狂犬病人的护理

1、狂犬病病人的护理狂犬病病人的护理护理评估护理评估2护理措施护理措施4护理诊断护理诊断3 3疾病概述疾病概述3 1主要内容主要内容学习重点与难点学习重点与难点 狂犬病的临床分型狂犬病的临床分型 狂犬病病人的伤口护理狂犬病病人的伤口护理难难点点了解了解 狂犬病病人的身体状况、对症护理和健康指导狂犬病病人的身体状况、对症护理和健康指导重点重点疾病概述疾病概述v由狂犬病毒(rabies virus)引起，以中枢神经系统损伤为主的急性传染病。v临床特征：恐水怕风、咽肌痉挛、恐惧不安、进行性瘫痪。v此病为人畜共患，是一种自疫源性疾病,人发病后病死率100%。畜狂犬病可为钝拙感染，不发病 抵抗力： 能被紫外

2、线、碘酒、季胺类化合物、50-70%酒精、加热100oc 二分钟灭活。耐低温，-70 oc或冻干后4 oc可保存多年。病病 原原 学学1.传染源传染源 ： 主要是病犬主要是病犬,其次是猫、其次是猫、牛、牛、 猪和野兽，吸血蝙猪和野兽，吸血蝙蝠，人传人病例少。蝠，人传人病例少。疾病概述疾病概述2.传播途径传播途径： 咬伤传播咬伤传播 主要途径主要途径 接触传播接触传播 带病毒唾液污染各种伤口带病毒唾液污染各种伤口 呼吸道传播呼吸道传播疾病概述疾病概述3.易感人群: 普遍易感 与发病有关因素：v 咬伤的部位和程度v 局部伤口处理情况v 是否全程注射疫苗v 衣服厚薄v 免疫力低下或缺陷者易发病疾病概

3、述疾病概述发病过程分三期：v 组织内增殖期v 侵入中枢神经期v 向各器官扩散期组织内增殖期病:病毒在伤口附近肌细胞病毒在伤口附近肌细胞内少量繁殖内少量繁殖 附近神附近神经末梢经末梢侵入中枢神经期:病病 毒毒 背根神经节大量繁殖背根神经节大量繁殖脑和脊髓脑和脊髓(脑干和小脑脑干和小脑处神经元主要受侵处神经元主要受侵)沿神经轴索沿神经轴索狂犬病病毒具有嗜神经性狂犬病病毒具有嗜神经性向各器官扩展期: 病毒向周围各器官扩病毒向周围各器官扩散尤以舌部味蕾、唾液腺、散尤以舌部味蕾、唾液腺、嗅神经上皮细胞处病毒量嗅神经上皮细胞处病毒量最多。最多。病程中病毒不入血病程中病毒不入血v狂燥型 分为前驱期、兴奋期、

4、麻痹期 三期。为典型狂犬病。v麻痹型 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现。为不典型狂犬病。 临床分型临床分型典型的临床表现典型的临床表现 ：分：分3 3期期 1 1前驱期前驱期2 2兴奋期兴奋期3 3麻痹期麻痹期本期持续本期持续2-42-4天。表现为天。表现为 1 1）类似感冒样症状及恐惧不安，）类似感冒样症状及恐惧不安，烦躁，失眠。烦躁，失眠。 2 2）患者可有愈合的伤口及其）患者可有愈合的伤口及其神经支配区有异样感。神经支配区有异样感。典型的临床表现典型的临床表现 ：分：分3 3期期 1 1前驱期前驱期2 2兴奋期兴奋期3 3麻痹期麻痹期持续持续1-31-3天。表现为天。表现为1 1）高度

5、兴奋，突出为极度的恐怖表情，）高度兴奋，突出为极度的恐怖表情，恐水，怕风。恐水，怕风。 其中恐水为本病的特征表现其中恐水为本病的特征表现 2 2）交感神经亢进的表现）交感神经亢进的表现 如流延、如流延、 大汗等。大汗等。 3 3）多清楚神志，可有精神症状如幻）多清楚神志，可有精神症状如幻觉等。觉等。典型的临床表现典型的临床表现 ：分：分3 3期期 1 1前驱期：前驱期：2 2兴奋期兴奋期3 3麻痹期麻痹期相当短暂，持续相当短暂，持续6 68 8个个h h。1 1）肌肉停止痉挛）肌肉停止痉挛2 2）由安静进入昏迷）由安静进入昏迷3 3）因呼吸循环衰竭而死亡）因呼吸循环衰竭而死亡 病程一般不超过病

