电子病历系统功能规范

1、填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题电电子子病病历历系系统统功功能能规规范范（试试行行）第第一一章章 总总则则1第第一一条条 为为规规范范医医疗疗机机构构电电子子病病历历管管理理，明明确确医医疗疗机机构构电电子子病病历历系系统统应应当当具具有有的的功功能能，更更好好地地发发挥挥电电子子病病历历在在医医疗疗工工作作中中的的支支持持作作用用，促促进进以以电电子子病病历历为为核核心心的的医医院院信信息息化化建建设设工工作作，根根据据中中华华人人民民共共和和国国执执业业医医师师法法、医医疗疗机机构构管管理理条条例例、病病历历书书写写基基本本规规范范、电电子子病病历历基基

2、本本规规范范（试试行行）和和电电子子病病历历基基本本架架构构与与数数据据标标准准（试试行行）等等法法律律、法法规规和和规规范范性性文文件件，制制定定本本规规范范。2第第二二条条 本本规规范范适适用用于于医医疗疗机机构构电电子子病病历历系系统统的的建建立立、使使用用、数数据据保保存存、共共享享和和管管理理。3第第三三条条 电电子子病病历历系系统统是是指指医医疗疗机机构构内内部部支支持持电电子子病病历历信信息息的的采采集集、存存储储、访访问问和和在在线线帮帮助助，并并围围绕绕提提高高医医疗疗质质量量、保保障障医医疗疗安安全全、提提高高医医疗疗效效率率而而提提供供信信息息处处理理和和智智能能化化服服

3、务务功功能能的的计计算算机机信信息息系系统统，既既包包括括应应用用于于门门（急急）诊诊、病病房房的的临临床床信信息息系系统统，也也包包括括检检查查检检验验、病病理理、影影像像、心心电电、超超声声等等医医技技科科室室的的信信息息系系统统。4第第四四条条 本本规规范范是是医医疗疗机机构构建建立立和和完完善善电电子子病病历历系系统统的的功功能能评评价价标标准准，侧侧重重于于提提高高医医疗疗质质量量、保保障障医医疗疗安安全全、提提高高医医疗疗效效率率相相关关的的重重要要功功能能，不不涉涉及及实实现现各各项项功功能能的的技技术术和和方方式式。5第第五五条条 电电子子病病历历系系统统功功能能分分为为必必需

4、需、推推荐荐和和可可选选三三个个等等级级。必必需需功功能能是是指指电电子子病病历历系系统统必必须须具具备备的的功功能能；推推荐荐功功能能是是指指电电子子病病历历系系统统目目前前可可以以暂暂不不具具备备，但但在在下下一一步步发发展展中中应应当当重重点点扩扩展展的的功功能能；可可选选功功能能是是指指为为进进一一步步完完善善电电子子病病历历系系统统，医医疗疗机机构构根根据据实实际际情情况况选选择择实实现现的的功功能能。本节是否有补充：第第二二章章 电电子子病病历历系系统统的的基基础础功功能能6第第六六条条 电电子子病病历历系系统统应应当当具具有有用用户户授授权权与与认认证证、使使用用审审计计、数数据

5、据存存储储与与管管理理、患患者者隐隐私私保保护护和和字字典典数数据据管管理理等等基基础础功功能能，保保障障电电子子病病历历数数据据的的安安全全性性、可可靠靠性性和和可可用用性性。电电子子病病历历的的管管理理以以建建立立数数据据中中心心为为基基础础，实实现现信信息息实实时时上上传传和和自自动动备备份份到到医医院院数数据据中中心心和和第第三三方方存存储储中中心心，在在设设定定一一定定权权限限的的基基础础上上实实现现数数据据资资源源的的共共享享，并并保保障障数数据据安安全全。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题7第第七七条条 用用户户授授权权功功能能包包含含以以下下功

6、功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.创创建建用用户户角角色色和和工工作作组组，为为各各使使用用者者分分配配独独立立用用户户名名的的功功能能。2.2.为为各各角角色色、工工作作组组和和用用户户进进行行授授权权并并分分配配相相应应权权限限，提提供供取取消消用用户户的的功功能能，用用户户取取消消后后保保留留该该用用户户在在系系统统中中的的历历史史信信息息。3.3.创创建建、修修改改电电子子病病历历访访问问规规则则，根根据据业业务务规规则则对对用用户户自自动动临临时时授授权权的的功功能能，满满足足电电子子病病历历灵灵活活访访问问授授权权的的需需要要。4.4.提提供供记记录录权权限限修

7、修改改操操作作日日志志的的功功能能。（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.对对用用户户权权限限加加以以时时间间限限制制的的功功能能，超超出出设设定定的的时时间间不不再再具具有有相相应应的的权权限限。2.2.提提供供根根据据法法律律、法法规规的的规规定定，对对患患者者本本人人及及其其监监护护人人、代代理理人人授授权权访访问问部部分分病病历历资资料料的的功功能能。8第第八八条条 用用户户认认证证功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：1.1.电电子子病病历历系系统统的的使使用用者者必必须须经经过过规规范范的的用用户户认认证证，至至少少支支持持用用户户名名/ /密密码码、数数

