守岗位职责和掌握中心制定的核心制度，加强学习、讨论布置工作精神，每季开展职工医疗安全教育和培训，提高职工敬业精神、职业操守，提高安全意识，加强法制观念，标准 5 分，自查得 3 分；医院设立专人负责医疗纠纷和处理， 13 年未发生二级以下完全责任医疗事故，标准 5 分，自查得 2 分。合计自查得 5 分（四）医德医风医务人员着装整洁，统一出诊服，佩戴胸牌、举止文明。建立了医德医风管理档案，有计划、措施、检查、总结和培训记录。标准 10 分，自查得 10 分。（五）后勤服务管理 环境整洁、温馨，诊疗区及科室标示清楚明了，有禁烟标示，建立医疗设备档案及维修记录，医疗设备能正常使用，实行医疗设备强检；建立消防安全制，签定消防安全目标责任书，按排专人负责消防安全管理