胃外科手术记录

1、胃外科手术记录登记编号 姓名 住院号 手术时年龄 性别 住院床号 手术日期 20 年 月 日 术者 第一助手 诊断 胃癌 其他疾病疾病分类 初发 残胃癌 再发 肌源性肿瘤 淋巴源性肿瘤 其他肿瘤 病变数 个 胃内共存病变 无 溃疡·溃疡瘢痕 息肉 腺瘤 肌源性肿瘤 淋巴源性肿瘤 其他肿瘤 其他胃部疾病诊断性EMR 未做 已做（追加手术的理由 ） 同时性癌 无 食道 大肠 肝 胆囊·胆管 胰腺 乳腺 肺·气管 肾·膀胱 子宫 卵巢 头颈部 甲状腺 皮肤 血液·淋巴 其他异时性癌 无 有 1. 年 月 日 2. 年 月 日症状 无 筛查 体检 食欲

2、不振 出血 贫血 全身乏力 腹痛 呕吐 体重减轻 其他（ ）术前诊断 胃癌类型1 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1型 2型 3型 4型 无法分类 胃癌分类2 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴样增生，MALT型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤 恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病 无 病灶深度 cM cSM cMP cSS cSE cSI c不明 cT1 cT2 cT3 cT4肝转移（H） H0 H1 H2 H3 HX 诊断依据 US CT 其他腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX 诊断依据

3、 US CT 灌肠远处转移(M) M0 M1 MX 诊断依据 US CT 其他残胃癌前次病变 良性病变 恶性病变 不明（ ）发生残胃癌时间 年残胃癌部位 断端吻合部 断端缝合部 非断端部 残胃全体 食道 十二指肠 空肠 不明手术重建法 B-I式吻合 B-II式吻合 R-Y吻合 其他（ ） 手术诊断 病变位置 type 手术所见 胃癌类型1 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1型 2型 3型 4型 无法分类 胃癌分类2 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴样增生，MALT型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌

4、肉瘤 恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病 无病灶数 个 主病灶部位 a：E U M L D （ ）-（ ）-（ ）-（ ） b：Less Gre Ant Post Circ （ ）-（ ）-（ ）-（ ） 第2病灶 无a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）-（ ）-（ ） 第3病灶 无a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）-（ ）-（ ） 病灶深度 sT1(M SM) sT2(MP SS) sT3(SE) sT4(SI) sTXT3浆膜累及 无 前壁 后壁 前后壁 其他（ ） T3浆膜累及面积 无 有（ mm × mm） T4周边脏器累及 无 胰腺 脾脏 肝脏

5、 横结肠 横结肠筋膜 膈肌 胆囊 肾脏 肾上腺 小肠 腹壁 其他（ ）邻近器官淋巴结转移 有 无转移灶切除 未做 不完全 完全 N分期 sN0 sN1 sN2 sN3 sNx淋巴结清扫D D0 D1 D2 D3 DX第10组淋巴结清扫 未做 不完全 完全（未脾切 脾切）第11p组淋巴结清扫 未做 已做第11d组淋巴结清扫 未做 已做（ 前组 后组 ）肝转移（H） H0 H1 H2 H3 HX肝活检 未做 阴性 阳性肝转移部位 右叶 左叶 两叶 肝转移灶数量 个 肝转移灶切除 未做 不完全 完全（切除法： ）腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX腹膜转移灶活检 未做 阴性 阳性腹膜转移部位

6、 无 有（ ） 腹膜转移灶数量 个 腹膜转移灶切除 未做 不完全 完全 腹腔细胞学检查（CY） CYX（无） CY0（ ，±） CY1（+） 腹水CY（ + ± ） 其他CY（ + ± ） 灌洗细胞检查：道格拉斯窝CY（ + ± ） 横膈膜下CY（ + ± ） 腹水 腹水量： 无 少量（100ml以下） 中等（500ml以下） 多量（501ml以上） 腹水性状： 无 浆液性 血性 其他 术中冰冻病理（淋巴结，断端） 未做 已做 a：送检部位 结果 b：送检部位 结果 远处转移 M0 M1 MX远处转移部位 淋巴结 皮肤 肺 骨髓 骨 胸膜 脑