8、字字证证书书、指指纹纹识识别别中中的的一一种种认认证证方方式式。2.2.系系统统采采用用用用户户名名/ /密密码码认认证证方方式式时时，要要求求用用户户必必须须修修改改初初始始密密码码，并并提提供供密密码码强强度度认认证证规规则则验验证证功功能能，避避免免用用户户使使用用过过于于简简单单的的密密码码。3.3.设设置置密密码码有有效效期期，用用户户使使用用超超过过有有效效期期的的密密码码不不能能登登录录系系统统。4.4.设设置置账账户户锁锁定定阈阈值值时时间间，用用户户多多次次登登录录错错误误时时，自自动动锁锁定定该该账账户户，管管理理员员有有权权限限解解除除账账户户锁锁定定。5.5.系系统统采

9、采用用用用户户名名/ /密密码码认认证证方方式式时时，管管理理员员有有权权限限重重置置密密码码。9第第九九条条 使使用用审审计计功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：1.1.用用户户登登录录电电子子病病历历系系统统、访访问问患患者者电电子子病病历历时时，自自动动生生成成、保保存存使使用用日日志志，并并提提供供按按用用户户追追踪踪查查看看其其所所有有操操作作的的功功能能。2.2.对对电电子子病病历历数数据据的的创创建建、修修改改、删删除除等等任任何何操操作作自自动动生生成成、保保存存审审计计日日志志（至至少少包包括括操操作作时时间间、操操作作者者、操操作作内内容容等等）

10、，并并提提供供按按审审计计项项目目追追踪踪查查看看其其所所有有操操作作者者、按按操操作作者者追追踪踪查查看看其其所所有有操操作作等等功功能能。3.3.提提供供对对用用户户登登录录所所用用的的数数字字证证书书进进行行审审计计的的功功能能。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题10第第十十条条 数数据据存存储储与与管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.支支持持对对各各种种类类型型的的病病历历资资料料的的转转换换、存存储储管管理理，并并采采用用公公开开的的数数据据存存储储格格式式，使使用用非非特特定定的的系系统统或或软软

11、件件能能够够解解读读电电子子病病历历资资料料。2.2.提提供供按按标标准准格格式式存存储储数数据据或或将将已已存存储储数数据据转转换换为为标标准准格格式式的的功功能能；处处理理暂暂无无标标准准格格式式的的数数据据时时，提提供供将将以以私私有有格格式式存存储储的的数数据据转转换换为为其其他他开开放放格格式式数数据据的的功功能能。3.3.在在存存储储的的电电子子病病历历数数据据项项目目中中保保留留文文本本记记录录。4.4.提提供供电电子子病病历历数数据据长长期期管管理理和和随随机机访访问问的的功功能能。5.5.具具有有电电子子病病历历数数据据备备份份和和恢恢复复功功能能；当当电电子子病病历历系系统

12、统更更新新、升升级级时时，应应当当确确保保原原有有数数据据的的继继承承与与使使用用。6.6.具具备备保保障障电电子子病病历历数数据据安安全全的的制制度度和和措措施施，有有数数据据备备份份机机制制。（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.以以适适当当的的方方式式保保存存完完整整医医疗疗记记录录，能能够够以以原原有有样样式式再再现现医医疗疗记记录录。2.2.当当超超出出业业务务规规则则规规定定的的时时限限或或场场景景时时，禁禁止止再再修修改改医医疗疗记记录录的的功功能能。3.3.有有条条件件的的医医疗疗机机构构应应当当建建立立信信息息系系统统灾灾备备体体系系。11第第十十一一条条 患患者者隐隐私私保

13、保护护功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.对对电电子子病病历历设设置置保保密密等等级级的的功功能能，对对操操作作人人员员的的权权限限实实行行分分级级管管理理，用用户户根根据据权权限限访访问问相相应应保保密密等等级级的的电电子子病病历历资资料料。授授权权用用户户访访问问电电子子病病历历时时，自自动动隐隐藏藏保保密密等等级级高高于于用用户户权权限限的的电电子子病病历历资资料料。2.2.当当医医务务人人员员因因工工作作需需要要查查看看非非直直接接相相关关患患者者的的电电子子病病历历资资料料时时，警警示示使使用用者者要要依依照照规规定定使使用用患患者者电电子

14、子病病历历资资料料。（二二）推推荐荐的的功功能能：提提供供对对电电子子病病历历进进行行患患者者匿匿名名化化处处理理的的功功能能，以以便便在在必必要要情情况况下下保保护护患患者者健健康康情情况况等等隐隐私私。12 第第十十二二条条 字字典典数数据据管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：1.1.提提供供各各类类字字典典条条目目增增加加、删删除除、修修改改等等维维护护功功能能。2.2.提提供供字字典典数数据据版版本本管管理理功功能能，字字典典数数据据更更新新、升升级级时时，应应当当确确保保原原有有字字典典数数据据的的继继承承与与使使用用。本节是否有补充：第第三三章章

15、 电电子子病病历历系系统统的的主主要要功功能能第第一一节节 电电子子病病历历创创建建功功能能13第第十十三三条条 为为患患者者创创建建电电子子病病历历，必必须须赋赋予予患患者者唯唯一一的的标标识识号号码码，建建立立包包含含患患者者基基本本属属性性信信息息的的主主索索引引记记录录，确确保保患患者者的的各各种种电电子子病病历历相相关关记记录录准准确确地地与与患患者者唯唯一一标标识识号号码码相相对对应应。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题14第第十十四四条条 电电子子病病历历主主索索引引创创建建功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的要要求求：1.1.

