20XX年最新二甲评审条款任务分解及支撑材料手册

1、20XX年最新二甲评审条款任务分解及支撑 材料手册执行无烟医疗机构标准及关于 20XX20XX 年起全国医 疗卫生系统全面禁烟的决定。主控：院办 C1C1 制定无烟医院创建计划、方案，有实施具体措【C C】 施 1.1.有执行无烟医疗机构标准C2C2 制定有禁止吸烟的宣传及关于20XX20XX年起全国医疗卫生系教育计划并组织实施施。院办 C3C3 重点区域张贴有禁止吸 2.2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织 临床医技各科室 烟的醒目标识 实施。C4C4 各科室对心脑血 管疾 3.3.有禁止吸烟的醒目标识。病、呼吸系统疾病等开展4.4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健有戒烟健康教育，做到 戒康教育

2、。烟有戒烟处方发放，有出院戒烟指导记录，现场抽查患者问询开展情况 B B 开展戒烟日咨询活动、 戒烟门诊 宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展临床医技各科室 有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止 销售烟 院办 A A 现场查看达到无烟医院临床医技各科室标准【B B】符合“C C”，并开展多种形式的戒烟咨询服务。【A符合“B B”，并 达到无烟医院标准。落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。【C C】1.1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。落实创建“平安 2.2.开展相关的培训与教育。医院”有措施，构建和谐医患【B B】符合“ C

3、C”，并 关系、优化医疗相关负 责人对创建“平安医院”主要执业环境有成内容的知晓率 90%90% 效。主控：保卫科【A A】符合“ B B”，并获得省级创建“平安医院”先进单位。-41-41 - -C1C1 创建“平安医院”的机制方案 C2C2 “平安医院”培训 资料 B B访谈全院相关负责人对平安医院的内容知晓率A A 获得省级创建“平安医院”先进单位、综合治理先进单位的批 文保卫科保卫科保卫科第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评 价 要 点责任科室支撑 材料准备 对就诊患者施行唯一标识管理。【C C】门诊部 C C患者身份识别制度、现对门诊就诊和住院患者的身份标识有 护理

4、部场查看 制度规定，且在全院范围内统一实施。对就诊患者施【B B】符合“ C C”，并 医务科 B B 现场查看住院病 历的标行唯一标识对就诊患者住院病历施行唯一标识管合 管办 识管理 管理。进方法。临床各科室 主控：合管办 2.2. 若是具备条件的医院，在重点部门可使用条码管理。A A 现场查看 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时 使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的 患者实施正确的操作。【C C】1.1.有标本采集、给药、输血 或血制品、米集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊 疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托

5、人陈述患者姓名。在诊疗活动 2.2.至少同时使用两种患者身份识别方中，严格执行式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、“查对制度”，病历 号、床号等。 姓名、年龄两 3.3.相关人员熟悉上述制度和流 程并履项等项目核对行相应职责。患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。主控：护理部【B B】符合“ C C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点 下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【A A】符合“ B B”，并 1.1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进 措施。临床各科室 ClCl 资料查阅：患者身份确认制度、查 对

6、制度，查对程序 C C2 2现场查看：相关人员对患者身份确认 制度、核对程序的执行情况 C C3 3访谈：医护人员对上述制度 和流程的知晓情况医务科护理部 BlBl 现场查看：同 C2C2 资 料查阅：A1A1 科室内部质量控制记录本、对存在问题有记录、 分析、改进措施 A2A2 职能部门督查记录、总结、改进防范措施、相关部门的改进清单医务科 完善关键流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。-42-42 - -【C C】1.1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤 其急诊、病房、手术室、ICUICU、产房、新生儿室之间的转接。 2.2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICUICU、急诊

7、、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份临床各科室 识别和交接流程有明确的制度规定。完善关键流程 3.3.对无法进行患者身份确认的无名患的患者， 患者陪同人 员陈述患者姓的患者识别措名。施，健全转科交接登记制【B B】符合“ C C”，并度。主控：医务科 1.1.有规章制度和 或程序规范各科室在医务科、护理部任何环境和任何地点都 必须持续地履 1 1行“患者转接时的身份识别与交接登临床各 科室 2 2 记制度”。2.2.各科室对本科制度的执行力有监管。【A A】符合“ B B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。ClCl、2 2、3 3 转科转院制

8、度和流程、转科交接登记制度、患者身份识别制度：I I、患者身份识别制度、流程；2 2、急诊与病房、手术室、ICUICU 之间的交接制度、 流程；3 3、手术室与病房患者交接制度、流程；4 4、手术室与ICUICU 患者交接制度、流程；5 5、病房与手术室患者交接制度、流程；6 6、产房与病房产妇、新生儿交接制度、流程；7 7、产房与新生儿监护室患儿交接制度、流程；8 8、病房产妇与产房交接流程 C4C4 现场查看患者身份识别制度执行情况、交接 流程 B B1 1履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”的 规章制度或程序规范 B2B2 现场查看 A A 护理部督查表，定期分 医务科析、评价、总

