重症急性胰腺炎急性反应期强化治疗

1、重症急性胰腺炎急性反应期的重症急性胰腺炎急性反应期的强化治疗强化治疗猝死猝死疾疾 病病 严严 重重 度度患患 者者 病病 死死 率率bundle strategy in icu sepsis bundle ventilator bundle central line bundle catheter bundle pancreatitis bundle? sap强化治疗：统筹安排和及时达标强化治疗：统筹安排和及时达标 内涵内涵时间依从性时间依从性6h：病因处理，越快越好！：病因处理，越快越好！7-24h：液体复苏达标最佳时间：液体复苏达标最佳时间 5.65mmol/l伴有高脂血病史伴有高脂血病史

2、酒精性：长期酒精性：长期(1年年)饮酒，饮酒，48g/d 酒精酒精;排除其它排除其它妊娠：病史妊娠：病史高钙：血钙正常或升高；甲状旁腺高钙：血钙正常或升高；甲状旁腺b超超特发性：排除所有因素特发性：排除所有因素anz j.surg.2004;74:218-221毛恩强。毛恩强。 急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识 国际外科学杂志国际外科学杂志 2007；34(6): 370372。 胆源性胆源性分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型分型：梗阻型、非梗阻型和非完全梗阻型梗阻型和非完全梗阻型：急诊梗阻型和非完全梗阻型：急诊ercp (48h)或手术或手术(急诊急

3、诊)手术方式：仅处理胆道问题；胰腺手术方式：仅处理胆道问题；胰腺“no touch”毛恩强。 急性胆源性胰腺炎的诊断与处理的再认识 国际外科学杂志 2007；34(6): 370372。病因处理病因处理 高脂血症高脂血症：48小时处理小时处理血脂吸附：聚砜滤器；血脂吸附：聚砜滤器；4小时更换小时更换1次次血脂分离：有难度！血脂分离：有难度！“五联疗法五联疗法”mao enqiang et al. formalized therapeutic guideline for hyperlipidemic severe acute pancreatitis world journal gastroen

4、terology 2003, 9(11):2622-2626. 毛恩强、汤耀卿、张圣道。高脂血症性胰腺炎规范化治疗方案探讨毛恩强、汤耀卿、张圣道。高脂血症性胰腺炎规范化治疗方案探讨 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2003；23(9)542-546.hyacinth, et al. alcohol as a risk factor for pancreatitis. a systematic review and meta-analysis. jop. 2009 ; 10(4):387-392. 酒精性胰腺炎酒精性胰腺炎没办法！没办法！1drinks=12g 高钙高钙迅速降低血钙迅速降低血钙

5、(48h)降钙素降钙素磷酸盐磷酸盐血液滤过血液滤过手术切除肿瘤：度过急性期手术切除肿瘤：度过急性期 妊娠妊娠：中止：中止陈曦，毛恩强，陈曦，毛恩强， 张圣道张圣道 ，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状，李宏为。以急性胰腺炎为主要表现的原发性甲状旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志旁腺功能亢进症二例报告。中华普通外科杂志 2007；22(7): 546-547. 低血容量和分布性休克低血容量和分布性休克 液体大量渗出液体大量渗出 容量血管扩张容量血管扩张 心脏功能受抑心脏功能受抑 胰酶和毒素的作用胰酶和毒素的作用 低氧血症低氧血症 腹内压升高腹内压升高 回心血量减少回心血量减少 液体

6、复苏液体复苏:控制性液体复苏策略控制性液体复苏策略 mao eq. fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. chin med j 2009;122(2):169-173.microvascular perfusion failed to improve in the late phase even in patients with the worst microvascular perfusion at baseline! int care med 2010;36:949-955.控制性输液控制性

7、输液 map60mmhg只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再只要心率对输液速率有反应即持续减慢输液速率直至心率再 次加快次加快晶体和胶体比值为晶体和胶体比值为2:1，两条通路同时输注，两条通路同时输注第一步：血容量扩充第一步：血容量扩充 血容量扩充达标标准血容量扩充达标标准标准：每标准：每4小时评估一次，满足其中小时评估一次，满足其中2项或以上项或以上map 65-85mmhg尿量尿量1ml/kg/hhr120次次/分分hct 30-35%达标时间：入院达标时间：入院24小时内达到！小时内达到！ mao eq. fluid therapy for severe acute pa