16、为为患患者者（含含急急诊诊或或其其他他情情况况下下身身份份不不确确定定的的患患者者）创创建建电电子子病病历历并并赋赋予予统统一一编编码码的的唯唯一一标标识识号号码码功功能能，通通过过该该标标识识号号码码可可查查阅阅患患者者的的电电子子病病历历相相关关信信息息。2.2.为为每每位位患患者者电电子子病病历历创创建建唯唯一一的的主主索索引引，并并记记录录患患者者基基本本信信息息（应应当当至至少少包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、出出生生日日期期、常常驻驻地地地地址址等等），并并能能够够对对患患者者基基本本信信息息进进行行必必要要的的修修改改、补补充充和和完完善善。3.3.为为患患者者分分配配其其他

17、他类类型型标标识识的的功功能能，如如病病案案号号、医医疗疗保保险险号号、身身份份证证号号等等，并并能能将将各各类类标标识识与与电电子子病病历历唯唯一一标标识识号号码码进进行行关关联联。4.4.提提供供按按照照患患者者唯唯一一标标识识号号码码、其其他他类类型型标标识识、基基本本信信息息项项等等进进行行分分类类检检索索，查查询询患患者者基基本本信信息息的的功功能能。5.5.对对患患者者基基本本信信息息主主要要项项目目（如如姓姓名名、性性别别、出出生生日日期期等等）进进行行修修改改时时，提提供供修修改改日日志志记记录录的的功功能能。15第第十十五五条条 电电子子病病历历查查重重合合并并功功能能包包含

18、含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：提提供供电电子子病病历历自自动动查查重重功功能能，能能够够将将同同一一患患者者的的多多重重电电子子病病历历与与该该患患者者唯唯一一标标识识号号码码进进行行关关联联，通通过过唯唯一一标标识识号号码码可可查查阅阅患患者者的的电电子子病病历历相相关关信信息息。本节是否有补充：第第二二节节 患患者者既既往往诊诊疗疗信信息息管管理理功功能能16第第十十六六条条 电电子子病病历历系系统统应应当当提提供供患患者者既既往往诊诊疗疗信信息息的的收收集集、管管理理、存存储储和和展展现现的的功功能能，使使医医护护人人员员能能够够全全面面掌掌握握患患者者既既往往诊诊疗

19、疗情情况况。17第第十十七七条条 既既往往疾疾病病史史管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.对对患患者者既既往往疾疾病病诊诊断断（或或主主诉诉）和和治治疗疗情情况况等等记记录录内内容容进进行行增增加加、修修改改、删删除除等等操操作作的的功功能能，记记录录内内容容应应当当至至少少包包括括疾疾病病（主主诉诉）描描述述、诊诊断断、诊诊断断医医师师、诊诊断断日日期期等等。2.2.对对患患者者既既往往手手术术史史等等记记录录内内容容进进行行增增加加、修修改改、删删除除等等操操作作的的功功能能，记记录录内内容容应应当当至至少少包包括括手手术术名名称称、手手

20、术术日日期期、术术者者等等内内容容。3.3.对对患患者者既既往往用用药药史史等等记记录录内内容容进进行行增增加加、修修改改、删删除除等等操操作作的的功功能能，记记录录内内容容应应当当至至少少包包括括药药物物名名称称、用用药药起起止止时时间间、用用药药剂剂量量、途途径径、频频次次等等内内容容。4.4.采采集集患患者者既既往往门门诊诊诊诊疗疗有有关关信信息息的的功功能能，门门诊诊诊诊疗疗信信息息应应当当至至少少包包括括就就诊诊日日期期、就就诊诊科科室室、诊诊断断等等，并并对对患患者者的的疾疾病病诊诊断断按按照照分分类类编编码码录录入入。5.5.提提供供以以自自由由文文本本方方式式录录入入诊诊断断（

21、或或主主诉诉）、手手术术及及操操作作名名称称的的功功能能。（二二）推推荐荐的的功功能能：从从患患者者本本次次就就诊诊记记录录中中自自动动提提取取诊诊断断信信息息，并并将将其其归归入入诊诊断断史史中中进进行行管管理理的的功功能能。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题18第第十十八八条条 药药物物过过敏敏史史和和不不良良反反应应史史管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：对对患患者者药药物物过过敏敏史史和和不不良良反反应应史史进进行行增增加加、删删除除、修修改改等等操操作作的的功功能能，药药物物过过敏敏史史记记录录内内容容应应当当至至

22、少少包包括括过过敏敏药药物物、过过敏敏症症状状、严严重重程程度度、发发生生日日期期等等；药药物物不不良良反反应应史史记记录录内内容容应应当当至至少少包包括括不不良良反反应应症症状状、发发生生原原因因、严严重重程程度度、发发生生时时间间等等。19第第十十九九条条 电电子子病病历历系系统统应应当当能能够够按按照照类类别别完完整整展展现现患患者者既既往往疾疾病病史史、药药物物过过敏敏史史和和不不良良反反应应史史、门门诊诊和和住住院院诊诊疗疗信信息息等等。本节是否有补充：第第三三节节 住住院院病病历历管管理理功功能能20第第二二十十条条 住住院院病病历历管管理理功功能能主主要要为为医医疗疗、护护理理和

23、和检检查查检检验验结结果果等等医医疗疗电电子子文文书书提提供供创创建建、管管理理、存存储储和和展展现现等等功功能能支支持持。21第第二二十十一一条条 住住院院病病历历创创建建功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.按按照照卫卫生生部部病病历历书书写写基基本本规规范范和和电电子子病病历历基基本本规规范范（试试行行）的的要要求求，创创建建住住院院病病历历各各组组成成部部分分病病历历资资料料的的功功能能，并并自自动动记记录录创创建建时时间间（年年、月月、日日、时时、分分）、创创建建者者、病病历历组组成成部部分分名名称称。2.2.提提供供住住院院病病历历创创建建