6、程一般不超过6 6天天麻痹型（不典型狂犬病 ） 脊髓、延髓受损，无恐水及兴奋期表现护理评估护理评估健康史健康史1 1身体状况身体状况2 2心理社会状况心理社会状况3 3辅助检查辅助检查4 4治疗要点治疗要点5 5v询问是否接触过病犬，有无被病犬或询问是否接触过病犬，有无被病犬或其他动物咬伤史。其他动物咬伤史。v有无接种过疫苗。有无接种过疫苗。健康史健康史症状体征前驱期前驱期 约约1 14 4天。起病时可有类感冒症状，继而出现恐惧不天。起病时可有类感冒症状，继而出现恐惧不安、烦躁失眠、对声、光、风等刺激有喉头紧缩感。安、烦躁失眠、对声、光、风等刺激有喉头紧缩感。最有意义的早期症状为愈合伤口处及其

7、相应的神经支最有意义的早期症状为愈合伤口处及其相应的神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。 体温升高体温升高心率加快心率加快血压上升血压上升发绀等发绀等兴奋期兴奋期 约约1 13 3天。主要表现为高度兴奋、极度恐怖表情、天。主要表现为高度兴奋、极度恐怖表情、发作性咽肌痉挛、恐水、怕风、怕光、怕声等。恐水发作性咽肌痉挛、恐水、怕风、怕光、怕声等。恐水为本病的特征，典型者不敢饮水、闻水声、见水及提为本病的特征，典型者不敢饮水、闻水声、见水及提及水，严重发作时可有全身肌肉阵发性抽搐或呼吸肌及水，严重发作时可有全身肌肉阵发性抽搐或呼吸肌痉挛致呼吸困难、发绀。另外，病

8、人体温可升至痉挛致呼吸困难、发绀。另外，病人体温可升至38384040，有交感神经功能亢进的表现。发作过程，有交感神经功能亢进的表现。发作过程中，病人神志清楚。中，病人神志清楚。 麻痹期麻痹期 约约6 618h18h。肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐渐进。肌肉痉挛停止，全身弛缓性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。 身体状况身体状况v评估病人及家属对疾病的认识程度。评估病人及家属对疾病的认识程度。v有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧有无因症状明显、病情发展迅速而出现紧张、恐惧不安等不良情绪。张、恐惧不安等不良情绪。v了解病人家庭和社会支

9、持情况如何。了解病人家庭和社会支持情况如何。心理心理- -社会状况社会状况 血常规及脑脊液检查 白细胞计数正常或轻、中度增多，中性粒细胞占80%以上。脑脊液细胞数及蛋白质稍增高，糖及氯化物正常。 免疫学检查 检测脑组织、唾液和尿沉渣中的病毒抗原，阳性率约40%；检测血液或脑脊液中的中和抗体，对未接种疫苗者有诊断价值。 病原学检查 取病人的唾液、脑脊液、泪液接种鼠脑分离病毒，对狂犬病动物及病人死后脑组织进行切片染色，镜下找内格里小体，或用pcr检测狂犬病毒rna。 辅助检查辅助检查v本病目前无特效疗法，应及时正确处理本病目前无特效疗法，应及时正确处理伤口及对症治疗。伤口及对症治疗。v保持病人安静

10、，减少风、光、声等刺激，保持病人安静，减少风、光、声等刺激，狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持狂躁时用镇静剂；加强监护治疗，保持呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸呼吸道通畅，吸氧，必要时行人工呼吸器辅助呼吸；维持内环境平衡。器辅助呼吸；维持内环境平衡。治疗要点治疗要点v 皮肤完整性受损皮肤完整性受损 与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有与病犬、病猫等动物咬伤或抓伤有关。关。v 有受伤的危险有受伤的危险 与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神与病人兴奋、狂躁、出现幻觉等精神异常有关。异常有关。v 有窒息的危险有窒息的危险 与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌与病毒损害中枢神经系统导致呼吸肌痉挛有关。痉挛有关。v