7、髓膜 其他 不明手术方式： D 重建法 手术时间 ： ： 所用时间 分钟 出血量 ml 近侧切端（sPM） sPM(-) ( )mm sPM(+) sPMX远侧切端（sDM） sDM(-) ( )mm sDM(+) sDMX根治度 根治sA 根治sB 根治sC 不明手术方法 切除术 捷径术 试验开腹 胃造瘘 其他切除法1 幽门侧胃切除 全胃切除 贲门侧胃切除 保留幽门胃切除 胃局部切除 胃分段切除 胃粘膜切除·胃息肉切除 其他切除法2 ·Appleby术 已做 未做 ·胰头十二指肠切除 已做 未做开腹方法 未开腹 上腹正中 横切口 胸腹连续斜切口 腹腔镜 其他（

8、）方法1 开胸1 未做 已做（以下3项记录） 开胸2 连续 非连续 开胸3 右 左 开胸4 斜切口 经横隔膜 胸骨正中切开 其他方法2 腹腔镜 未做 腹腔镜 腹腔镜辅助合并切除脏器 无 脾脏 脾脏·脾动脉（胰腺保留） 胰尾侧 横结肠系膜 横结肠 肝脏 横膈膜 食道 肾上腺 肾脏 卵巢 胆囊 小肠 腹壁 门静脉 胰腺 其他术中脾脏、胰腺活动 无 有大网膜切除 未做（仅胃大网膜动脉） 不完全（ ） 完全横结肠系膜前叶 未做 不完全（含14v组淋巴结） 完全胰腺被摸切除 未做 不完全（包括右半侧） 完全吻合脏器 无 胃十二指肠 胃胃 胃空肠 食道空肠十二指肠 食道胃 食道空肠胃 食道空肠

9、食道结肠十二指肠 其他重建方式(大分类） Billroth I式 BillrothII式 Roux-Y 空肠间置（Interposition） Double tract PPG 其他 无重建方式(小分类) ·Pouch 有 无 ·Loop 有 无 ·空肠造瘘 有 无 ·十二指肠造瘘 有 无幽门成型 有 无幽门保留 有 无术前合并症 无 狭窄 出血 贫血 穿孔·腹膜炎 梗阻 远处转移 胆石症 循环系统疾病 呼吸系统疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 糖尿病 血管异常 DIC 精神病 其他术后并发症 无 狭窄 出血 缝合不全（临床） 缝合不全（X-ray）

10、胰液漏·胰瘘 梗阻 原发性腹膜炎 腹腔脓肿 急性胆囊炎 胆石症 循环系统疾病 呼吸系统疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 DIC 其他感染 谵妄 其他保留神经 有 无 保留神经名称 肝枝 幽门枝 腹腔枝保留胰腺 有 无 脾动脉切断部位 根部 11p位置 11d位置 脾门部术前输血（红血球） 有（ u） 无术中输血（红血球） 有（ u） 无术后输血（红血球） 有（ u） 无围手术期免疫·化疗 有 无临床试验登记 有（ ） 无术前化疗 有（ ） 无术中化疗 有（ ） 无术后化疗 有（ ） 无术前化疗效果 CR PR SD PD 不明术前化疗组织学效果 Gade0 GradeIa Grad

11、eIb GradeII GradeIII术前其他治疗 无 腹腔内注射 动脉注射 门静脉注射 局部注射 免疫治疗 放疗 内分泌治疗 温热疗法 其他术中其他治疗 无 腹腔内注射 动脉注射 门静脉注射 局部注射 免疫治疗 放疗 内分泌治疗 温热疗法 其他术后其他治疗 无 腹腔内注射 动脉注射 门静脉注射 局部注射 免疫治疗 放疗 内分泌治疗 温热疗法 其他术中所见及术式选择根据淋巴结转移肉眼N分期（sN） sN0 sN1 sN2 sN3 sNX 组织学N分期（pN） pN0 pN1 pN2 pN3 pNX 最终N分期（fN） fN0 fN1 fN2 fN3 fNX 主动脉周围淋巴结搜索 无 有（所见 ）未清扫不完全清扫完全清扫肉眼转移组织学转移Extra转移右贲门1左贲门2小弯侧3胃短血管4sa胃网膜左4sb胃网膜右4d幽门上5幽门下6胃左动脉7肝总动脉前8a肝总动脉后8p腹腔动脉9脾门10脾动脉近端11p脾动脉远端11b肝十二指肠·胆管旁12a肝十二指肠·门静脉后12bp胰头后13肠系膜上静脉14v肠系膜上动脉14a结肠中动脉15主动脉周围16a2Int主动脉周围16a2Pre主动脉周围16a2Lat主动脉周围16b1Int主动脉周围16b1Pre主动脉周围16b1Lat胰头前17胰下18膈下19食道裂孔20中段食