24、信信息息补补记记、修修改改等等操操作作功功能能，对对操操作作者者应应当当进进行行身身份份识识别别、保保存存历历次次操操作作印印痕痕、标标记记准准确确的的操操作作时时间间和和操操作作者者信信息息。（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供根根据据患患者者住住院院期期间间电电子子病病历历记记录录，自自动动生生成成病病案案首首页页中中住住院院天天数数、确确诊诊日日期期、出出院院诊诊断断、手手术术及及操操作作、费费用用信信息息、护护理理等等信信息息的的功功能能。2.2.提提供供为为临临床床试试验验病病例例、教教学学病病例例等等特特殊殊病病历历资资料料进进行行标标识识的的功功能能。填填写写医医院院：

25、 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题22第第二二十十二二条条 住住院院病病历历录录入入与与编编辑辑功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.支支持持病病历历各各组组成成部部分分录录入入与与编编辑辑的的功功能能。2.2.提提供供按按照照病病历历组组成成部部分分、内内容容和和要要求求，根根据据电电子子病病历历系系统统中中相相关关数数据据，自自动动生生成成住住院院病病历历部部分分内内容容的的功功能能。3.3.提提供供自自由由文文本本录录入入功功能能。4.4.提提供供在在住住院院病病历历指指定定内内容容中中复复制制、粘粘贴贴患患者者本本人人住住院院病

26、病历历相相同同信信息息的的功功能能；禁禁止止复复制制、粘粘贴贴非非患患者者本本人人信信息息的的功功能能。5.5.提提供供结结构构化化界界面面模模板板，可可以以按按照照住住院院病病历历组组成成部部分分、疾疾病病病病种种选选择择所所需需模模板板；模模板板内内容容应应当当符符合合该该疾疾病病现现有有诊诊疗疗指指南南、规规范范要要求求。6.6.提提供供为为医医疗疗机机构构定定制制住住院院病病历历默默认认样样式式的的功功能能，默默认认样样式式包包括括纸纸张张尺尺寸寸、字字体体大大小小、版版面面设设置置等等。7.7.提提供供暂暂时时保保存存未未完完成成住住院院病病历历记记录录，并并授授权权用用户户查查看看

27、、修修改改、完完成成该该病病历历记记录录，提提供供住住院院病病历历记记录录确确认认完完成成并并记记录录完完成成时时间间的的功功能能。8.8.提提供供住住院院病病历历记记录录双双签签名名功功能能，当当由由实实习习医医师师、试试用用期期医医务务人人员员书书写写病病历历时时，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构注注册册的的医医师师审审阅阅、修修改改，并并保保留留书书写写者者与与审审阅阅者者的的双双签签名名。9.9.防防止止对对正正处处于于编编辑辑状状态态的的住住院院病病历历在在另另一一界界面面打打开开、编编辑辑的的功功能能。22（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供在在住住院院病病历历记记录

28、录中中插插入入患患者者基基本本信信息息、医医嘱嘱信信息息、辅辅助助检检查查报报告告、生生命命体体征征信信息息等等相相关关内内容容的的功功能能。2.2.提提供供病病历历记记录录和和内内容容片片断断两两级级模模板板支支持持功功能能。3.3.提提供供结结构构化化病病历历记记录录项项目目内内容容合合理理性性检检查查与与提提示示功功能能，包包括括项项目目独独立立检检查查和和项项目目之之间间、项项目目与与患患者者个个人人特特征征间间的的相相关关性性检检查查。4.4.提提供供包包含含展展现现样样式式的的病病历历记记录录录录入入编编辑辑和和保保存存功功能能；提提供供所所见见即即所所得得的的病病历历记记录录录录

29、入入编编辑辑功功能能。（三三）可可选选的的功功能能：1.1.提提供供在在住住院院病病历历记记录录中中嵌嵌入入图图片片、表表格格、多多媒媒体体数数据据并并进进行行编编辑辑的的功功能能。2.2.提提供供在在住住院院病病历历记记录录中中插插入入来来自自于于系系统统内内部部或或外外部部的的疾疾病病知知识识资资料料库库相相关关知知识识文文本本的的功功能能。3.3.提提供供常常用用术术语语词词库库辅辅助助录录入入功功能能，术术语语词词库库包包括括症症状状名名称称、体体征征名名称称、疾疾病病名名称称、药药物物名名称称、手手术术名名称称、操操作作名名称称、护护理理级级别别名名称称等等。4.4.提提供供结结构构

30、化化（可可交交互互元元素素）模模板板辅辅助助录录入入功功能能，并并在在病病历历记记录录中中保保留留结结构构化化模模板板形形成成的的结结构构。5.5.在在病病历历记记录录录录入入编编辑辑过过程程中中自自动动保保存存编编辑辑内内容容，并并在在系系统统出出现现异异常常中中断断的的情情况况下下恢恢复复正正在在编编辑辑文文档档的的功功能能。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题23第第二二十十三三条条 住住院院病病历历记记录录修修改改功功能能，包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供病病历历记记录录的的修修改改和和删删除除功功能能，并

