CRRT治疗剂量宁波推广

1、crrtcrrt治疗剂量治疗剂量杨向红杨向红浙江省人民医院重症医学科浙江省人民医院重症医学科crrt crrt 定义定义crrtcrrt是采用每天连续是采用每天连续2424小时或接近小时或接近2424小小时的一种长时间的时的一种长时间的连续连续的的体外血液净化治体外血液净化治疗方法疗方法以替代受损的肾功能以替代受损的肾功能. . 1995年美国圣地亚哥举行的第一届年美国圣地亚哥举行的第一届crrt会议会议目目 录录crrtcrrt治疗剂量治疗剂量1 1crrtcrrt治疗剂量计算治疗剂量计算2 2crrtcrrt治疗剂量治疗剂量1 1半透膜半透膜红细胞红细胞白蛋白，白蛋白，常作为常作为 大分子

2、大分子蛋白质的代表蛋白质的代表电解质电解质细菌细菌中分子物质中分子物质如如b2-b2-微球蛋微球蛋白白水分子可自由水分子可自由通透通透半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它。液体清除原理液体清除原理osmosisultrafiltration超超 滤滤溶质清除原理溶质清除原理弥 散 膜两侧溶质的浓度差 与溶质的大小成反比 小分子物质的清除对 流 膜两侧的压力差 超滤量和膜筛选系数决定溶质的转移速度 中分子物质的清除压力压力溶质清除率的取决因素溶质清除率的取决因素筛选系数筛选系数超滤量超滤量溶质的

3、清除与超滤量明显相关溶质的清除与超滤量明显相关治疗剂量治疗剂量治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量治疗剂量通常是用单位公斤体重单位时间废液量来表示，单位为来表示，单位为 ml/ kg.h ml/ kg.h或用置换液量表示或用置换液量表示survival time (days)survival time (days)cumulative proportion survivalcumulative proportion survival505040403030202010100 01.01.0.9 .9.8 .8.7 .7.6 .6.5 .5.4 .4.3 .3.2 .2.1 .1.0 .0

4、group 1group 1group 3group 3group 2group 2 (p = 0.0007)(p = 0.0007)(p = 0.0013)(p = 0.0013)group 1 20ml/kg/hgroup 2 35ml/kg/hgroup 3 45ml/kg/h 41 % 57 % 58 %crrtcrrt剂量剂量单纯的单纯的arfarf肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量 （35ml/kg/h42.8ml/kg/h42.8ml/kg/h） hvhfhvhf超滤率超滤率42.8ml/kg/h42.8ml/kg/h超滤总量超滤总量60l/d60l/d什么是高容什么量血液滤过

5、什么是高容什么量血液滤过什么是什么是hvhfhvhfsummary of hvhfblood purif 2009blood purif 2009，2828：1-111-11palevsky et al, nejm 2008; 349: 7-20multicenter rctmulticenter rct1.124 patients with aki1.124 patients with aki27 icus in usa27 icus in usanov. 2003 - july 2007nov. 2003 - july 2007intensive therapy: intensive th

6、erapy: ihd or sled 6ihd or sled 6 /week cvvhdf /week cvvhdf (predilution) (predilution) 35 ml/kg35 ml/kg h hless intensive therapy:less intensive therapy: ihd or sled 3ihd or sled 3 /week cvvhdf /week cvvhdf (predilution)(predilution)20 ml/kg20 ml/kg h hno difference in survivalno difference in surv

7、ivalnejm 2009; 361: 1627-38multicenter rctmulticenter rct1.508 patients with aki1.508 patients with aki35 icus in au/nz35 icus in au/nzdec. 2005 - nov. 2008dec. 2005 - nov. 2008intensive therapy: intensive therapy: cvvhdf (postdilution)cvvhdf (postdilution)40 ml/kg40 ml/kg h hless intensive therapy:

