溶栓药付瑞伟

1、溶栓药溶栓药 付瑞伟 1主要内容凝血过程1 1溶栓药定义 2 2溶栓原理3 3溶栓药分类4 4典型药物介绍5 5血栓形成机理血栓形成机理心心、血管内膜损伤、血管内膜损伤内膜内膜受到损伤时，受到损伤时，内皮细胞内皮细胞发生变性、坏死脱落，内皮下的胶原纤维裸露，发生变性、坏死脱落，内皮下的胶原纤维裸露，从而从而激活激活内源性内源性凝血系统凝血系统的的因子，内源性凝血系统被激活。因子，内源性凝血系统被激活。损伤的内膜可以释放组织凝血因子，激活外源性凝血系统。损伤的内膜可以释放组织凝血因子，激活外源性凝血系统。受损伤的内膜变粗糙，使血小板易于聚集，主要黏附于裸露的胶原纤维上。受损伤的内膜变粗糙，使血小

2、板易于聚集，主要黏附于裸露的胶原纤维上。血流改变血流改变血流变慢和血流产生漩涡等。血流变慢和血流产生漩涡等。血液性质改变血液性质改变主要是指血液凝固性增高，见于血小板和凝血因子增多。如在严重创伤、产后及主要是指血液凝固性增高，见于血小板和凝血因子增多。如在严重创伤、产后及大大手术手术后。后。4 凝血过程血管损伤部位形成的组织因子/a复合物可以激活凝血系统,启动凝血过程。血管损伤出血后机体的第1个反应是血小板的聚集和沉积。第2个反应则是凝血瀑布的激活。凝血瀑布是一系列复杂的生物化学反应,涉及多种凝血因子,这些凝血因子通常以无活性形式存在于血液循环中。凝血的最终步骤是凝血酶原裂解成2个片段,其中1

3、个片段是凝血酶。凝血酶作用于纤维蛋白原使之形成纤维蛋白,纤维蛋白结合成纤维蛋白多聚体,形成不溶于水的血纤维。 溶栓药是一种能溶解血栓，使动脉或静脉再通的药物。几乎所有的溶栓药是一种能溶解血栓，使动脉或静脉再通的药物。几乎所有的溶栓药都是丝氨酸蛋白酶，能将纤溶酶原转变为纤溶酶，而纤溶酶可溶栓药都是丝氨酸蛋白酶，能将纤溶酶原转变为纤溶酶，而纤溶酶可以降解纤维蛋白酶原和纤维蛋白，从而能溶解血凝块。以降解纤维蛋白酶原和纤维蛋白，从而能溶解血凝块。丝氨酸丝氨酸蛋白酶是一个蛋白酶家族，它们的作用是断裂蛋白酶是一个蛋白酶家族，它们的作用是断裂大分子大分子蛋白质中蛋白质中的肽键，使之成为小分子蛋白质。在哺乳类

4、动物里面，丝氨酸蛋白酶的肽键，使之成为小分子蛋白质。在哺乳类动物里面，丝氨酸蛋白酶扮演着很重要的角色，特别是在消化，扮演着很重要的角色，特别是在消化，凝血凝血和和补体系统补体系统方面。其激活方面。其激活是通过是通过活性中心活性中心一组一组氨基酸残基氨基酸残基变化实现的，它们之中一定有一个是变化实现的，它们之中一定有一个是丝氨酸丝氨酸(其名字的由来其名字的由来)6 溶栓原理阿替普酶阿替普酶分类分类 名称名称特点特点第一代溶栓药第一代溶栓药链激酶链激酶无纤维蛋白特异性，会引起全身纤溶状态，溶栓速度无纤维蛋白特异性，会引起全身纤溶状态，溶栓速度慢，开通效率低，容易引起出血慢，开通效率低，容易引起出血