31、并自自动动记记录录、保保存存病病历历记记录录所所有有修修改改的的痕痕迹迹，应应当当至至少少包包括括修修改改内内容容、修修改改人人、修修改改时时间间等等。2.2.对对病病历历记记录录按按照照用用户户修修改改权权限限管管理理的的功功能能，允允许许上上级级医医务务人人员员修修改改下下级级医医务务人人员员创创建建的的病病历历记记录录。（二二）推推荐荐的的功功能能：提提供供病病历历记记录录禁禁止止修修改改及及打打印印的的设设置置功功能能。24第第二二十十四四条条 病病历历模模板板管管理理功功能能，包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供用用户户自自定定义义病病历历

32、模模板板的的功功能能，并并对对创创建建模模板板进进行行权权限限管管理理，能能够够对对用用户户创创建建的的模模板板进进行行授授权权使使用用。2.2.提提供供对对病病历历模模板板的的使使用用范范围围进进行行分分级级管管理理的的功功能能，病病历历模模板板使使用用范范围围包包括括：创创建建者者个个人人、科科室室、全全院院。（二二）可可选选的的功功能能：1.1.提提供供创创建建结结构构化化模模板板功功能能，结结构构化化模模板板至至少少包包含含单单选选项项、多多选选项项、必必填填项项、填填空空、不不可可修修改改文文本本等等元元素素。2.2.提提供供模模板板中中定定义义自自动动宏宏替替换换元元素素功功能能，

33、宏宏替替换换元元素素可可用用于于在在病病历历记记录录中中经经常常出出现现的的患患者者姓姓名名、性性别别、主主诉诉等等内内容容。3.3.提提供供结结构构化化模模板板中中，对对结结构构化化元元素素设设定定录录入入方方式式、取取值值范范围围、校校验验规规则则等等属属性性功功能能。25第第二二十十五五条条 护护理理记记录录管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：1.1.提提供供患患者者生生命命体体征征记记录录功功能能，生生命命体体征征包包括括：体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸和和血血压压等等。2.2.提提供供自自定定义义生生命命体体征征项项目目的的功功能能。3.3.提提供供

34、手手术术护护理理记记录录单单录录入入功功能能。4.4.提提供供危危重重护护理理记记录录单单录录入入功功能能。本节是否有补充：第第四四节节 医医嘱嘱管管理理功功能能26第第二二十十六六条条 医医嘱嘱管管理理主主要要对对医医嘱嘱下下达达、传传递递和和执执行行等等进进行行管管理理，重重点点是是支支持持住住院院及及门门（急急）诊诊的的各各类类医医嘱嘱，保保障障医医嘱嘱实实施施的的正正确确性性，并并记记录录医医嘱嘱实实施施过过程程的的关关键键时时间间点点。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题27第第二二十十七七条条 医医嘱嘱录录入入的的一一般般功功能能，适适用用于于所所有

35、有类类型型的的医医嘱嘱（含含门门（急急）诊诊各各类类处处方方和和医医嘱嘱），包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.医医嘱嘱录录入入功功能能应应当当支支持持临临床床所所有有类类型型医医嘱嘱及及其其内内容容的的录录入入，医医嘱嘱内内容容至至少少应应当当包包括括长长期期医医嘱嘱起起始始日日期期和和时时间间、长长期期医医嘱嘱内内容容、停停止止日日期期和和时时间间、临临时时医医嘱嘱时时间间、临临时时医医嘱嘱内内容容、医医师师签签名名、执执行行时时间间、执执行行护护士士签签名名等等。2.2.在在所所有有医医嘱嘱录录入入和和处处理理界界面面的的明明显显部部位位显显示示患患者

36、者信信息息的的功功能能，患患者者信信息息应应当当至至少少包包括括患患者者唯唯一一标标识识号号码码、姓姓名名、性性别别、年年龄龄等等。3.3.提提供供医医师师级级别别与与处处方方权权相相匹匹配配的的提提示示功功能能。4.4.提提供供医医嘱嘱模模板板辅辅助助录录入入功功能能和和成成组组医医嘱嘱录录入入功功能能，医医师师可可以以根根据据患患者者病病情情选选择择、修修改改其其中中部部分分或或全全部部医医嘱嘱，同同时时提提供供使使用用自自由由文文本本录录入入医医嘱嘱的的功功能能。5.5.提提供供医医嘱嘱补补录录入入功功能能，因因抢抢救救危危急急患患者者需需要要下下达达口口头头医医嘱嘱，应应当当在在抢抢救

37、救结结束束后后即即刻刻据据实实补补记记录录入入，并并给给予予特特殊殊标标识识。6.6.自自动动记记录录医医嘱嘱录录入入时时间间和和录录入入医医师师信信息息的的功功能能。7.7.提提供供医医嘱嘱双双签签名名功功能能，当当由由实实习习医医师师、试试用用期期医医务务人人员员和和通通过过认认定定的的进进修修医医务务人人员员按按照照上上级级医医师师要要求求下下达达医医嘱嘱时时，应应当当经经过过本本医医疗疗机机构构注注册册的的医医师师审审阅阅、修修改改、确确认认后后生生效效，并并保保留留书书写写者者与与审审阅阅者者的的双双签签名名。8.8.提提供供医医嘱嘱内内容容完完整整性性和和基基本本合合理理性性校校验

38、验功功能能。9.9.提提供供药药品品、医医用用耗耗材材、诊诊疗疗项项目目等等字字典典及及分分类类检检索索、编编码码检检索索、关关键键字字检检索索等等功功能能，供供用用户户录录入入医医嘱嘱使使用用。10.10.提提供供显显示示患患者者既既往往患患病病诊诊疗疗医医嘱嘱的的功功能能。27（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供录录入入、处处理理非非本本院院药药物物、诊诊疗疗项项目目的的功功能能，以以便便给给患患者者开开具具药药品品外外购购处处方方，或或开开具具外外院院诊诊疗疗申申请请单单。2.2.提提供供对对医医嘱嘱的的医医保保政政策策符符合合性性进进行行自自动动检检查查和和提提示示的的功功能

