承包人用表(上报监理)

1、吕四港电厂码头工程标段 单位工程名称及编号 序号单位工程名称单位工程编号备注1卸煤码头XL2码头附属土建工程TJ承包人常用表式目录工程名称：吕四港电厂码头工程标段序号表类名称或内容表类编号备注1施工组织设计报审表（监A-01）2施工方案报审表（监A-02）3工程项目划分报审表（监A-03）4分包单位资格报审表（监A-04）5主要材料及构（配）件供应商资格报审表（监A-05）6试验（检测）机构资格报审表（监A-06）7现场组织机构及主要管理人员报审表（监A-07）8特殊工种报审表（监A-08）9施工测量放样报验单（监A-09）10工程开工报审表（监A-10）11单位工程开工报审表（监A-11）1

2、2主要分部/分项工程开工报审表（监A-12）13工程业务联系单（监A-13）14材料报验单（监A-14）15构配件报验单（监A-15）16砼（砂浆）配合比报验单（监A-16）17主要设备报验单（监A-17）18检测仪器报验单（监A-18）19工程材料送检试验见证单（监A-19）20隐蔽工程报验单（监A-20）水工施工验收用21工序报验单（监A-21）22分项工程报验单（监A-22）23砼浇筑报审表（监A-23）24砼（砂浆）试验报告报审表（监A-24）25现场试验（检测）记录报审表（监A-25）26整改复查报审表（监A-26）27工程质量事故（问题）报告单（监A-27）28技术核定报审表（监A

3、-28）29工程施工计划报审表（监A-29）30工程施工调整计划报审表（监A-30）31延长工期报审表（监A-31）32复工报审表（监A-32）33预付款申请表（监A-33）34工程月付款申请表（监A-34）35工程变更费用申请表（监A-35）36索赔报审表（监A-36）37单位工程质量核验申请表（监A-37）38单位工程质量评定表（监A-38）39交工申请报告单（监A-39）40中间验收证书（监A-40）41交工验收证书（监A-41）42工程保修终止证书（监A-42）43施工月报（监A-43）44施工周报（监A-44）施工组织设计报审表监A-01 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A

4、-01-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部现报上 工程施工组织设计（全套、部分），已经我单位上级技术部门审查批准，请予审查和批准。附件：1、 2、 3、承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日业主审查意见：业 主 代 表： 日期： 年 月 日施工方案报审表监A-02 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-02-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部现报上 施工方案，已经本项目部审查批准，请予审查和批准。附件：1、 2、 3、承 包 人： 中交二

5、航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 总监理工程师： 日期： 年 月 日工程项目划分报审表监A-03 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-03-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部根据工程设计图纸和 规定，经与相关单位研究，建议 工程项目划分为 个单位工程， 个分部工程， 个分项工程。请审定。附件：1、工程项目划分及编码一览表承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 总监理工程师： 日

6、期： 年 月 日工程项目划分及编码一览表（水工部分）单位工程序号单位工程名称分部工程名称分项工程 序号分项工程名称验收评定标准工程项目划分及编码一览表（土建部分）单位工程序号单位工程名称子单位工程名称分部工程名称子分部工程名称分项工程 序号分项工程名称验收评定标准分包单位资格报审表监A-04 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-04-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部经审查下述分包人能胜任于下述工程的分包施工，可以保证工程按全部合同文件的规定执行。分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。附件：1、企业介绍 5、分包合同复印件 2、近三年承包同类工程介绍 6、有

7、关许可证 3、营业执照复印件 7、分包单位现场管理机构及主要管理人员履历表 4、企业资质证书复印件 8、分包管理办法及质量保证体系 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日分包工程名称工 程 量拟分包单位名称分包总价占总价的 %监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日业主审查意见业 主 代 表： 日期： 年 月 日主要材料及构（配）件供货商资格报审表监A-05 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-05-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部根据本工程要求，经我方审查，下述单位生产的下述产品，符合设计图纸的

