等级医院评审35个档案盒内容细条目

1、三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒仁科室简介1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开 展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录<5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2:科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册科室每年工作计划；年度工作总结（以上材 料按年份进行归档）。必须包括2012年、2013年、2014年、 2015 年2）科室报告科室向医院、医务科部门的报告及回复3）科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医院与

2、科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3:医护人员执业档案1）目录（医疗卫生法律法规医疗卫生法律法规文件夹、医 务人员档案资料医务人员执业证书复印文件夹、科室月排表 存档。注：科室20门年至目前的排班表无执业医生资格不能 单独排班）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资 质证文件盒4：培训考核记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及 考核4）三基培训记录及考核表、课件/试卷,签到/成绩5）业务培

3、训记录与考核表I6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习、 三基考试资料注：（1）2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修 或短期学习计划不包括学术会议（2）科室业务学习课件（3）业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试 试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、 主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。培训、签名、课 件文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工 作的登记表（含科室人员

4、外出学习进修、参加学术会议的登记） 及个人进修、参会总结。文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知1）医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实 施方案2）三级级医院评审标准3）“三好一满意”活动实施方案4）麻醉药品、精神药品目录5）医院关于合理用药的相关管理制度文件盒6:院内文件1）（2）管理行政文件包括医院成立的各种委员会及领导小组文 件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药 物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委 员会、输血质量管理委员会等管理文件3) 其他行政文件如2011. 2012年工作总结、关于*任职的 通知等文件【装20门年至今的文件即可】4)

5、党支部文件文件盒7:临床讨论记录档案1) 术前讨论记录档案(1) 目录(2) 医院下发的相关文件(3) 术前讨论记录本2) 疑难危重病讨论记录档案及住院超过30天患者科室讨 论记录(1) 目录(2) 医院下发的相关文件(3) 疑难危重病讨论记录本(4) 住院超过30天患者上报记录1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管 理规定。2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有 评价的分析记录。3、有职能部门监管。(C)职能部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反 馈和改进措施。(B)根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。(A)3) 死亡讨论记录档案(1) 目

6、录(2) 医院下发的相关文件(3) 死亡讨论记录本(4) 职能部门的监管记录(5) 科室的持续改进记录文件盒8:主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程文件盒9：会诊记录档案1) 院外会诊记录档案医院下发的相关文件(1) 本科医师外出会诊外出会诊登记表(2) 院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本(3) 职能部门的监管记录(4) 科室的持续改进记录2）院内多学科综合诊疗会诊记录档案（同一时间三个以上专 科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录文件盒10:医疗

7、质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（医院医疗核心制度、专项管理医疗 安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等、科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及 评价指标、3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计 划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录9）质检科医疗质量检查结果及反馈资料10）科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改 查资料汪：(1) 医疗管理规章制度(2) 医务科下发的“病历书写规范、20

8、09年卫生部关于加强 抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用” 手册(3) 病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标 准(4) 2012年、2013年、2014年、2015年每月质量检查反 馈给科室的检查结果(5) 科室质控本(6) 2013年2014年2015年质控信息文件盒1仁医疗技术准入管理记录1) 目录2) 医院下发的相关文件(医院新技术、新项目管理资料)3) 二类以上技术准入申请书及批准文件4) 科室的一、二、三类技术目录5) 职能部门的监管记录6) 科室的持续改进记录7) 科室临床新技术新项目申报资料风险预案、工作总结等相 关资料8) 科室开展新技术、新项目工作记

9、录本注：(1) 科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治不需经省 卫生厅、卫生部批准的技术项目（2）新技术、新项目临床应用管理办法将临床管理规章制度 中的此项内容复印（3）科室临床新技术新项目申报资料科室申报有新工作的要 此内容，未申报的则无此项内容;【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的 可以无记录内容】（4）各专业技术项目资料文件盒12：手术安全管理资料1. 手术及有创操作分级管理制度2. 手术医师资质准入制度及审批程序3. 手术相关安全管理记录文件盒13:科室各级医师医疗授权档案1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）