8、less intensive therapy: cvvhdf (postdilution) cvvhdf (postdilution) 25 ml/kg25 ml/kg h hno difference in survivalno difference in survival8 8个国家，个国家，3030个个icuicuoutcomeatn study 35ml/kg/h 35ml/kg/h 高剂量高剂量renal studyp = 0.007 %fo/bw 10%fo 10% fo 10%p = 0.007fraction survivingeffect of %fo at rrt init

9、iation on survival picard group, asn 2008doremi database (n=865)median prescribed = 34 ml/kg/hmedian delivered = 27 ml/kg/hronco et al, 2009dose of crrt (ml/kg/h)patients (%) prospectiveprospective rct, 18 icus in rct, 18 icus in france, belgium, netherlands.france, belgium, netherlands. 140 critica

10、lly ill patients with 140 critically ill patients with septic shock and aki for less septic shock and aki for less than 24 hthan 24 h patients randomized to receive patients randomized to receive high-volumehigh-volume (hvhf) with 70 (hvhf) with 70 ml/kgml/kg/ /h or standard-volume cvvh h or standar

11、d-volume cvvh (svhf) with (svhf) with 35 35 mlml/kg/kg/ /h for 96 h.h for 96 h. t trialrial was stopped prematurely was stopped prematurely after enrolment of 140 patients after enrolment of 140 patients (slow patient accrual and (slow patient accrual and resources no resources no longerlonger being

12、being availableavailable) )joanes-boyeau , intensive care med. 2013; 39: 1535-46mortalitymortality at 28 at 28 daysdays not different not different betweenbetween groupsgroups (hvhf 37.9 % vs. svhf 40.8 %, (hvhf 37.9 % vs. svhf 40.8 %, p = 0.94)p = 0.94)nature reviews nephrology 2010; 6: 191高容量血液滤过的

13、弊端高容量血液滤过的弊端 营养物质的过多丢失营养物质的过多丢失 药物代谢的影响药物代谢的影响 技术要求高：血流量技术要求高：血流量 滤器滤器 费用相对高费用相对高dose of acute renal replacement therapywe do not recommend using we do not recommend using ktkt/v /v as a measure of dose of dialysis in as a measure of dose of dialysis in aki when using intermittent or extended aki wh

14、en using intermittent or extended rrt in aki. (1a)rrt in aki. (1a)the dose of crrt to be delivered should be prescribed before the dose of crrt to be delivered should be prescribed before starting each session of crrt as ml/kg/h filtration rate, dialysis starting each session of crrt as ml/kg/h filt

15、ration rate, dialysis volume or a combination thereof (not graded). we suggest regular volume or a combination thereof (not graded). we suggest regular assessment of assessment of the actually the actually delivereddelivered dose. dose. (1b)(1b)we recommend delivering an we recommend delivering an e

16、ffluent volume of 2025 ml/kg/h effluent volume of 2025 ml/kg/h for for post-dilution crrt in aki. (1a) this dose should be increased when post-dilution crrt in aki. (1a) this dose should be increased when pre-dilution is applied.pre-dilution is applied.we recommend to we recommend to adapt the admin

17、istration of medication adapt the administration of medication in terms of in terms of dosing and timing, to the intensity of dialysis, taking into dosing and timing, to the intensity of dialysis, taking into account pharmacokinetics and account pharmacokinetics and dialyticdialytic clearanceclearan

18、ce ofof thethe drugdrug. .jrres a et al., nephrol. dial. transplant. 2013; 28: 2940-5crrtcrrt治疗剂量计算治疗剂量计算2 2基本概念基本概念 超滤率超滤率(ufr): 通过超滤作用清除的溶剂量通过超滤作用清除的溶剂量 单位：单位：ml/kg/h ufr=bfrin-bfrout ufr=lp.a.tmp=kuf.tmp lp：滤器膜超滤系数；：滤器膜超滤系数；a：滤器膜面积；：滤器膜面积；tmp：跨膜压：跨膜压bfrinbfrinbfroutbfrout超滤速率与超滤速率与tmptmpkim, cont