5、尿激酶尿激酶尿激酶原尿激酶原第二代溶栓药第二代溶栓药重组葡激酶及其衍生重组葡激酶及其衍生物物具有纤维蛋白选择性，不会引起循环系统纤维蛋白原具有纤维蛋白选择性，不会引起循环系统纤维蛋白原和纤溶酶原耗竭，因而不会出现全身纤溶状态。但这和纤溶酶原耗竭，因而不会出现全身纤溶状态。但这些药大剂量应用时仍可引起纤维蛋白和纤溶酶原的轻、些药大剂量应用时仍可引起纤维蛋白和纤溶酶原的轻、中度减少。第二代溶栓药半衰期短，需短时间内大量中度减少。第二代溶栓药半衰期短，需短时间内大量给药，用药步骤复杂，并且颅内出血的危险性同样较给药，用药步骤复杂，并且颅内出血的危险性同样较大，价格十分昂贵大，价格十分昂贵阿替普酶阿替

6、普酶第三代溶栓药第三代溶栓药替尼普酶替尼普酶快速溶栓，开通率高，在血浆中的半衰期长，适合单快速溶栓，开通率高，在血浆中的半衰期长，适合单次或多次快速静脉注射，可在医院外静脉注射，不需次或多次快速静脉注射，可在医院外静脉注射，不需因体重而调整剂量。因体重而调整剂量。瑞替普酶瑞替普酶链激酶链激酶 链激酶链激酶 由由溶血链球菌产生。链激酶本身不是纤溶酶原激活剂，但它结合溶血链球菌产生。链激酶本身不是纤溶酶原激活剂，但它结合循环系统中的游离纤溶酶原或纤溶酶，形成能将其它的纤溶酶原转循环系统中的游离纤溶酶原或纤溶酶，形成能将其它的纤溶酶原转变为纤溶酶的复合物。变为纤溶酶的复合物。 链激酶不因纤维蛋白的存

7、在而增强其活性。链激酶不因纤维蛋白的存在而增强其活性。 链激酶在血浆中的半衰期约为链激酶在血浆中的半衰期约为20分钟，但其中游离链激酶（约分钟，但其中游离链激酶（约15）的半衰期可达的半衰期可达80分钟。分钟。 由于链激酶产生于链球菌，它常常引起发热反应和其它如过敏反应由于链激酶产生于链球菌，它常常引起发热反应和其它如过敏反应等问题。链激酶均有很强的抗原性，会产生大量的链激酶抗体，因等问题。链激酶均有很强的抗原性，会产生大量的链激酶抗体，因而，为安全起见，在六个月之内不提倡使用第二次。而，为安全起见，在六个月之内不提倡使用第二次。 链激酶主要用于治疗急性血栓栓塞症，对新形成的血栓溶栓效果好，链

8、激酶主要用于治疗急性血栓栓塞症，对新形成的血栓溶栓效果好，但对形成已久并机化的血栓则无溶解作用。但对形成已久并机化的血栓则无溶解作用。尿激酶尿激酶 尿激酶尿激酶 尿激酶（尿激酶（uk）是由人肾细胞合成，从人尿中分离提取的一种双链丝）是由人肾细胞合成，从人尿中分离提取的一种双链丝氨酸蛋白酶。与链激酶不同，尿激酶直接裂解纤溶酶原转变为纤溶氨酸蛋白酶。与链激酶不同，尿激酶直接裂解纤溶酶原转变为纤溶酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶解血栓的作用。酶，从而使纤维蛋白溶解，达到溶解血栓的作用。 血浆中，尿激酶的半衰期大约是血浆中，尿激酶的半衰期大约是15分钟。出现过敏反应的几率很小。分钟。出现过敏反应的几率很

9、小。因没有抗原性的问题，尿激酶可以重复应用。因没有抗原性的问题，尿激酶可以重复应用。 尿激酶的适应症和不良反应及禁忌症与链激酶相似，也可引起出血、尿激酶的适应症和不良反应及禁忌症与链激酶相似，也可引起出血、发热，但由于尿激酶无抗原性，可用于对链激酶过敏患者，价格昂发热，但由于尿激酶无抗原性，可用于对链激酶过敏患者，价格昂贵。贵。阿替普酶阿替普酶 阿替普酶阿替普酶 本药是一种血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含本药是一种血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，含526个氨基酸。本药可通过其个氨基酸。本药可通过其 赖氨酸残基与纤维蛋白结合，赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活并激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶

10、与纤维蛋白结合的纤溶酶原转变为纤溶 酶酶，这一作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强，这一作用比本药激活循环中的纤溶酶原显著增强。由于本药选择性地激。由于本药选择性地激 活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。对于急性心肌梗活纤溶酶原，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。对于急性心肌梗死，死， 静脉使用本药可使阻塞的冠状动脉再通静脉使用本药可使阻塞的冠状动脉再通 阿替普酶是第一代重组组织型纤溶酶原激活剂。阿替普酶是第一代重组组织型纤溶酶原激活剂。 在体内，在体内， 组织型纤溶组织型纤溶 酶原酶原激激 活剂由血管内皮细胞合成并分泌到循环系统中。活剂由血管内皮细胞合成并分泌到循环系

11、统中。 它是一种它是一种 生理性溶栓药，生理性溶栓药， 可可 以防止血栓形成和增大。以防止血栓形成和增大。 阿替普酶是急救部阿替普酶是急救部 门最常用的溶栓药，门最常用的溶栓药， 也是治疗也是治疗冠冠 脉血栓，脉血栓， 肺血栓形成及急性缺肺血栓形成及急性缺 血性中风的最常用溶栓药。血性中风的最常用溶栓药。 理论上，理论上， 阿替普阿替普 酶只在血栓表面起酶只在血栓表面起 作用。作用。 然而实际上，然而实际上， 阿替普酶会引起全身溶解状态，阿替普酶会引起全身溶解状态， 中中 等程度等程度 的循环中纤维蛋白降解，的循环中纤维蛋白降解， 及严重的出血危险性。及严重的出血危险性。 由于阿替普酶由于阿替

12、普酶 没有没有抗抗 原性，原性， 没有试验表明阿替普酶可引起过敏反应，没有试验表明阿替普酶可引起过敏反应， 因而如因而如 必要阿替普酶可重复必要阿替普酶可重复 应用。应用。 直至今日，阿替普酶是直至今日，阿替普酶是 fda 批准的批准的 唯一治疗急性缺血性脑中风的溶栓唯一治疗急性缺血性脑中风的溶栓 药。药。瑞替普酶瑞替普酶 瑞替普酶瑞替普酶 本品可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以本品可以使纤维蛋白溶解酶原激活为有活性的纤溶蛋白溶解酶，以 降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。降解血栓中的纤维蛋白，发挥溶栓作用。 瑞替普酶（派通欣）是运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶瑞替普

13、酶（派通欣）是运用遗传工程修饰的一种非糖基化组织纤溶 酶原激活剂，是阿替普酶的中间缺失突变体，去除了与肝内灭活相酶原激活剂，是阿替普酶的中间缺失突变体，去除了与肝内灭活相 关的部分结构，具有半衰期长（约关的部分结构，具有半衰期长（约1418分钟）、血浆清除率低、分钟）、血浆清除率低、 纤溶作用强、与纤维蛋白的亲和力低于尿激酶、经稀释后药物活性纤溶作用强、与纤维蛋白的亲和力低于尿激酶、经稀释后药物活性 不变也不沉淀、可静脉注射、不需因体重而调整剂量、出血并发症不变也不沉淀、可静脉注射、不需因体重而调整剂量、出血并发症 少等优点。瑞替普酶主要用于治疗急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞少等优点。瑞替普酶主

14、要用于治疗急性心肌梗死、脑血栓、肺栓塞 等血栓性疾病。等血栓性疾病。16 被狗咬伤后如何处理被狗咬伤后如何处理 被狗咬伤后应该怎么处理呢？被狗咬伤后应该怎么处理呢？ （一）伤口处理（一）伤口处理 被狗咬伤后应该第一时间处理伤口，用肥皂水，流动的水冲洗伤口被狗咬伤后应该第一时间处理伤口，用肥皂水，流动的水冲洗伤口至少至少15分钟。同时不要挤压伤口。分钟。同时不要挤压伤口。 彻底冲洗后，用彻底冲洗后，用2%到到3%的碘酒或的碘酒或75%的酒精涂擦伤口，的酒精涂擦伤口，狂犬病毒在狂犬病毒在 没有氧气的环境下繁殖，所以不要包扎伤口，没有氧气的环境下繁殖，所以不要包扎伤口，将孩子尽快送到就近将孩子尽快送

