说实话与知情同意知识点整理及案例分析

1、1/5（-）.说实话与之相关的问题是一一在就患者的疾病、创伤、和（或）濒死向 他们本人及其家属讲明实情时应达到什么程度。相关观点一. 家长式观点：支持：1除了专业医务人员尽最大努力为其治疗这一事实，患者无需了解更多情况；2不告诉患者实情（特别是坏消息），这对于患者的精神状态、争取康复或生存的意志都最有好处；3 告诉患者坏消息毫无意义；4.告诉家属是完全正确的，但不应告诉患者一一应该保护患者;5都不要同患者讨论其疾病、创伤和濒死的严重性，避免“令人 恐怖”。批评：1 事关患者的肉体和生命，有权了解（患者的知情权）2如果患者了解病情现状，对他们的治疗和处理容易得多二. 极端坦率：过分热衷于患者知情

2、权观点，以至于坦率得近乎残酷，不留任何 希望或者不必要地恐吓。三. 温和观点：介乎于一和二之间。如果患者确实想知道有关信息，就应该让他 们有适当了解；他们想了解到什么程度，就向他们透露到什么程 度。以患者为主导，让他们决定自己想了解的信息。（二）知情同意2/5一种正式程序。通常要求患者（在患者丧失能力时则是其家庭 成员）以书面形式对某种可能产生副作用、影响患者未来生活、 甚至有死亡风险的方案、步骤或手术表示“”同意”。影响知情同意的因素：1 患者的疾病或创伤的性质及其可以服用 的各种药物；2医生的态度，例如傲慢；3患者的态度，例如顺 从；4权利的不对称。征得知情同意的最佳方法：1 坚持要求或

3、亲自实施某项处置的医生，除了让患者阅读知情同意表格，还必 须对该项处置给予相当详细的解释；2.鼓励患者家属提岀想问的 任何问题，并予以诚实而清楚的解答（原因：当患者签署这些表 格时，重要的是确保他们确实已经充分知情，仅仅阅读文件往往 是不够的，若患者对该处理感到困惑、担心乃至恐惧则尤其如此。）（三）医生对说实话与知情同意的反应1 有些医生反对向自己的患者充分披露实情，同时也反对征得患 者书面同意的做法，而只愿将其作为例行手续；2有些医生着迷于和盘托出，他们认为，无论患者是否愿意，无 论患者是否愿意，他们都知晓将要发生在他们身上的每一个“悲 惨”的细节，这是很重要的；3有些医生关于披露什么信息的

4、决定，是以他们对患者及其家属 想或不想知道什么为判断基础。（四）患者及其家属对说实话的反应1 许多患者及家属不愿知道实情，宁愿否认；2 大多数患者希望了解他们的状况将会如何，也许他们不想或不需要知道所有细节，但他们确实想了解关键性事实；3有时想否认，未必意味着真的不想知道实情。一旦讲明实情，对于处理继承权和遗嘱问题，调解家庭宿愿，解 决其他家属的关系问题，完成家人总想做却跌宕下来的事情，这 一系列事情都是有利的。3/5（五）总结整个医疗团队，特别是医生，均需保持高度的敏感性，明白应讲 或不该讲什么，并且应估计患者及家属对不同信息作出的反应, 尽可能以他们为主导。且，态度应真挚、诚实、充满同情心

5、。然而，如果患者一直不愿知道具体情况，而让他们不知情也不会 带来损害，就可以不告诉，直至他们表明愿意了解如果患者想知道事情，而家属不想让他们知道，则患者愿望优先 案例2007年11月21日，一名孕妇因难产生命垂危被送到朝阳医院 西区医院。由于丈夫拒绝在破腹产手术单上签字，在抢救3个小 时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。孕妇名叫李丽云，据该医院一名值班主任介绍，孕妇来到医院时, 被检查出肺部感染，病情发展很快，迫切需要手术，与其同来的 男子叫肖志军，是李丽云的丈夫，但他们的夫妻关系并没有得到 合法的认证。当天下午4时至7时20分，肖志军与院方僵持长 达三个小时，一直对医生的苦劝置之不理，拒不签字。

6、为了让其 签署同意手术单，医院院长亲自到场，110民警也来到医院，医 院的许多病人及家属也岀来相劝。但肖志军就是不签字，最后他 竟然在手术通知单上写道：“坚持用药治疗，坚持不做破腹产手 术，后果自负。”在“违规”与“救死扶伤：”的两难中，医院的几名主治医生只 好动用所有的急救药物和措施，而无法进行破腹产手术。呼吸机 不起作用后，几名医生又轮番对患者进行心脏按摩。在抢救过程 中，女病人心跳呼吸停止过4次，均被抢救过来。当晚7时20分，这名22岁妇女抢救无效死亡。分析：对于院方及警方，医生长达三个小时的苦劝、院长亲自到场以及 0民警的赶来,不得不承认他们已经很努力地去尽自己的职责, 但是，也许劝导

7、的方4/5式不太妥当，或许没有如书中提到的最佳方法那般去做，（即除 了让患者阅读知情同意表格，还必须对该项处置给予相当详细的 解释并且鼓励患者家属提出想问的任何问题，并予以诚实而清楚 的解答）。而且，也有可能在劝导时忽视了针对这一事件的特殊 情况（肖志军与孕妇的夫妻关系并没有得到合法的认证而带来的 问题），进行这方面的分析及建议。更重要的是，在家属长时间 的抗拒情况下医院最终还是没有进行手术，还是过于看重患者的 知情同意权，极端的律法主义。对于患者家属，案例屮的患者家属肖志军对医生、医院院长、110 民警还有许多病人及家属的苦苦相劝置之不理拒不签字，是对医 院的不信任。当然，或许肖志军是考虑到

8、与孕妇的夫妻关系并没 有得到合法的认证问题。所以，总的来说，在本案例中，发生死亡的主要原因一方面是患 者家属对于医院的不信任；另一方面时医院过于看重患者的知情 同意权，极端的律法主义。思考：“违规”与“救死扶伤”，到底应该选择哪个？在医患关系屮知情同意原则在临床实践运用当屮产生的困惑而 引起的矛盾是一环关系紧张的核心问题。在临床和研究实践中， 病人医生、受试者和研究者的关系陷入两个极端：要么是极端的 西方的律法主义一一把知情同意原则当作医生和研究者的保护 伞，要么是极端的家长注意一一不顾病人和受试者自主选择的权 利。我们在过度强调患者的知情同意权时，强调知情同意权对患者如 何重要时，是不是有比

9、知情同意原则更高的理念，我认为作为一 名医务工作者，应该把“救死扶伤，实行革命的人道主义”，挡 灾重要位置，人道主义原则应该更高于知情同意原则。案例2:一患者因肾上腺皮质增生症继发性高血压三度，收住院准备手术。 术前医生向患者家属交代：“拟施肾上腺次全切除，手术有一定 危险，甚至可能危及生5/5命。”家属签字同意手术。术屮发现左侧增生之肾上腺比正常大 3倍，与肾、脾、胰尾粘连，在牵拉游离肾上腺时误伤脾脏而致 破裂岀血，因难以控制而行脾切除，并将左肾上腺全切。术后， 病人恢复较好。在出院前一天，家属偶然机会在病历上发现脾被 切除而询问医生，医生解释说：“为了避免患者心理负担，没有 告诉患者及家属。”患者家属以为何不向家属讲明为由，要求追 究医生责任。分析：1 在手术中误伤脾脏而破裂出血，因出血难以控制而行脾切除， 这属于术屮的技术事故，