8、ncreatitis in acute response stage. chin med j 2009;122(2):169-173.毛恩强毛恩强 汤耀卿汤耀卿 张圣道张圣道 等。重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略。中华外科杂志等。重症胰腺炎急性反应期控制性液体复苏策略。中华外科杂志 2007；45(19):1331-1334. 方式方式胶体和晶体比值逆转为胶体和晶体比值逆转为1-3:1；人工和天然。；人工和天然。负水平衡负水平衡主动负水：通过自身调节排出过多体液主动负水：通过自身调节排出过多体液被动负水：输注胶体被动负水：输注胶体+利尿剂或血液滤过利尿剂或血液滤过 - cvp12mmhg

9、：缓慢负水平衡，控制液体输注速率：缓慢负水平衡，控制液体输注速率 - cvp12mmhg时，开时，开 始负水平衡始负水平衡第二步：调整体液分布第二步：调整体液分布mao eq. fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. chin med j 2009;122(2):169-173. -消除氧债消除氧债-sirs消失消失?sirs毛细管渗漏和血管扩张毛细管渗漏和血管扩张组织间质水肿组织间质水肿组织氧分布异常组织氧分布异常氧供和氧需失衡氧供和氧需失衡氧债氧债sirs消失？消失？第三步：液体复苏终点第三步

10、：液体复苏终点复苏目复苏目标标 早期目标：早期目标：30min6h缓解血液动力学紊乱缓解血液动力学紊乱改善组织缺氧：灌注和供氧改善组织缺氧：灌注和供氧 中期目标中期目标：724小时内扩容达标小时内扩容达标 后期目标：后期目标：72小时内小时内基本恢复体液正常分布基本恢复体液正常分布消除氧债：消除氧债：sirs消失消失 发病发病72h的液体复苏：同样策略的液体复苏：同样策略重要脏器功能已存障碍：重要脏器功能已存障碍：ards、aki、iah液体复苏前准备液体复苏前准备即刻机械通气即刻机械通气crrt腹腔内高压：腹腔内高压：crrt+mid严重毛细血管渗漏严重毛细血管渗漏! 时机：时机：iah开始

11、开始 目标：目标：24小时内，小时内，iap20mmhg acs分型：分型：胀气型和液体型胀气型和液体型 原则：原则：血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预血液滤过、疏通肠道、负水平衡、外科干预毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理与处理 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006；26 (5):331333.acs的处理的处理 胀气型胀气型acs (i型型)疏通肠道疏通肠道:灌肠和泻药、胃肠减压、松弛肛门括约肌、灌肠和泻药、胃肠减压、松弛肛门括约肌、新斯的明新斯的明/红霉素红霉素负水平衡负水平衡:crrt或利尿剂或利尿剂+胶体胶体血

12、液滤过血液滤过:清除体液、控制清除体液、控制sirs、抑制肠腔扩张；、抑制肠腔扩张；24h血血液滤过可以显著降低腹腔压力液滤过可以显著降低腹腔压力外科干预？外科干预？ther apher dial. 2005;9(4):355-61毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理毛恩强。重症急性胰腺炎急性反应期腹腔高压的识别与处理 中国实用外科杂志中国实用外科杂志 2006；26 (5):331333. 液体型液体型acs (ii型型)疏通肠道疏通肠道血液滤过血液滤过负水平衡负水平衡 外科干预外科干预(surgical intervention)穿刺引流穿刺引流首选首选单腔被动引流（内径单

13、腔被动引流（内径20mmhgjan j de waele, et al. intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. critical care 2005；9:r452-r457ther apher dial. 2005;9(4):355-61手术方式手术方式引流渗液，避免过度分离胰周组织引流渗液，避免过度分离胰周组织原则上原则上胰包膜不打开胰包膜不打开延迟关腹：延迟关腹：72小时内关腹小时内关腹 *优点优点 迅速改善器官功能和创建继续强化非手术窗口迅速改善器官功能和创建继续强化非手术窗口*缺