8、要求，现将有关该企业的有关资料送上，请审批。附件：1、企业介绍 5、有关许可证 2、营业执照复印件 6、近期产品质量鉴定文件 3、企业资质证书复印件 7、产品供应计划 4、产品生产工艺及质量控制方法 8、近年产品使用工程介绍 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日专用产品名称数量生产（供应）单位产品合同价值监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日业主审查意见业 主 代 表： 日期： 年 月 日试验（检测）机构资格报审表监A-06 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-06-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程

9、监理部根据有关规定拟委托以下单位承担本工程现场试验（检测），请予审批。附件：1、营业执照复印件 2、资质证书复印件 3、有关许可证 4、主要试验人员资格证书复印件 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日检测机构名称资质证书编号试验检测内容试验（检测）人员姓名资格证书编号资格证书有效截止期联系方式监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日现场组织机构及主要人员报审表监A-07 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-07-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部根据合同文件要求，我们已组建本工程项目管理机构，请予

10、审查批准。附件：1、项目组织机构图 2、部门职责及主要人员分工 3、项目机构主要管理人员清单 4、资格证书或岗位证书复印件 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日项目机构主要管理人员清单姓 名职 称职务或岗位资格或岗位证书编号联系方式特殊工种报审表监A-08 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-08-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部因本工程施工需要，现报上进驻本工程的特殊工种作业人员名单，请查验。今后，有人员中途调动，我单位将及时重新统计，并上报。请予审查批

11、准。附件：1、特殊工种人员清单 2、资格证书复印件 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日工种名称人员数量允许作业项目监理工程师审查意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日特殊工种人员清单姓 名允许作业项目资格证书编号发证机关证件有效截止期施工测量放样报验单监A-09 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-09-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部根据合同文件要求，我们已完成 测设，请予查验。附件：1、 2、 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日工程或部位名称放 样

12、内 容备 注监理工程师审查意见： 1、查验合格 2、纠正差错后合格 3、纠正差错后再报 监理工程师： 日期： 年 月 日工程开工报审表监A-10 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-10-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部我单位承担 施工准备工作已完成。 1、施工组织设计已审批（施工组织设计报审表编号： ）2、劳动力按计划已进场（附：劳动力进场、各工种配备情况说明） 3、机械设备已进场（首道工序机械设备报验单编号： ） 4、管理人员全部到位（现场组织机构报审表编号： ）5、施工材料已落实（首道工序材料报验单编号： ） 6、开工前的各种手续已办妥（见附件） 7、

13、其他 待此申报开工，请批准。 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 总监理工程师： 日期： 年 月 日业主审查意见： 业主负责人： 日期： 年 月 日单位工程开工报审表监A-11 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-11-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部我单位承担 工程施工准备工作已完成。 1、施工方案已审批（首道或主要工序施工方案报审表编号： ）2、劳动力按计划已进场（附：劳动力进场、各工种配备情况说明） 3、机械设备已进场（首道工序机械设备报验单编号： ） 4、管理人员全部到位（现场组织

14、机构报审表编号： ） 5、施工材料已落实（首道工序材料报验单编号： ） 6、设备、人员、材料进场计划7、其他 待此申报开工，请批准。 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见：总监理工程师： 日期： 年 月 日主要分部/分项工程开工报审表监A-12 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-12-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部 施工准备工作已完成。 1、施工方案已审批（施工方案报审表编号： ） 2、劳动力按计划已进场（特殊工种报审表编号： ） 3、机械设备已进场（进场设备报验单编号： ） 4、管理人员

15、全部到位（现场组织机构报审表编号： ） 5、施工材料已落实（施工材料、构配件报验单编号： ） 6、已经设计交底及图纸会审（设计交底及图纸会审文件编号： ） 7、已经施工技术交底（附件）8、分包单位已落实进场（分包单位资格报审表编号： ） 待此申报开工，请批准。 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日工程业务联系单监A-13 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-13- 监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部事由： 内容：承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段

16、项目部 负 责 人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日 总监理工程师： 日期： 年 月 日材料报验单监A-14 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-14-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部此将 工程，清单所列工程材料经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。附件： 1、进场材料清单 （编号： ） 2、出厂合格证 （编号： ）3、复试/检验报告（编号： ） 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 年