11、 有误吸的危险有误吸的危险 与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。与发作性咽肌痉挛致吞咽困难有关。v 恐惧恐惧 与疾病引起死亡的威胁有关。与疾病引起死亡的威胁有关。 护理诊断护理措施一般护理一般护理病情观察病情观察对症护理对症护理用药护理用药护理心理护理心理护理健康指导健康指导 一般护理一般护理环境环境1 将病人安置于将病人安置于安静、避光的单人安静、避光的单人房间，由专人护理房间，由专人护理，保持病人安静，保持病人安静，减少风、光、声等减少风、光、声等刺激，对病人实施刺激，对病人实施严密接触隔离。严密接触隔离。 2有恐水及吞咽困难者有恐水及吞咽困难者应禁食禁饮，在痉挛应禁食禁饮，在痉挛发作的间歇期

12、或应用发作的间歇期或应用镇静剂后可鼻饲高热镇静剂后可鼻饲高热量流质饮食，必要时量流质饮食，必要时遵医嘱给予静脉输液，遵医嘱给予静脉输液，保证每日摄入量及维保证每日摄入量及维持水电解质平衡，准持水电解质平衡，准确记录出入量。确记录出入量。饮食护理饮食护理病情观察病情观察一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理一旦发现病情变化，及时报告医生，积极配合处理生命体征意识状态伤口情况有无呼吸肌痉挛患者情绪相应身体状况病情观察病情观察症状症状护理护理伤口护理伤口护理 咬伤后尽快用咬伤后尽快用20%20%肥皂水或肥皂水或0.1%0.1%苯扎溴铵（二者不能合用）反复冲洗至少苯扎溴铵（二者不能合用）反复冲洗

13、至少30min30min，尽量除去狗涎和污血，用生理盐水冲洗，局部再用双氧水或，尽量除去狗涎和污血，用生理盐水冲洗，局部再用双氧水或70%70%乙醇和乙醇和2%2%碘酊消毒，伤口较深者清创后应在伤口底部和周围行抗碘酊消毒，伤口较深者清创后应在伤口底部和周围行抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射，注射前需做狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病毒免疫血清局部浸润注射，注射前需做过敏试验，伤口一般不宜缝合包扎，以便排血引流，注意预防破伤风过敏试验，伤口一般不宜缝合包扎，以便排血引流，注意预防破伤风和细菌感染。另外，凡被咬伤、抓伤或皮肤破损处被带病毒的唾液沾和细菌感染。另外，凡被咬伤、抓伤或皮肤破

14、损处被带病毒的唾液沾染者，均需进行疫苗接种。染者，均需进行疫苗接种。惊厥或抽搐惊厥或抽搐对狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人应加床档保护或适当约束，防止坠对狂躁、恐怖、激动或幻视、幻听病人应加床档保护或适当约束，防止坠床或外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序床或外伤。在使用镇静剂后有计划地集中进行医疗、护理操作，程序要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺要简化，动作要轻快。避免一切不必要的刺激，尤其是与水有关的刺激。激。呼吸肌痉挛呼吸肌痉挛及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予氧气吸入和镇及时清除唾液及口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予

15、氧气吸入和镇静止痉剂，备好各种急救药品及器械。若有严重呼吸衰竭、不能自主静止痉剂，备好各种急救药品及器械。若有严重呼吸衰竭、不能自主呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼呼吸者，应配合医生行气管插管、气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，并做好相应的护理。吸，并做好相应的护理。 对症护理对症护理v思考：思考：v1 1、伤口清洗消毒时为什么首选双氧水？、伤口清洗消毒时为什么首选双氧水？v2 2、为什么狗咬伤伤口初期不宜缝合？、为什么狗咬伤伤口初期不宜缝合？用药护理用药护理疫苗接种疫苗接种rabies vaccine 狂犬疫苗狂犬疫苗rabies immunoglobulin 狂

16、犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白狂犬病免疫球蛋白使用的意义狂犬病免疫球蛋白使用的意义v 尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，弥补体内注射狂犬疫苗尽可能多的中和伤口周围的狂犬病毒，弥补体内注射狂犬疫苗后未产生抗体的空白期后未产生抗体的空白期（1）7天内可以使用。（2）条件：级暴露者。（3）使用目的：在病毒进入神经末梢前迅速中和伤口内病毒。（4）时间方法：必须在伤口清创后缝合前应用。于受伤部位用本品总剂量的23在伤口周围做抗狂犬病免疫球蛋白浸润注射，（避免多次重复进针，手、脚趾慎重）余下13进行肌内注射（头部咬伤者可注射于背部肌肉）。who建议：应尽可能多地在伤口部位注射，将多余本品注射到大腿肌内；如

