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文档简介

1、食品经营许可证申请表经营者名称统一社会信用代码（证件号码）法定代表人(负责人)姓名性别民族学历身份证号联系电话职务食品安全管理员姓名性别民族学历身份证号联系电话职务专职是否住所经营场所实体门店是，否外设仓库地址主体业态及备注食品销售经营者餐饮服务经营者单位食堂1. 商场超市 大型（2000），中型（200，2000），便利店（200连锁）；2. 食杂店（200）；3. 食品批发经营者；4. 无实体门店食品经营者。1. 特大型餐饮（3000）；2. 大型餐饮（500，3000）3. 中型餐饮（150，500）；4. 小型餐饮（50，150）；5. 小微餐饮（5，50）；6. 中央厨房；7. 集体

2、用餐配送单位。1. 学校食堂；2. 托幼机构食堂；3. 建筑工地食堂；4. 机关企事业单位食堂；5. 养老机构食堂；6、医疗机构食堂；7. 其他食堂；8、内部配送中心是否含网络经营：是，否 (网络销售：是，否；网络订餐：是，否)如开展网络经营，请填写：网站地址是否餐饮配套服务：是，否就餐人数300人以下单位食堂（含300人）：是，否是否利用自动售货设备从事食品经营：是，否直营连锁食品经营者是否学校类型(限学校食堂填写)：普高职高中学小学特殊教育学校高校经营项目1.预包装食品销售预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售2.散装食品销售散装食品（含冷藏冷冻食品）销售散装食

3、品（含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售散装食品（不含冷藏冷冻食品、含熟食制品）销售3.特殊食品销售保健食品销售特殊医学用途配方食品销售婴幼儿配方乳粉销售其他婴幼儿配方食品销售4. 其他类食品销售5.热食类食品制售(仅简单加工制作是否)6.冷食类食品制售(仅简单加工制作是否)7. 生食类食品制售(仅简单加工制作是否)8. 糕点类食品制售糕点类食品制售（含裱花蛋糕不含裱花蛋糕仅简单加工制作）9. 自制饮品制售（含生鲜乳饮品不含生鲜乳饮品仅简单加工制作）10. 其他类食品制售申请副本数（份）从业人员数（人）从事接触直接入口工作从业人员数（人）取得健康证明数（人）主体类型企业个体工商户农民专业合作社其他邮寄联系方式接收快递联系人:联系电话: 接收快递详细地址：省市县邮政编码：食品安全设施设备配置情况设施设备名称数量放置位置备注保证申明1.本申请表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。2.过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营许可证的情形；未有法律规定的食品安全禁止从业的情形。3.本人（单位）将严格遵守中华人民共和国食品安全法的规定。 (申请人)签字（盖章）

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