17、 月 日进场材料清单（编号： ）材料名称规格单位数量出厂批号生产厂家出厂日期进场日期复试报告编号质保书编号见证单编号构配件报验单监A-15 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-15-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部此将 工程，清单所列工程构配件经检验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称规 格单 位数 量生产厂家合格证编号拟用部位附件： 1、出厂合格证 2、自验记录承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 年 月 日砼（砂浆）配合

18、比报验单监A-16 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-16-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部此将 工程砼（砂浆）配合比申报，请批准使用。附件： 1、配合比报告单 （编号： ） 2、试配记录 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 年 月 日主要设备报验单 监A-17 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-17-监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部为进行 工程施工作业，根据经批准的施工组织设计现进场清单所

19、列工程设备，请批准使用。名 称型 号单 位数 量安全许可证编号来 源用 途附件：1、安全鉴定证书复印件 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 年 月 日检测仪器报验单监A-18 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-18- 监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部清单所列工程检测仪器经校验，符合设计及有关规范要求，请批准使用。名 称型 号编 号单 位数 量标定证书编号标定有效截止日期附件： 1、率定证书复印件 承 包 人： 中交二航局吕四港电

20、厂码头工程标段项目部技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师审查意见： 1、同意 2、补充材料 3、不同意 监理工程师： 日期： 年 月 日工程材料送检试验见证单监A-19 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-19- 监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部 此将 工程，下列材料（试件）准备送检或试验：名 称规 格批 号单 位数 量生产厂家合格证或质保书编号材料或试验名称： 送 检 日 期 ： 检测试验室名称： 请派员见证。 送检单位： 送 检 人： 日期： 年 月 日 见证监理工程师： 日期： 年 月 日 隐蔽工程报验单 监A-20 工程名称：吕四港电厂码头工程

21、标段 编号：监A-20- 监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部按合同文件和规范要求，已完成 隐蔽工程，并经自检合格，报请查验。附件：1、隐蔽工程验收记录2、隐蔽工程质量检验评定表 3、现场实测记录 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师验收意见：监理工程师： 日期： 年 月 日工序报验单 监A-21 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-21- 监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部按合同文件和规范要求，已完成 工序施工，并经自检合格，报请查验。附件：1、隐蔽工程验收记录2、检验批验收记

22、录 3、现场实测记录 承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师验收意见：监理工程师： 日期： 年 月 日分项工程报验单监A-22 工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编号：监A-22- 监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部按合同文件和规范要求，已完成 分项工程，并经自检合格，报请查验。附件：1、分项工程质量检验记录表2、分项工程质量检验评定表 3、施工记录及现场实测记录 4、分项工程完工工程量计算书承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理工程师验收意见：经检查质量等级：

23、 1、优良 2、合格 3、不合格监理工程师： 日期： 年 月 日砼浇筑报审表监A-23工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编 号：监A-23- 分部工程： 分项工程：监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部下列构件已通过隐蔽验收，并已具备浇筑条件，请予审查和批准。构件名称规格数量设计砼标号浇筑方量（M3）隐蔽验收单编号设计配合比报告单编号原材料跟踪记录及施工配合比材料名称规格批号材料报验单编号施工配合比每罐用量（kg）水泥黄砂碎石外掺料外加剂水计划浇筑时间月 日 时- 月 日 时承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见：1、同意浇筑 2、不同意浇筑 监理工程师： 日期： 年 月 日砼（砂浆）试验报告报审表监A-24工程名称：吕四港电厂码头工程标段 编 号：监A-24- 分部工程： 分项工程：监理机构：江苏科兴工程建设监理有限公司吕四港码头工程监理部现向贵部提交 构件砼（砂浆）试验报告，请予审查。附件：承 包 人： 中交二航局吕四港电厂码头工程标段项目部 技术负责人： 日期： 年 月 日监理机构审查意见： 监理工程师： 日期： 年 月 日现场试验（检测）记