19、rib nephrol, 19940204060801001201400100200300400500600700超滤率超滤率, ml/mintmp, mmhg400200血流血流 (ml/min)300基本概念滤过分数(ff) 单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数单位时间内从流经滤器的血浆中清除的液体量占血浆流量的百分数 ff = ff = q qufuf / / q qp p q qufuf(ml/h) = (ml/h) = 超滤速率超滤速率( (每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量每小时从流经滤器的血浆中清除的液体量) ) q qp p(ml/h) =(ml/h)

20、=血浆流量血浆流量( (每小时流经滤器的血浆量每小时流经滤器的血浆量) ) 血液流量增加血液流量增加= =滤过分数下降滤过分数下降 滤过分数增加滤过分数增加= =血液浓缩血液浓缩( (滤器凝血滤器凝血) ) 基于血浆的滤过分数 30%基本概念基本概念 前稀释：置换液在滤器前前稀释：置换液在滤器前 与血液混合后与血液混合后 进入滤器进入滤器 后稀释：置换液在滤器后后稀释：置换液在滤器后 进入患者体内进入患者体内前稀前稀后稀后稀cvvh后稀释后稀释ufr的计算的计算 基本条件：基本条件： 体重体重75kg，hct=30% bfr150ml/min， rfr=2000ml/h 每小时平衡每小时平衡1

21、00ml/hcvvh后稀释后稀释ff的计算的计算基于血浆基于血浆ff=ufr体重体重/bfr(1-hct)60ff=2875100/150(1-30%) 60 =33%cvvhcvvh后稀释一定后稀释一定ufr,ff30%ufr,ff30%的血流速的血流速体重体重 (kg)6080100120qb (hct=0.30)167222278333qb (hct=0.35)180240299359*剂量剂量: 35 ml/hr/kg; 滤过分数滤过分数 = 30% ff=(ufrff=(ufr 体重体重)/qb(1-hct) )/qb(1-hct) 60 60 qb qb =(ufr=(ufr 体重

22、体重)/60)/60 ffff (1-hct)(1-hct)cvvh前稀释前稀释ufr的计算的计算 基本条件：基本条件： 体重体重75kg，hct=30% bfr150ml/min， rfr=2000ml/h，前稀释，前稀释 每小时平衡每小时平衡100ml/hcvvhcvvh前稀释前稀释ffff的计算的计算ff=每小时负平衡每小时负平衡/60bfr(1-hct)ff=100/60150 (1-hct) 置换液经滤去后留在血液中的液体置换液经滤去后留在血液中的液体2000-(2100-ufr2000-(2100-ufr* *体重体重) ) 实际每小时从血浆中滤出的液体量实际每小时从血浆中滤出的液

23、体量ufrufr* *体重体重-2000-(2100-ufr-2000-(2100-ufr* *体重体重)=100)=100仅为每小时负平衡的液体量仅为每小时负平衡的液体量血流速率对前稀释血流速率对前稀释cvvh中清除率的影响中清除率的影响qb (ml/min)208150225300稀释因子稀释因子q qb b/(q/(qb b+q+qrfrf) )post (1.00)0.770.830.87kurea (ml/min)43.833.736.538.1假设假设: 75 kg; hct = 0.30; dose = 35 ml/hr/kg (post)cvvhcvvh前后稀释的比较前后稀释的

24、比较cvvhcvvh前稀前稀+ +后稀后稀ufrufr的计算的计算 基本条件：基本条件： 体重体重75kg，hct=30% bfr150ml/min， rfr=3000ml/h, 其中前稀其中前稀1000ml，后稀，后稀2000ml 每小时平衡每小时平衡100ml/hff=(ff=(后稀置换液后稀置换液+ +每小时负平衡每小时负平衡) ) /60 /60bfrbfr(1-hct)(1-hct)ff=2100/60ff=2100/60150150(1-30%)(1-30%) =0.333 =0.333病例分析病例分析1 1病史病史老年男性，老年男性，75kg75kg，冠心病合并慢性肾衰，发生急性

