高血压治疗新挑战—收缩压治疗与达标

1、山东大学齐鲁医院山东大学齐鲁医院张运张运 院士院士 提出提出SBP较较DBP重要重要SBP和和DBP同样重要同样重要不再强调不再强调DBP为主要为主要依据，但依据，但DBP依然较依然较SBP重要重要以以DBP为主为主要诊断依据要诊断依据以以DBP为主为主要诊断依据要诊断依据高血压高血压 140/90 单纯收缩期高单纯收缩期高血压血压SBP160DBP90单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 SBP160DBP90高血压高血压 140/90高血压高血压 140/90临界单纯收缩期高血临界单纯收缩期高血压压 SBP 140-159 DBP 90 DBP90高血压前期高血压前期SBP120-139DBP

2、80-89其它同其它同JNCV正常高限正常高限130-139/85-89正常高限正常高限 DBP 85-89 150/95 (年龄年龄35)正常血压正常血压120/80理想血压理想血压120/80正常血压正常血压 130/85同同JNC III正常血压正常血压 100(1次）次） 临界：临界： 140-159/90-94 正常血压：正常血压： 130/85 高血压：高血压： 160/95 正常高限：正常高限： 130-139/85-89 高血压：高血压： 140/90 单纯收缩期高血压：单纯收缩期高血压： SBP 140 ，DBP 90- 100+90998089757970747012012

3、0139140159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6 012345NTIDH SDH ISHNTIDH SDH ISHNT=NT=正常血压正常血压IDH=IDH=单纯舒张期高血压单纯舒张期高血压SDH=SDH=舒张压收缩压均增高舒张压收缩压均增高ISH=ISH=单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压Adjusted relative risk of stroke according to categories of baseline blo

4、od pressure in the subjects for the Copenhagen City Heart Study. Am J Hypertens 1997;10:634收缩压收缩压 (mm Hg) 5年危险年危险 (%) 0510150100200300卒中卒中心梗心梗Brown, M.J., Lancet 2000;355:653-4年龄年龄 65 89 65 89岁岁JAMA 260:345,1988老年人动脉弹性异常老年人动脉弹性异常- - 表现为收缩压增高表现为收缩压增高 单纯单纯SBPSBP 140140 单纯单纯DBP DBP 9090男性男性 57.4% 57.4%

5、 12.4% 12.4%女性女性 65.1% 65.1% 7.1% 7.1%50100150200mmHg200100300容容量量 %20-2471-78 65707580140150160170180血压血压降低降低 (mmHg)年年安慰剂安慰剂 (n=2,371)活性活性药物药物 (n=2,365)年年012345012345安慰剂安慰剂 (n=2,371)活性活性药物药物 (n=2,365)血压血压 (mmHg)01236602448506580951101251401551701852000月月012345678910累积累积卒中发生率（每卒中发生率（每100100人）人）01236

6、60月月244872P=0.0003安慰剂安慰剂(n=2,371)活性活性治疗治疗(n=2,365)0.200.400.600.801.001.201.401.60相对相对危险危险 (95% CI)主要心血管事件下降主要心血管事件下降32%32%；冠心病事件下降；冠心病事件下降25%25%；每；每10001000人中降低事件人中降低事件5555次次SHEP: : 结果结果 150160170180收缩期收缩期血压血压 (mmHg)0安慰剂安慰剂 (n=2,297)活性活性药治疗药治疗 (n=2,398) 1234年年P0.0010123456每每100100名患者事件数名患者事件数安慰剂安慰剂

7、 (n=2,297)活性药活性药治疗治疗 (n=2,398) 01342P=0.003年年-80-60-40-20020相对相对危险降低百分率危险降低百分率 (95% CI) (95% CI)卒中卒中心梗心梗慢性慢性心衰心衰总死亡总死亡P=0.003P0.001所有所有心血管心血管事件事件Syst-Eur J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 J Hypertens 1998 Dec;16(12 Pt 1):1823-9 *P=.01; P=.003; P=.03; &P=.02P=.004.危险性降低危险性降低 %05101520253035

