公路工程质量监督登记表

1、公路工程质量监督登记表作者: 日期：河北省公路工程质量监督申请书申请单位：张家口市公路工程管理处二零一一年五月1、根据交通部公路工程质量监督规定第十条要求：建 设单位或者项目法人在完成开工前各项准备工作之后，在办理施工 许可证前三十日，按照交通部有关规定到张家口市公路工程质量监 督站办理公路工程施工质量监督手续。2、该申请书由公路工程建设项目的建设单位填写，一 式两份，根据项目送具有管辖权的质量监督部门。3、该申请书附件的有关资料随申请书送一份。4、没有办理监督申请的工程项目，质量监督部门不予以监督和质量鉴定监督申请书张家口市公路工程质量监督站：张家口市 2011 年普通干线公路大中修工程项目

2、业已申请 开工报告。按照交通部公路工程质量监督规定的要求，现 提供该工程概况和有关资料，申请办理工程质量监督手续，请 予以办理。工程名称建设村至平定堡段中修工程申请单位：张家口市公路工程管理处2011年5月工程概况表总投资（万兀）781.2598建设依据民冀交公路【2011】103号施丄单位工程地点承德中凯路桥建设有 限公司 沽源县境内建设单位张家口市公路工程管理处设计单位张家口市翰得交通公 路勘察设计有限责任 公司设计负责人程鹏监理单位张家口市通泰建设工 程监理有限公司监理负责人由建平计划开工日期2011.5.18计划竣工日期2011.8.30设模 建规省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩

3、号K147+000 K166+000，全长19Km。路基宽 8.5m，路面宽 8.0m、两侧路 肩石宽0.25m，路拱横坡2.0%。工程技术 标准K147+000 K166+000 段为三级公路。工程概况省道张沽线建设村至平定堡段三级公路，桩号 K147+000 K166+000，全长19Km。路基宽8.5m，路面宽8.0m、两侧路 肩石宽0.25m，路拱横坡2.0%。路面结构层：面层：4厘米中粒式沥青混凝土。基层：15厘米 水泥、粉煤灰稳定级配碎石。底基层：15厘米石灰土稳定天然砂砾。施工单位工程概况表起始桩号K147+000 K166+000监理单位张家口市通泰建设工程监理有限公司工程投资

4、（元）7812598指标名称单位数量指标名称单位数量路线km19公路等级级三级特大桥m/座路基宽度m8.50大桥m/座路面宽度m8.00中桥m/座路基石方3 m隧道高、宽、米路基土方m3互诵立交座路面基层km19箱涵座路面底基层km19分离立交m/座沥青路面km通道m/座粉煤灰路基km平面交叉处浆砌挡墙3 m圆管涵m/座干砌挡墙3 m石拱涵m/座收费站棚座盖板涵m/座房屋设施m2/幢护栏工程km软基处理m标志牌块桥梁基本信息桥梁名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（万兀）桥梁结构形式中心桩号起始桩号终止桩号桥梁总长（m ）桥宽（m ）孔数最小跨径（m ）最大跨径（m ）上部结构形式

5、施工方法下部结构形式施工方法隧道基本信息隧道名称合同段施工单位监理单位开工时间竣工时间总投资（万兀）隧道断面形式隧道跨度（m ）起始桩号终止桩号隧道总长（m ）上、下行隧道围岩类别开挖方法衬砌结构形式施工方法隧道内路面形式洞门结构形式施工单位基本情况登记表工程项目名称：张家口市2011年普通干线公路大中修工程 ZX7标施工单位名称：承德中凯路桥建设有限公司2011年5月施工单位资质情况登记表2011年5月施工单位名称承德中凯路桥建设有限公司工程项目名称（标段）ZX7合同段资质等级公路工程施工 总承包贰级证书编号130805000001514项目负责人王风东技术负责人李江工地技术人员一览表姓名性

6、别年龄职务专业职称拟在本工程中担任职务王凤东男39项目经理铁路与桥梁 工程工程师项目经理李江男38项目总工交通工程工程师项目总工丁明岳男44质检工程师公路工程工程师质检工程师于万龙男55试验工程师公路工程工程师试验工程师刘关银男56施工计划、计 量工程师道路与桥梁工程师施工计划、计量工程师王福学男37测量工程师工程测量工程师测量工程师张春雨男45路面丄程师土木工程工程师路面丄程师高凤英女47财政负责人会计学会计师财政负责人平国纪男40专职安全生产 管理负责人道路与桥梁工程师专职安全生产管理负责人质量保证体系框图一、原材料取样试验并按频率复检二、进行试验计量仪器鉴定认证三、水泥含量、压实度等各项

7、指标试验检测 四、质量跟踪检测、数据分析整理、信息反馈五、重、难点工序质量跟踪控制一、按设计文件和施工方案进行质量管理控制二、工序自检、监理工程师复验签证三、按标准进行分项、分部、单位工程评定四、贯彻执行部颁检验标准、严把质量关二、三、四、五、厂家生产许可证成品、半成品材保证机械使用有机械设备检测、料效调产质率试品检、质入隹量库修检、验出管报告单库m 二 理五、贯彻各项工程质量管理制度 四、贯彻部颁标准、规范、规程 三、编制创优规划、贯彻质量方针、质量目标 审 二、编制施工组织设计、分项工程作业指导书 一、会审设计图纸、组织进行技术交底项目经理部各职能部门工作质量各作业班组工作质量施工单位工地

