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文档简介

1、2005年至年至2007年护理缺陷统计年护理缺陷统计系统分析学告诉我们：系统分析学告诉我们：“当某种事当某种事件的发生具有一定普遍性的时候，件的发生具有一定普遍性的时候，我们应当想办法寻找其共性，寻找我们应当想办法寻找其共性，寻找其背后存在的根本原因，因为只有其背后存在的根本原因，因为只有找到事件发生的原因，才可能找到找到事件发生的原因，才可能找到防止事件再次发生的办法防止事件再次发生的办法”。工作性质工作性质工作环境工作环境个人因素个人因素病人因素病人因素医疗体系医疗体系医院管理医院管理 人为错误人为错误 设备失常设备失常质量监控系统质量监控系统情境因素情境因素潜在失誤潜在失誤诱发失誤诱发失

2、誤失误型态罗森理论失误型态罗森理论RCARCA的概念的概念大亚湾核电站成功应用大亚湾核电站成功应用RCA犯罪相关事件不适用犯罪相关事件不适用RCARCAu发生什么事发生什么事? ? (What happened?) (What happened?)u事情为什么会进行到此地步事情为什么会进行到此地步? ? (Why did it happen?) (Why did it happen?)u如何预防类似事件如何预防类似事件? ? (What do you do to prevent it from happening Again?) (What do you do to prevent it fr

3、om happening Again?)RCARCA的思维方法的思维方法案例分析案例分析管理屏障（软屏障）管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度管理制度的执行度 操作流程可行性、认知度操作流程可行性、认知度物理屏障（实体屏障）物理屏障（实体屏障） 实物、光、声、电波等实物、光、声、电波等头脑风暴头脑风暴循证法循证法 1 1、危险点分析、危险点分析 2 2、屏障分析（缺如、失效、旁通）、屏障分析（缺如、失效、旁通）管理屏障（软屏障）管理屏障（软屏障） 管理制度的执行度（核对）管理制度的执行度（核对） 操作流程可行性、认知度操作流程可行性、认知度 （完善非静脉输注操作流程：挂醒目标（完善非静脉输注操作流程：挂醒目标 识；识； 非经常性治疗护理的培训（流程、新员非经常性治疗护理的培训（流程、新员工）工） 有效沟通（医护、护患）有效沟通（医护、护患） 物理屏障（实体屏障）物理屏障（实体屏障） 1 1、专制非静脉滴注放置箱、专制非静脉滴注放置箱 2 2、特制胃肠营养标识（连接口、特制胃肠营养标识（连接口、 瓶、输液管）瓶、输液管） 3 3、有效沟通、有效沟通 护士间提醒护士间提醒 患者、家属提醒、监督患者、家属提醒、监督 及时采取危机补救措施及时采取危机补救措施 如果是严重事件，必须在

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