8、404538*心血管病心血管病死亡死亡脑卒中脑卒中所有原因所有原因引起的死亡引起的死亡所有致死所有致死/非致死非致死心脏终点心脏终点致死性致死性脑卒中脑卒中393958&37危险性降低危险性降低 SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL治疗更好治疗更好治疗更差治疗更差0.51.01.5SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL所有心血管所有心血管临床终点临床终点199:289137:18674:94410:56932%SD 52P=0.001致死和非致死卒中致死和非致死卒中103:15944:7745:59195:29537%SD 62P=0.00125%SD 82P

9、=0.004SHEPSYST-EURSYST-CHINAALL致死和非致死性心梗致死和非致死性心梗（包括猝死）（包括猝死）90:11259:7733:44182:233Eur Heart J 1999:1(suppl):p3从降压临床试试验中的启示从降压临床试试验中的启示 收缩压达标治疗的注意点收缩压达标治疗的注意点: :1. 1. 降压要达标降压要达标2. 2. 钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物钙拮抗剂是降低收缩压最有效的一类药物3. 3. 合理的联合用药十分重要合理的联合用药十分重要051015ACEI 阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂利尿剂利尿剂-NSNSP0.005正常及高血压组不同药

10、物对小动脉的扩张作用正常及高血压组不同药物对小动脉的扩张作用Schiffrin E and Deng L. J Hypertens 19960255075100小动脉扩张小动脉扩张 (%)Atenolol高血压高血压正常血压正常血压*拜新同拜新同*p0.05 vs 正常血压组正常血压组*p0.01 vs 正常血压组正常血压组 or 拜新同组拜新同组拜新同改善前臂血流优于利尿剂拜新同改善前臂血流优于利尿剂Muiesan M et al. Hypertension 1999 *p0.001 vs baseline0510NifedipineHydrochlorothiazide前臂血流前臂血流(%

11、 直径改变直径改变) *Baseline2 MonthsBaseline2 Months200190180170160150140130mmHg用药前用药后PROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILHOTSTONESTOP-2ALLHATLIFEMATH Study Group. Antihypertensive effectiveness of nifedipine gastrointestinal therapeutic system in the olderly. American Journal of Hypertension. 1990;3:326S-332S.1.Zanc

12、hetti A. J Hypertens 1994; 12(suppl 8) S972. Bainbridge AD. et al. Eur J Clin Pharmacol 1993;45:425100%舒张压氨氯地平氨氯地平拜新同拜新同 收缩压 舒张压收缩压舒张压非洛地平缓释片非洛地平缓释片T/P比率75%50%25%0% FDA对长效降压药对长效降压药T/P比率比率 的最低要求的最低要求收缩压患者百分数(%)01234567高血糖高血脂高尿酸低血钾低血钠拜新同利尿剂联合用药89105.97.66.41.36.21.91.9p=0. 001p0. 0001p0. 0001p0. 0001p

13、0. 00017.75.6100心率80604020-4Year 1周-2/0 024812 18 367087Year 2Year 4121 138173 190225 242 EndYear 3拜新同利尿剂联合治疗0100503003506血浆血浆NANA浓度浓度 pg/mlpg/ml拜新同1830Leenen FH; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93250200150非洛地平缓释片-20-20-15-15-10-10-5-50 02468101214161820222426Leenen F

14、H; Myers MG; Joyner CD; Toal CB，Can J Cardiol 2002 Dec;18(12):1285-93Jacqes de champlain, et al. Journal of Hypertension 1998, 16; 1357-1369拜新同22氨氯地平22首次给药治疗6周后*p0.05 与初始值（0小时）相比 p0.05 治疗6周后与首次用药相比观察所持续时间是根据达到血药浓度峰值时间的不同的药代动力学特性制定的患者百分数051015202530拜新同（60mg）氨氯地平（10mg）Messerli FH, Oparil S, Feng Z. Am J Cardiol 2000 Dec 1; 86(11):1182-7N N13901390达到目标血压的药物治疗达到目标血压的药物治疗高血压患者高血压患者单剂治疗单剂治疗(30%)(30%)两种药物联用两种药物联用(40%)(40%)3 3种或种或3 3种以上种以上药物联用药物联用(30%)(30%)加框者为经临床试验证实为有