8、试验室资质情况登记表2011 年5月工地试验检测室名称张家口市2011年普通干线公路大中修工程负责工程ZX7合同段原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级叁级工地试验检测人员一览表姓名性 别年 龄职务专业职称培训证书 编号试验检测证书 编号闫平平女40试验室主任公路工程工程师（检）00071061闫晓山男32试验室科员道路与桥梁助理工程 师1002101312杨国静女25试验室科 员道路与桥梁助理工程 师1002101313试验检测项目范围试验、检测设备登记表2011 年5月编号设备名称规格型号单位数量出厂 日期使用 情况计量检定 证书编号1压力机YEB-2000台220075良好2电

9、动脱模器BTM-2台420075良好3路面材料强度仪XZ-8b-8hm台1200610良好4烘箱TEFD台220089良好5微波炉WD850ES台120083良好6水泥胶砂搅 拌机1023台120076良好7水泥净浆搅 拌机NJ160B台120076良好8水泥胶砂抗 折仪1L2J-500台120076良好9水泥混凝土 振实台GZ-85台120076良好10标养箱BYS台220075良好12马歇尔电动 击实仪LD139-III台120083良好13恒温水浴箱GP-A/CF-A台120084良好14钻孔取芯机HZ-15台1良好15轮式平整度 仪LXPC-1台1良好16摆式摩擦系 数测定仪BM台1良

10、好17弯沉测试装置LD143台1良好1819进场施工机械一览表2011 年5月编号机械名称规格型号吨位、功 率、容积产地单位数量使用 情况001振动压路机YZ18JW125kw中国/徐州台2良好002平地机PY180130 kw中国/山东台1良好003推土机TY220162 kw中国/济宁台3良好004挖掘机PC300-6210 kw中国/济宁台2良好005装载机ZL50155 kw中国/临沂台3良好006水车YGJ5102G88132 kw中国/青岛台2良好007沥青砼拌和 站AMP-3000C510 kw中国/山西个1良好008沥青砼摊铺机RP801260 kw中国/西安台1良好009压路

11、机DD11094 kw中国/常州台1良好010胶轮压路机YZJ12A148 kw中国/常州台1良好监理单位基本情况登记表工程项目名称:监理单位名称:监理单位资质情况登记表年 月 日监理单位名称监理工程项目名称（标段）资质等级证书编号监理负责人监理人员一览表姓名性 别年 龄职称专业监理资格 证书编号拟在本合同段担 任的监理职务组织机构图监理单位工地试验室资质情况登记表年 月 日工地试验检测室名称负责工程原试验检测机构名称证书编号原试验检测机构资质等级工地试验检测人员一览表姓名性 别年 龄职务专业职称培训 证书编号试验检测资 格证书编号试验检测项目范围试验、检测设备登记表编号设备名称规格型号单位数

12、量出厂 日期使用 情况计量检定 证书编号附件：1、施工单位的施工组织设计；2、施工图纸；3、公路工程项目批复文件的复印件；4、建设单位与施工单位、监理单位签定的合同文件的复印件;5、施工单位、监理单位从业资质材料复印件；6、监理实施细则及监理人员资质情况；7、工程质量责任登记表。8、设计文件及预算审查、批复。9、工程量清单。项目名称：表1项目 基本 情况工程规模、批准概算施工许可批准时间工期（开工、交工时间）质量目标从业单位质量责任人质量责任项目法人名称法定代表人项目负责人项目管理 执行机构名称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人勘察监理 （咨询）单位名称合同段号法定代

13、表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计监理 （咨询）单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称合同段号法定代表人项目负责人专业分包单位名称合同段号法定代表人项目负责人质监机构 审核意见签章：年月日填报人：注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增减，可另附页。单位名称（签章）质里责任人上岗 时间离岗 时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号项目主管 负责人姓名身份证号项目技术 总负责人姓名身份证号职称证书编号项目各部门 负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号

14、职称证书编号质监机构 审核意见签章：年月日项目名称表2注：本表由项目法人填报，内容可增减项目名称：表3单位名称（签章）质里责任人上岗时 间离岗 时间承担质里责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管 负责人姓名身份证号单位技术 负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术 负责人姓名身份证号职称证书编号项目各部门负 责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号质监机构 审核意见签章：年月日填报人：注：本表由项目管理执行机构填报，内容可增减。代建项目的代理建设管理单位参照此表填报。单位名称（盖章）：合同段号：表10分项工程名称：桩号或施工范围质

15、量责任人上岗 时间离岗 时间承担质量责任内容责任人签字分项工程 负责人身份证号职称及 证书编号技术 负责人姓名身份证号职称及 证书编号安全 负责人姓名身份证号职称及 证书编号工序 负责人姓名身份证号技工证及证 书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号工姓名身份证号技工证及 证书编号驻地监理 初审意见签字：盖章：年 月日总监办 审查意见签字：盖章：年 月日项目管理 执行机构 审核意见签字：盖章：年 月日项目法人 审定意见签字：盖章：年 月日填报人：年 月 日注：本表由施工单位填报，各分项工程主要技术工种

16、由施工单位如实填写，如：电工、电焊工、钢筋工、起重工、机械操作手等。项目名称：合同段号：表11单位名称（签章）：承担工作内容：资质等级及证书编号：质量责任人上岗 时间离岗 时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理（驻地）工程师姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号总监代表 （副驻地监 理工程师）姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号监理组长姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号监理员姓名身份证号职称及 证书编号执业资格及 证书编号实验员姓名身份证号执业资格及 证书编号项目管理执行机 构审核意见签字：盖章：年 月日项目法人审定意见签字：盖章：年 月日填报人：注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增减。项目名称：表12单位名称（签章）：承担工作内容：资质等级及证书编号：质里责任人上岗 时间离岗