14、点缺点 肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏肠腔过度膨胀致肠道灌注和回流障碍引发肠漏横结肠横结肠 呼吸功能呼吸功能休克病人尽早机械通气：休克病人尽早机械通气：“早上早下早上早下”提高吸入氧浓度改善缺氧：提高吸入氧浓度改善缺氧：60%100%目标：目标：pao280mmhg；aado2300mmhg6小时内达到小时内达到short-term administration of a high oxygen concentration is not injurious in an ex-vivo rabbit model of ventilator-induced lung injury.ane

15、sth analg 2009;108:556 64100% oxygen inhalation protects against zymosan-inducedsterile sepsis in mice: the roles of inflammatorycytokines and antioxidant enzymes.shock 2009;32(4):451-460.effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.crit care med 2008;

16、36:495503脏器功能的维护与支持脏器功能的维护与支持 肾脏功能维护肾脏功能维护病因：病因：30分钟内完成分钟内完成肾前性：休克肾前性：休克肾性：肾性：acs鉴别少尿：补液试验；避免过度输液鉴别少尿：补液试验；避免过度输液预防预防arf感染期出血感染期出血vit c 5-10g/d+乌司它丁乌司它丁90万万u/dcrrt：控制血：控制血cr300mol/l水平水平 肠道功能肠道功能疏通肠道：疏通肠道：24小时完成小时完成生理盐水灌肠：粪便排出生理盐水灌肠：粪便排出增加肠道蠕动药物：新斯的明增加肠道蠕动药物：新斯的明泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润滑性泻药泻药：大承气汤、生大黄、硫酸镁、润

17、滑性泻药菌群调整：益生菌和益菌生经胃灌注；菌群调整：益生菌和益菌生经胃灌注；72小时小时langenbecks arch surg (2009) 394:171177 内分泌功能内分泌功能血糖严格控制水平：血糖严格控制水平：150-200mg/dl；1224h内内低低t3综合症综合症(euthyroid sick syndrome, ess )原则上不替代治疗原则上不替代治疗fap时极度低下需替代，但存争议。时极度低下需替代，但存争议。life sci 1997; 60: 21832190n engl j med. 2001;345:13591367. 药物药物：广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素：

18、广谱蛋白酶抑制剂、糖皮质激素 血液滤过血液滤过发病发病72小时内应用和暂无手术指征小时内应用和暂无手术指征模式模式sap：高流量短时血液滤过：高流量短时血液滤过(svvh)fap：高流量持续血液滤过：高流量持续血液滤过(cvvh)停止指征：停止指征：sirs临床表现被缓解即终止血滤临床表现被缓解即终止血滤 hr 90/min rr 20/min控制和缓解控制和缓解sirs血滤开始时间24 hr 内n = 1725hr-48hrn = 5449hr-72hrn = 3172hrn = 1228d 存活例数133821128d 存活率76.5%(13/17)70%(38/54)67.7%(21/3

19、1)9.0%(1/12)血滤开始时间对血滤开始时间对28d存活率的影响存活率的影响fisher 确切概率* 24hr内开始与72hr开始比较，p=0.0004； *25hr-48hr开始与72hr开始比较，p=0.0001；* 49hr-72hr开始与72hr开始比较，p=0.000572hr内开始的三组，组间比较，统计学差异无显著性意义毛恩强毛恩强, , 汤耀卿汤耀卿. . 血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用血液滤过持续时间对重症急性胰腺炎治疗的作用. . 肝胆胰外科杂志肝胆胰外科杂志 2007; 2007; 19(6):38519(6):385386.386. 开始时间开始时间：发病：发病48小时内小时内en最佳！最佳！ 营养启动的基础条件营养启动的基础条件初期复苏达标初期复苏达标iap2w:逐渐完全过度到逐渐完全过度到ten1.r. meier,et al. espen guidelines on nutrition in acute pancreatitis clinical nutrition (2002) 21(2): 1731832.nathens ab, e