9、结；制定的护理部改进防范措施、下达的整改通知与整改反馈科使用“腕带”作为识别患者 身份的标识，主要针对 ICUICU、新生儿病房，手术室、急诊室 等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。【C C】C1C1 住院患者“腕带”身份 1.1.对需使用“腕带”作为识别身份标识识别制 度及流程 的患者和科室有明确制度规定。C2C2 现场查看中心 ICUICU、临床各科室 1 1、2 2 2.2.至少在重症医学病房、新生儿 病房、科、儿科 2 2 病区、手术室“腕 手术室使用“腕带” 识别患者身份。 带”识别制度执行情况 使用“腕带” B1B1 现 场查看诊抢

10、救室和作为识别患者【B B】符合“ C C”，并 留观的患者、住院、有创身份的标识，1.1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、诊疗、输液以及意识不清、重点是重症监有创 诊疗、输液以及意识不清、语言语言交流障碍“腕带”识护 病房、新生交流障碍等患者推广使用“腕带”识临床各科室 1 1、2 2 别制度执行情况儿病房，别患者身份。B2B2 护理部督查表，定期分手术室、急诊 2.2.职能部门对上述工作进行督导、检析、评价、总结；制定的室、产房等部查、总结、反馈， 有改进措施。改进防范措施、下达的整门，以及意识改通知、整改反馈函 不清、语言交【A A】符合“ B B”，并流障碍 的患者 1.1.正确使用“

11、腕带”识别患者身份标识，等。持续改进有成效。AlAl 同 B2B2,且有效果评价记主控：护理部 2.2. 若是具备条件的医院，在重点，手术A2A2 现场查看条形码管理 室、急诊室、产房等部门）部门、重点患者可使用条码 管理。-43-43- -二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、 步骤评审标准评 价 要 点责任科室支撑 材料准备在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下 达医嘱。【C C】1.1.有开具医嘱相关制度与规范。2.2.医护人员对模糊不清、 有疑问的医嘱， 有明确的澄清后方可执行的 流程。医务科 1 1 护理部 2 2 ClCl 医嘱制度、流程 C2C2 疑问医 嘱澄清流程

12、 B B 职能部门督查表，定期分析、评价、总结； 制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函A A 医嘱、处方定期抽查合格率统计表对口头临时医嘱完整重述 按规定开具完整的医嘱或处【B B】符合“ C C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、方。主控：医务科 总结、反馈，有改进措施。【A A】符合“ B B”，并医嘱、处方合格率 95%95%医务科护理部临床各科室 在实施紧急抢救的情 况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱 完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。【C C】1.1.有只有在紧急抢救情况下方可使用C1C1、2 2 口头医嘱的相关制口头医嘱的相关制度与流程

13、。 医务科 1 1 度与流程 2.2.医师 下达的口头医嘱，执行者需复述临床各科室2 2、3 3 C3C3 现场查看执行记录 确认，双人核查后方可执行。3.3.下达口头医嘱应及时补记。【B B】符合“ C C”，并有紧急情况下 1.1.有规 章制度和或程序规范各科室在 B B 护理部督查表，定期分下达口头医嘱任何环境和任何地点都必须持续地履医务科1 1 析、评价、总结；制定的的相关制度与行“只有在紧急抢救情况 下方可使用临床各科室 2 2 改进防范措施、下达的整流程。口 头临时医嘱的相关制度与流程”。改通知、整改反馈函 主控：医务科 2.2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。【A A】符合

14、“ B B”，并 1.1.职能部门对上述工作进行督导、检 医务科1 1 查、总结、反馈，有改进措施。临床各科室 2 2 2.2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。A1A1 同 B B，且有效果评价记录，PDCAPDCA 案例接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录 患者识别信息、检查结果和报告者的信息，复述确认无误后 方可提供医师使用。【C C】1.1.有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查结果等报告的范围。2.2.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查有危急值报告结果和报告者的信息，复述确医务科 1 1 制度与处置流认无误后及时向经治或值班医生报临床各科室2 2程。 告，并做好记录。主控：医务科 3.3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。4.4.相关人员知晓上述制度与流程， 并正确执行。-44-44 - -C1C1 危急值报告制度、流程 C2C2 有危急值接获处置流程 C3C3 危急值接获登记本、体现在病历中的处置记录C4C4 抽查医护人员对 C1C1 的知晓率和执行情况【B B】符合“C C”，并 1.1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改