39、能。3.3.提提供供显显示示医医嘱嘱对对应应的的收收费费项项目目价价格格，显显示示患患者者预预交交金金金金额额信信息息的的功功能能。（三三）可可选选的的功功能能： 1.1.提提供供固固定定时时间间区区间间长长期期医医嘱嘱的的录录入入功功能能。2.2.提提供供提提前前录录入入在在未未来来某某时时刻刻生生效效的的医医嘱嘱的的功功能能。3.3.提提供供单单一一操操作作停停止止当当前前所所有有有有效效医医嘱嘱的的功功能能，方方便便在在患患者者术术前前或或出出院院前前停停止止所所有有医医嘱嘱。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题28第第二二十十八八条条 药药物物治治疗疗医

40、医嘱嘱（含含门门（急急）诊诊处处方方）录录入入功功能能，除除满满足足医医嘱嘱录录入入的的一一般般功功能能外外，包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供药药物物治治疗疗医医嘱嘱录录入入功功能能，医医嘱嘱内内容容至至少少包包括括药药品品名名称称、规规格格、剂剂量量、给给药药途途径径、使使用用频频次次、录录入入时时间间、执执行行人人、执执行行起起止止时时间间、使使用用备备注注、抗抗菌菌药药物物皮皮试试等等内内容容。2.2.在在所所有有医医嘱嘱录录入入和和处处理理界界面面的的明明显显部部位位显显示示患患者者是是否否有有药药物物过过敏敏的的标标志志功功能能。3.3

41、.提提供供主主动动提提示示药药品品的的常常用用剂剂量量、用用法法，药药品品说说明明书书查查询询功功能能，并并根根据据药药品品配配伍伍禁禁忌忌、药药物物过过敏敏反反应应进进行行医医嘱嘱自自动动审审查查和和提提示示；按按照照临临床床合合理理用用药药有有关关规规定定，当当医医师师选选择择限限制制性性药药品品和和超超常常规规剂剂量量用用药药时时，系系统统提提供供警警示示。4.4.按按照照处处方方管管理理办办法法有有关关要要求求，对对门门（急急）诊诊处处方方进进行行审审核核并并提提示示的的功功能能。5.5.提提供供抗抗菌菌药药物物等等特特殊殊药药品品分分级级使使用用管管理理的的功功能能。6.6.提提供供

42、自自备备药药的的标标识识功功能能。7.7.提提供供医医嘱嘱单单、处处方方打打印印和和输输出出功功能能。 （二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供常常用用药药物物列列表表功功能能，包包括括专专科科常常用用药药物物、疾疾病病常常用用药药物物列列表表等等，并并提提示示药药品品价价格格、库库存存情情况况等等相相关关信信息息。2.2.提提供供从从患患者者既既往往用用药药医医嘱嘱复复制制、导导入入，并并进进行行修修改改后后生生成成新新医医嘱嘱的的功功能能。3.3.提提供供按按照照临临床床合合理理用用药药有有关关规规定定对对医医嘱嘱、处处方方进进行行审审核核的的功功能能，包包括括药药物物合合理理性性检

43、检验验，药药物物与与医医疗疗保保险险、新新农农合合等等政政策策的的符符合合性性检检验验等等。4.4.提提供供按按药药品品通通用用名名、商商品品名名、药药品品作作用用等等关关键键词词进进行行分分类类检检索索药药品品的的功功能能。5.5.提提供供住住院院患患者者出出院院带带药药处处方方打打印印功功能能。（三三）可可选选的的功功能能：1.1.提提供供根根据据患患者者年年龄龄、体体重重、肝肝肾肾功功能能等等个个人人情情况况计计算算药药品品使使用用量量的的功功能能。2.2.提提供供处处方方药药、非非处处方方药药提提示示的的功功能能。3.3.提提供供按按照照国国家家基基本本药药物物目目录录、国国家家处处方

44、方集集对对医医嘱嘱、处处方方进进行行审审核核和和提提示示的的功功能能。4.4.提提供供医医疗疗保保险险和和新新农农合合用用药药政政策策查查询询功功能能，包包括括药药品品目目录录、特特殊殊疾疾病病用用药药目目录录、特特殊殊药药物物使使用用规规定定、用用药药量量规规定定、自自费费比比例例查查询询等等。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题29第第二二十十九九条条 检检查查检检验验类类医医嘱嘱录录入入和和处处理理功功能能，除除满满足足医医嘱嘱录录入入的的一一般般功功能能外外，包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供检检查查检检验验

45、医医嘱嘱录录入入功功能能，录录入入内内容容应应当当至至少少包包括括检检查查部部位位或或标标本本类类型型、检检查查项项目目、标标本本条条件件等等内内容容。2.2.提提供供各各类类检检查查检检验验申申请请单单模模板板、项项目目字字典典等等功功能能，项项目目字字典典包包括括检检查查项项目目、取取材材部部位位和和标标本本材材料料等等字字典典。3.3.提提供供生生成成检检查查检检验验申申请请单单时时自自动动获获取取患患者者基基本本信信息息和和临临床床诊诊疗疗信信息息的的功功能能，并并对对申申请请单单内内容容完完整整性性、合合理理性性进进行行审审核核、提提示示。4.4.提提供供为为指指定定检检查查检检验验