10、各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录文件盒14：医疗技术及风险管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录文件盒15:交接班管理档案1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒16:科研管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展(

11、1) 科室有明确的科研研究方向(2) 有合理的科研人才梯队(3) 年度有科研和人才培养计划(4) 各项在研项目中期评估表(5) 科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估(6) 科室人才培养记录(7) 科室主要学术或社会兼职记录4) 近3年各级科研立项登记表5) 近3年获奖科研项目登记表6) 近3年发表医学论文登记表7) 科教科对科室的督察记录8) 科室的持续改进记录文件盒17:临床教学管理档案1) 目录2) 医院下发的相关文件3) 临床教学管理制度4) 科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5) -6) 实习生讲座7) 教学总结文件盒18:药品管理记录档案1) 目录2) 医院下发的相关文件3

12、) 抗生素的管理记录(1) 科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责(2) 科室抗菌药物临床应用管理制度4(3) 科室抗菌药物临床应用管理培训记录(4) 科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录(5) 科室抗菌药物使用合理性分析记录(2011年起)A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率IF、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(6) 处方和医嘱点评制度执行表4) 基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5) 毒、麻、精、放、危险药物的

13、管理制度及使用情况6) 高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用 记录7) 职能部门的监管记录8) 科室的持续改进记录文件盒19:输血不良反应登记宿州市第一人民医院临床用血审核制度、预防控制输 血感染方案 输血不良反应登记本：输血不良反应及时登记并填表上报， 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、发生时间、诊断、 输血情况(包括输血的时间、名称、规格、剂量用量、用法、 不良反应表现)，同时记录处理办法及转归，及时上报输血科。培训、签名、课件、职能部门监管记录及科室持续改进措施。 文件盒20：设备管理 仪器设备(包括办公设备)档案。 仪器设备维修登记本(内容包括维修时间、记录)。文件

14、盒2仁单病种质量控制和临床路径管理记录档案1) 单病种质量控制管理记录(1) 目录(2) 医院下发的相关文件(3) 单病种质量控制实施小组成员及分工表(4) 单病种质量控制的相关制度与工作流程(5) 单病种质量信息登记表(6) 职能部门的监管记录(7) 科室的持续改进记录2) 临床路径管理记录(1) 目录(2) 医院下发的相关文件(3) 临床路径小组成员及分工表(4) 科室实施的临床路径病种及临床路径文本(5) 进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序(6) 变异和退出原因分析记录(7) 临床路径定期评估记录(8) 临床路径患者的入组率和入组完成率(9) 临床路径检测指标汇总表(10) 职能部

15、门的监管记录(11) 科室的持续改进记录文件盒22:感染管理记录档案1) 目录2) 医院下发的相关文件3) 医院院内感染的培训考核记录4) 消毒剂使用登记本5) 消毒物品及紫外线灯使用登记本6) 医院常规消毒登记本7) 医院医疗废物管理登记本8) 多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）?12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管 相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录文件盒23:传染病管理档案1）目录2）医院下发的相关文件（各种传染病记

16、录本、与传染病有关的 各种制度、文件）3）传染病记录本，无漏报文件盒24：“危急值”管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件（相关文件和制度、各科室提供的危急 值，工作流程）3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒25：非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨 论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒26:医疗安全、不良事件记录

17、档案1）目录2）医院下发的相关文件（有主动报告医疗安全（不良）事件与 隐患缺陷的制度与可执行的工程流程，并让医务人员充分知晓; 有激励措施，鼓励医务人员上报不良事件；不良事件上报管理 小组成员及分工表；不良事件上报登记本；培训、签名、课件）3）科室投诉管理 4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5) 本人对治疗期望值过高者(6) 对交代病情重表示难以理解者(7) 有发生征兆或已发生院内感染者(8) 病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者(9) 有医疗纠纷倾向的患者(10) 高风险

18、手术患者(11) 需要使用贵重自费药品或材料者(12) 由于交通事故有可能推诿责任者(13) 特殊身份的患者5) 医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案(1) 事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2) 事件记录：A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6) 院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档 案、(1) 事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2) 事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录%D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒27:出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒28:患者健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给