15、到就近 的具有狂犬病免疫预防资质的医疗机构就诊。的具有狂犬病免疫预防资质的医疗机构就诊。 在我国，被狗咬伤后需要立即进行疫苗接种，根据孩子之前的疫苗接种程序来决定接种几针，在我国，被狗咬伤后需要立即进行疫苗接种，根据孩子之前的疫苗接种程序来决定接种几针， 如果之前接种过狂犬疫苗，需要接种两针，如果之前没有接种过，则需按照暴露后疫苗接种方如果之前接种过狂犬疫苗，需要接种两针，如果之前没有接种过，则需按照暴露后疫苗接种方 案全程接种。案全程接种。 同时，医生会根据伤口的严重程度，部位，孩子之前的疫苗接种史等信息，考虑用不用狂犬免同时，医生会根据伤口的严重程度，部位，孩子之前的疫苗接种史等信息，考虑

16、用不用狂犬免 疫球蛋白。疫球蛋白。 疫苗通过主动刺激身体产生抗体对抗病毒，所以被称为主动免疫。狂犬免疫球蛋白是已经合成疫苗通过主动刺激身体产生抗体对抗病毒，所以被称为主动免疫。狂犬免疫球蛋白是已经合成 好的抗体，被动注射到人体内，故被称为被动免疫。好的抗体，被动注射到人体内，故被称为被动免疫。 疫苗产生抗体的时间大概需要一到两周的时间，虽然较慢，但抗体维持时间长，且人体产生了免疫记忆，疫苗产生抗体的时间大概需要一到两周的时间，虽然较慢，但抗体维持时间长，且人体产生了免疫记忆， 再遇到狂犬病毒时，就可以迅速产生大量抗体。狂犬免疫球蛋白作用迅速，可以快速对抗病毒，但不会使再遇到狂犬病毒时，就可以迅

17、速产生大量抗体。狂犬免疫球蛋白作用迅速，可以快速对抗病毒，但不会使 身体产生免疫记忆，抗体代谢完了也就没有作用了。身体产生免疫记忆，抗体代谢完了也就没有作用了。 既然被狗咬之前接种了三针疫苗，被咬了之后还得接种两针，那还有什么意既然被狗咬之前接种了三针疫苗，被咬了之后还得接种两针，那还有什么意义呢？义呢？ 答：当孩子被狗咬伤后，不一定会及时得到处理，可能会遇到因找不到医疗机构，延迟接种疫苗的情况。如果被咬前接种过疫苗，由于体内已经存在抗体，这一段时间延迟期也是安全的。 再注射疫苗后可以快速大量产生抗体。这是之前接种过疫苗人体记忆免疫的特点。而且因为体内已经有了抗体，就不用再接种狂犬免疫球蛋白了。狂犬免疫球蛋白价格昂贵，注射起来孩子也会觉得很痛苦。 孩子多大才可以接种狂犬疫苗？狂犬疫苗是否会影响孩子智力？孩子多大才可以接种狂犬疫苗？狂犬疫苗是否会影响孩子智力？ 答：狂犬疫苗对各个年龄都是安全的，尤其是被狗咬伤后，没有禁忌症。接种疫苗预防狂犬获益远远大于可能的不良反应。狂犬疫苗影响智力的说法纯属谣言，没有任何科学证据，家长不要听信谣言，影响了孩子的疫苗接种。 狂犬病疫苗必须在被狗咬伤后狂犬病疫苗必须在被狗咬伤后24小时内接种吗？孩子被咬三天了，小时内接种吗？孩子被咬三天了，是不是就不管用了？是不是就不管用了？ 答：被咬后只要没有发病，