46、医医嘱嘱标标识识紧紧急急程程度度的的功功能能。5.5.提提供供各各类类检检查查检检验验申申请请单单打打印印功功能能。（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供结结构构化化检检查查检检验验医医嘱嘱功功能能，能能够够以以结结构构化化方方式式录录入入检检查查部部位位、检检查查项项目目等等内内容容。2.2.提提供供检检查查检检验验申申请请执执行行状状态态查查询询功功能能。3.3.提提供供为为检检查查检检验验申申请请与与患患者者临临床床诊诊断断相相关关性性审审核核的的功功能能。4.4.提提供供有有关关检检查查检检验验项项目目的的参参考考知知识识功功能能，包包括括检检查查条条件件、注注意意事事项项等等

47、内内容容。30第第三三十十条条 医医嘱嘱处处理理与与执执行行功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供医医嘱嘱修修改改、提提交交、审审核核、执执行行、回回退退、打打印印医医嘱嘱的的功功能能。2.2.当当医医师师新新下下达达、停停止止、取取消消医医嘱嘱时时，提提供供新新开开立立、停停止止、取取消消医医嘱嘱列列表表及及人人工工核核查查确确认认功功能能，并并通通过过屏屏幕幕提提示示或或声声音音提提醒醒等等方方式式告告知知护护士士进进行行相相应应处处理理。3.3.当当医医师师取取消消医医嘱嘱时时，系系统统自自动动按按照照临临床床诊诊疗疗规规范范进进行行审审

48、核核，并并记记录录医医嘱嘱取取消消时时间间和和操操作作医医师师信信息息。4.4.提提供供按按照照医医嘱嘱内内容容生生成成临临床床所所需需各各种种执执行行单单的的功功能能，并并提提供供打打印印患患者者检检查查检检验验标标本本条条形形码码或或将将条条形形码码与与患患者者标标本本进进行行关关联联的的功功能能。5.5.提提供供医医嘱嘱执执行行过过程程中中，对对患患者者标标识识、医医嘱嘱、执执行行时时间间、药药品品或或标标本本容容器器进进行行核核对对和和结结果果提提示示功功能能，并并支支持持条条形形码码等等计计算算机机读读取取手手段段的的应应用用。6.6.提提供供根根据据医医嘱嘱类类型型、当当前前执执行

49、行情情况况、医医师师、执执行行护护士士等等进进行行查查询询并并列列表表显显示示患患者者医医嘱嘱的的功功能能。 7.7.提提供供医医嘱嘱执执行行结结果果（如如过过敏敏试试验验结结果果，检检验验标标本本采采集集时时间间）的的录录入入并并向向医医师师反反馈馈的的功功能能。 8.8.提提供供医医嘱嘱执执行行情情况况的的监监控控功功能能，支支持持查查询询医医嘱嘱的的执执行行时时间间、执执行行人人、核核对对时时间间、核核对对人人等等信信息息。9.9.提提供供打打印印、选选择择性性打打印印、重重新新打打印印医医嘱嘱单单、医医嘱嘱执执行行单单的的功功能能。（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供按按需需

50、组组合合生生成成医医嘱嘱执执行行单单功功能能，能能够够根根据据临临床床实实际际需需要要，按按照照医医嘱嘱类类型型、医医嘱嘱内内容容、药药品品剂剂型型、给给药药途途径径等等项项目目组组合合生生成成各各类类医医嘱嘱执执行行单单。2.2.提提供供床床旁旁医医嘱嘱执执行行的的时时间间、执执行行人人的的自自动动记记录录功功能能。（三三）可可选选的的功功能能：1.1.提提供供对对医医师师提提前前录录入入的的医医嘱嘱在在执执行行当当日日提提醒醒护护士士处处理理的的功功能能。2.2.提提供供重重整整医医嘱嘱并并输输出出、打打印印的的功功能能。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题

51、31第第三三十十一一条条 医医嘱嘱模模板板管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供医医嘱嘱模模板板创创建建、修修改改、删删除除，并并与与字字典典实实时时同同步步的的功功能能。2.2.提提供供医医嘱嘱模模板板的的分分类类管管理理功功能能，医医嘱嘱模模板板可可以以设设置置为为公公共共模模板板、科科室室模模板板和和个个人人模模板板，并并设设置置相相应应的的管管理理权权限限。（二二）可可选选的的功功能能：1.1.提提供供根根据据既既往往医医嘱嘱内内容容整整合合生生成成新新医医嘱嘱模模板板的的功功能能。2.2.提提供供构构建建结结构构化化模模板板的

52、的功功能能，支支持持用用户户定定制制结结构构化化诊诊疗疗项项目目申申请请单单。 本节是否有补充：第第五五节节 检检查查检检验验报报告告管管理理功功能能32第第三三十十二二条条 检检查查检检验验报报告告管管理理功功能能主主要要为为各各类类检检查查、检检验验报报告告的的采采集集、修修改改、告告知知与与查查阅阅、报报告告内内容容展展现现等等提提供供支支持持。33第第三三十十三三条条 检检查查检检验验报报告告修修改改功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：允允许许检检查查检检验验科科室室对对已已完完成成的的报报告告进进行行修修改改的的功功能能，并并主主动动提提示示接接收