17、果没有足够量的本品，则应对本品进行稀释后注射。【应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施），开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效】狂犬病免疫球蛋白的使用v 用量：注射剂量按20iukg体重计算（或遵医嘱），一次注射。如所需总剂量大于10ml，可在12日内分次注射。免疫球蛋白不能使用过量，否则会抑制机体主动免疫应答。曾经狂犬病疫苗注射3年内的不再使用。v 注射部位：浸润注射到各伤口周围。如解剖学结构可行，应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射。v 剩余制剂注射部位： 位于头面部、上肢及胸部以上躯干时：可注射在背部肌肉群，如斜方肌、背阔肌。位于下肢及胸部以

18、下躯干时： 可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。 注射方法和要求v具体操作：首先视创面大小在伤口内滴数滴免疫制剂。然后距伤口缘约0.51cm 处进行浸润注射。避免直接从伤口内进针，进针深度应超过伤口的深度，先进针至伤口基底部，边注射药液边退针，并转换方向于伤口边沿做12 点6 方位环形全层注射， 避免多次重复进针。浸润注射时应避免将被动免疫制剂注入血管内。注射注意事项v 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血v 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 v 剩余免疫制剂时，应

19、将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内不同部位注射方法和要求v头颅先清创处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血距伤口0.51cm浸润注射血清，深度达颅骨,尽量将全量血清在伤口浸润注射视伤口情况间隔2小时后可缝合伤口，以利于止血需要v颜面口周:清创时要应该选用碘伏、酒精处理，伤口周围浸润注射血清，间隔 2小时后可一期缝合不同部位注射方法和要求 v眼:不用任何消毒剂，大量生理盐水冲洗伤口局部，滴注血清（免疫球蛋白），余量行患侧斜方肌注射。v耳: 伤口清创，伤口侵润注射血清，防止损伤颞浅动脉。v鼻: 伤口清创，伤口局部滴注血清，余量行患侧斜方肌内浸润注射。不同部位注射方法和要求 胸部咬伤v距

20、伤口0.51cm浸润注射血清v防止气胸 腹部咬伤 距伤口0.51cm浸润注射抗狂犬病血清，尽 量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余 量行患侧股外侧肌内注射不同部位注射方法和要求 四肢咬伤v距伤口0.51cm浸润注射血清，尽量将足量抗狂犬病血清行伤口浸润注射，余量行患侧股外侧肌内注射v手指或足趾需要浸润注射，必须小心进行以防止因加压浸润过量液体而使血液循环受损造成缺血狂犬疫苗的使用v作用：刺激机体产生抗狂犬病病毒的免疫力v注射时间方法： 常规5针（0-3-7-14-28天）v注射部位：上臂三角肌肌内。婴幼儿大腿前外侧肌肉内注射v接种剂量：不分体重和年龄，每针次均接种1 个剂量。狂犬病疫苗使用v

21、 抗体年限：全程接种狂犬病疫苗后，抗体水平可维持至少1 年，半年内再次暴露者一般不主张再次免疫，6个月1 年内再次暴露者，应于0 和3 天各接种一剂疫苗； 在13 年内再次暴露者，已进行过疫苗全程接种者，应于0、3、7 天各接种一剂疫苗； 超过3 年者应全程接种疫苗v 接种期间：避免使用皮质醇类激素、免疫抑制剂和抗疟药。饮酒、饮浓茶或咖啡、食用刺激性食物和剧烈运动或重体力劳动可能会影响疫苗免疫应答，所以接种期间要尽可能避免。狂犬病疫苗使用v 应用人群：、级暴露者，狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、或患有的其他疾病，并不成为接种疫苗的禁忌症。v 计划免疫接种期的儿童

22、：可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬病疫苗和其它疫苗同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗。 狂犬病疫苗使用v 孕妇：合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿。狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常。v 哺乳期妇女：哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育。v 新生儿和婴幼儿 ：中枢神经系统和机体免疫功能尚不健全，被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。v向病人和家属解释疾病相关知识。向病人和家属解释疾病相关知识。v多方安慰病人，语言严谨。多方安慰病人，语言严谨。v满足病人的身心需要。满足病人的身心需要。v尽量减少病人独处，以减轻其恐惧尽量减少病人独处，以减轻其恐惧心理。心理。v稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激稳定家属情绪，嘱咐家属不要刺激病人。病人。心理护理心理护理消毒与隔离消毒与隔离 1 1、狂大病病毒的抵抗力并不强，可被日光、紫外线和超、狂大病病毒的抵抗力并不强，可被日光、紫外线和超声波所破坏。声波所破坏。强碱强碱、强