25、左心衰，冠心病合并慢性肾衰，发生急性左心衰crrtcrrt治疗条件治疗条件后稀释后稀释cvvhcvvh，置换液，置换液2000ml/h2000ml/h，液体平衡，液体平衡-100ml/h-100ml/h，血流速，血流速150ml/min150ml/min，hct30%hct30%问题问题ufrufr和和ffff是多少？是多少？要达到要达到urf35ml/urf35ml/kg.hkg.h剂量需将置换液增加到多少？剂量需将置换液增加到多少？如何调整剂量如何调整剂量cvvhcvvh后稀释后稀释ufrufr计算计算基本条件基本条件体重体重75kg75kg，hct30%hct30%bfr=150ml/m

26、inbfr=150ml/min，rfr=2000ml/hrfr=2000ml/h每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml计算计算ufrufr= =（rfr-rfr-液体平衡）液体平衡）/ /体重体重ufrufr= =（2000-(-100)2000-(-100)）/75/75=2100/75=2100/75=28ml/=28ml/kg.hkg.hcvvhcvvh后稀释后稀释ffff计算计算基于血浆的基于血浆的ffff计算计算ff=ff=（rfr-rfr-液体平衡）液体平衡）/ /（bfr.(1-hct).60bfr.(1-hct).60）ffff=(2000-(-100)/(150.(1-

27、0.3).60)=(2000-(-100)/(150.(1-0.3).60)=2100/(150.0.7.60)=2100/(150.0.7.60)=0.33=0.33如何调整如何调整 ufrufr未达标：未达标：35ml/30%: ff30%: 滤器易凝血滤器易凝血 提高提高ufrufr：- 增加置换液量增加置换液量 降低降低ffff：- 增加血流速增加血流速- 降低后稀置换液量降低后稀置换液量- 增加一定比例前稀释增加一定比例前稀释要使要使ufrufr达到达到35ml/35ml/kg.hkg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少 基本条件基本条件体重体重75kg75kg，hct30%hc

28、t30%bfr=150ml/minbfr=150ml/min，rfr=2000ml/hrfr=2000ml/h每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml 计算要使计算要使ufrufr达到达到35ml/35ml/kg.hkg.h需将置换液调到多少需将置换液调到多少ufrufr= =（rfr-rfr-液体平衡）液体平衡）/ /体重体重35=35=（x-(-100)x-(-100)）/75/75(x+100)/75=35(x+100)/75=35x=2525mlx=2525mlcvvhcvvh后稀释后稀释ffff计算计算将将ufrufr提高到提高到35ml/35ml/kg.hkg.h时的时的fff

29、f计算计算ff=ff=（rfr-rfr-液体平衡）液体平衡）/ /（bfrbfr* *(1-hct)(1-hct)* *6060）ffff=(2525-(-100)/(150=(2525-(-100)/(150* *(1-0.3)(1-0.3)* *60)60)=2625/(150=2625/(150* *0.70.7* *60)60)=0.42=0.42调整方案调整方案 调整治疗措施来改进调整治疗措施来改进ufrufr和和ffff：增加血液流量增加血液流量 200 ml/min 200 ml/min 置换液流量置换液流量 2500ml 2500ml置换液分配置换液分配 前稀前稀1000ml/

30、h1000ml/h，后稀，后稀1500ml1500ml调整结果调整结果：病例分析病例分析2 2 病史病史多发伤，体重多发伤，体重85kg85kg，颅内出血伴横纹肌溶解，颅内出血伴横纹肌溶解arfarf，hct0.3hct0.3 治疗方案治疗方案cvvhcvvh前后稀释前后稀释血流量血流量150ml/h150ml/h前稀释前稀释1500ml1500ml，后稀释，后稀释1500ml1500ml每小时负平衡每小时负平衡100ml100ml要达到要达到ufr40ml/kg.hufr40ml/kg.h，前后稀释应如何分配，前后稀释应如何分配cvvhcvvh前稀前稀+ +后稀后稀ufrufr计算计算 血浆流量：血浆流量：150150* *(1-hct)=105ml(1-