53、收报报告告用用户户检检查查检检验验报报告告已已被被修修改改的的功功能能。（二二）推推荐荐的的功功能能：提提供供对对报报告告的的修修改改内内容容、修修改改时时间间、修修改改人人等等信信息息进进行行记记录录的的功功能能。34第第三三十十四四条条 检检查查检检验验报报告告告告知知功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：1.1.用用户户在在登登录录系系统统时时或或者者在在使使用用系系统统过过程程中中，系系统统主主动动向向用用户户提提示示患患者者有有新新的的检检查查检检验验报报告告生生成成的的功功能能。2.2.主主动动向向用用户户提提示示患患者者检检查查检检验验报报告告中中存存在

54、在异异常常结结果果和和危危急急结结果果的的功功能能，并并进进行行危危急急值值提提示示。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题35第第三三十十五五条条 检检查查检检验验报报告告内内容容展展现现功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供显显示示检检查查检检验验报报告告内内容容的的功功能能，报报告告内内容容应应当当至至少少包包括括检检查查检检验验项项目目名名称称、结结果果、标标本本采采集集时时间间、检检验验时时间间、操操作作者者、报报告告审审核核者者、审审核核时时间间等等。2.2.由由报报告告方方对对检检查查检检验验结结果果

55、进进行行判判读读，在在显显示示检检查查检检验验报报告告时时，明明确确提提示示该该报报告告为为初初步步报报告告或或确确认认报报告告的的功功能能。3.3.显显示示检检查查检检验验报报告告时时，系系统统应应当当根根据据患患者者性性别别、年年龄龄、生生理理周周期期等等因因素素同同时时显显示示检检查查检检验验结结果果正正常常参参考考范范围围。4.4.提提供供检检查查检检验验报报告告相相关关的的图图像像或或影影像像展展现现功功能能，对对图图像像或或影影像像提提供供基基本本的的浏浏览览处处理理和和测测量量功功能能。5.5.提提供供检检查查检检验验报报告告结结果果输输出出、打打印印功功能能。（二二）推推荐荐的

56、的功功能能：提提供供向向患患者者主主动动提提示示检检查查检检验验报报告告异异常常结结果果的的功功能能。36第第三三十十六六条条 外外院院检检查查检检验验报报告告管管理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供外外院院检检查查检检验验报报告告采采集集功功能能，能能将将外外院院的的电电子子检检查查报报告告导导入入系系统统，或或将将外外院院的的纸纸质质检检查查报报告告扫扫描描后后归归集集到到本本系系统统中中统统一一管管理理和和展展现现。2.2.提提供供对对外外院院检检查查检检验验报报告告的的来来源源进进行行标标识识，并并对对报报告告内内容容进进行行归归类类标标

57、引引的的功功能能。本节是否有补充：第第六六节节 电电子子病病历历展展现现功功能能37第第三三十十七七条条 病病历历展展现现功功能能是是以以直直观观、有有效效、便便捷捷的的方方式式展展现现患患者者的的病病历历资资料料，为为医医护护人人员员全全面面、有有效效掌掌握握患患者者的的病病历历资资料料提提供供支支持持。38第第三三十十八八条条 病病历历资资料料的的整整理理功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：提提供供按按照照就就诊诊时时间间顺顺序序、病病历历资资料料类类型型分分类类整整理理患患者者医医疗疗记记录录的的功功能能。39第第三三十十九九条条 病病历历资资料料的的查查询询

58、功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：必必需需的的功功能能：提提供供分分类类检检索索、查查阅阅病病历历的的功功能能。检检索索项项目目应应当当至至少少包包括括患患者者基基本本信信息息、就就诊诊时时间间、就就诊诊科科室室、接接诊诊医医师师、疾疾病病编编码码信信息息等等。填填写写医医院院： 序序号号项项目目修修改改方方式式存存在在问问题题40第第四四十十条条 电电子子病病历历的的浏浏览览功功能能，包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：提提供供可可浏浏览览患患者者各各类类电电子子病病历历内内容容的的独独立立软软件件。（二二）推推荐荐的的功功能能：提提供供基基于于WEBWE

59、B方方式式的的电电子子病病历历浏浏览览软软件件。41第第四四十十一一条条 电电子子病病历历的的展展现现功功能能包包含含以以下下功功能能要要求求：（一一）必必需需的的功功能能：1.1.提提供供查查阅阅并并展展现现历历次次就就诊诊病病历历资资料料的的功功能能，包包括括门门（急急）诊诊、住住院院、体体检检等等不不同同的的资资料料类类型型。2.2.提提供供在在各各个个医医疗疗记记录录显显示示及及处处理理界界面面中中显显示示患患者者基基本本信信息息的的功功能能，患患者者基基本本信信息息应应当当至至少少包包括括患患者者姓姓名名、性性别别、年年龄龄（出出生生日日期期）、患患者者唯唯一一标标识识号号码码、门门

60、诊诊号号（住住院院号号）和和病病案案号号等等。3.3.提提供供将将患患者者的的生生命命体体征征观观察察值值以以趋趋势势图图形形式式展展现现的的功功能能。（二二）推推荐荐的的功功能能：1.1.提提供供将将患患者者历历次次检检查查检检验验结结果果数数值值型型指指标标以以趋趋势势图图形形式式展展现现的的功功能能。2.2.提提供供对对文文字字型型检检查查检检验验结结果果，对对照照显显示示历历史史结结果果的的功功能能。（三三）可可选选的的功功能能：1.1.提提供供同同时时展展现现多多项项生生理理指指标标的的变变化化趋趋势势图图的的功功能能。2.2.提提供供与与病病历历数数据据同同时时展展现现相相关关修修