围手术期护理质量持续改进

1、围手术期护理质量持续改进围手术期定义围手术期定义 围手术期是围绕手术的一个全过程，从围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。这个时期是手术患者在术后的一段时间。这个时期是手术患者在医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全医院诊疗过程中的最重要时刻，护理安全隐患多，潜藏的风险大。隐患多，潜藏的风险大。围手术期护理质量管理围手术期护理质量管理 为加强围手术期护理质量的管理，保证为加强围手术期护理质量的管理，保证围手术期医疗、护理的正常运行，实现重围

2、手术期医疗、护理的正常运行，实现重点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手点环节的无缝隙连接和严格落实我院围手术期管理制度、围手术期患者评估制度，术期管理制度、围手术期患者评估制度，保障手术患者安全，护理部、科室护理质保障手术患者安全，护理部、科室护理质控小组每月对手术安全方面进行质量控制。控小组每月对手术安全方面进行质量控制。2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况2013年年11月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、手术物品、药品、器械的检查、健康教育、手术前后评估等情况对于查、健康教育、手术前后评估等情

3、况对于55名患者进行检查，检查情况汇总如下：名患者进行检查，检查情况汇总如下： 一、一、手术前后评估不全手术前后评估不全 27例例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识手术患者手术前未进行手术部位标识 6例例 2. 术前检查不完善：心电图未作术前检查不完善：心电图未作 1例例 3. 无化验单结果无化验单结果 2例例 4. 手术后评估护理记录单填写不全手术后评估护理记录单填写不全 6例例 5. 患者备皮时间过长患者备皮时间过长 4例例 6. 患者指甲过长、上有指甲油未清除患者指甲过长、上有指甲油未清除 2例例 7. 患者未穿病号服患者未穿病号服 6例例2013年年11月份围手术期护理质量现况月

4、份围手术期护理质量现况 二、手术患者交接方面二、手术患者交接方面 21例例 1、身份识别方法不正确只询问姓名、身份识别方法不正确只询问姓名 4例例 2、手术患者、手术患者“六查中六查中”开刀时查未认真执行。开刀时查未认真执行。5例例 3、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责、手术前三方核查时。麻醉医师、医师、护士的职责 不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。不明确如：未明确规定三方核查的内容、站位等。6例例 4、手术前后病房、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资料、签名不全等。查资料、签名不全等。6例例 2013年年11月

5、份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 三、围手术期健康教育三、围手术期健康教育 12例例 1、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因、患者不知晓手术卧位及禁饮食原因 8例例 2、患者不知晓术后活动量及时间、患者不知晓术后活动量及时间 4例例四、四、手术物品、药品、器械方面手术物品、药品、器械方面 5例例 1、术前针未执行先签名、未注明日期时间、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例例 2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息 被完全覆盖。被完全覆盖。2例例 3、个别护理人员在进行物品准备时未认真核对一次性物、个别护理人员在进行物品准

6、备时未认真核对一次性物 品有效期。品有效期。 1例例2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间术时间 2例例 六、六、 麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念麻醉医师术前物品准备不规范、无菌观念 不强。不强。 1例例七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服七、巡回护士接手术时将术中用药放在工作服 口袋内口袋内 4例例2013年年11月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 手术评估符合率手术评估符合率 51% 手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 72.7%围手术期健康

7、教育知晓率围手术期健康教育知晓率 78.2% 围手术期护理质量预期目标围手术期护理质量预期目标目标值目标值=现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值+（1-1-现况值现况值) )改善重点改善重点圈能力圈能力u手术评估符合率手术评估符合率 87% u 手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 90% u围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 90% 改善重点为累计比例或改善重点为累计比例或80%，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室，圈能力为大家商议决定（根据是否需要多科室合作及其重要性、可行性等指标）合作及其重要性、可行性等指标）2013年年11月份围手术期护理质量检查

8、问题月份围手术期护理质量检查问题解析：根据检查数据汇总和80/20原则，2013年11月份围手术期护理质量存在问题主要表现在手术前后评估不全、手术患者交接、围手术期健康教育三个方面，因此将重点分析改善这三个方面。 人 员 管 理 物 品 流 程 手术前后评估不全的原因手术前后评估不全的原因护理人员素质不均衡对评估单掌握程度对患者病情掌握程度医师工作安排 未及时进行手术标识 医嘱不规范患者不配合 手术前后评估不全原因分析术前护理流程部分科室床护比不合理病员服不能满足临床需要术后护理流程医嘱单未及时打印评估标准不统一 科室质控小组 护士长机械执行医嘱护理质量管理委员会医师手术日晨进行术前谈话，影响

9、护理人员病历使用术前医护沟通不及时或未进行监管不到位术后医护沟通不及时或未进行患者生命体征在评估单、交接单中未体现术后交接不全、交接单无复苏室部分手术前后评估不全要因选定手术前后评估不全要因选定 人 员 管 理 流 程 手术患者交接安全核查不全原因手术患者交接安全核查不全原因护理人员因素床旁交接的病房护士不了解患者病情巡回护士核对患者只核对姓名、病房护士了解患者未提出异议医师因素 未及时进行手术标识 医师不能及时 进手术室 手术患者交接安全核查不全原因分析患者身份识别流程落实不到位手术患者安全核查流程不完善制度、标准不完善 科室质控小组 护士长护理、医疗质量与安全管理委员会监管不到位患者围手术

10、期交接单交接项目由交班者填写导致交接前已填写，交接时易漏项手术交接安全核查不全要因选定手术交接安全核查不全要因选定 围手术期健康教育落实不到位原因分析围手术期健康教育落实不到位原因分析围手术期健康教育落实不到位其他因素患者因素医师因素护士因素未掌握沟通技巧宣教方式不适宜宣教不全或不及时科室未进行沟通技巧培训护士工作时间短、临床经验不足口头宣教较多、无针对性专科知识掌握较少侧重于治疗性工作宣教健康教育依从性差查房时与患者交流少患者接受能力差工作繁忙、重治疗而少沟通患者文化层次较低、理解力差患者年龄较大注重病情的预后或自我感觉外在因素影响无法安心接受治疗健康教育评价标准不完善健康教育工具单一宣教效

11、果监管不到位无健康教育质量控制标准口头宣教或宣教手册内容单一宣教后未及时评价宣教效果围手术期健康教育落实不到位要因选定围手术期健康教育落实不到位要因选定各科室根据重要性为每个要因打分，重要5分、一般3分不重要1分，40分以上选定为要因针对要因制定对策针对要因制定对策针对要因制定对策针对要因制定对策 对策实施对策实施请用实施过程中的图片表示围手术期护理质量整改效果围手术期护理质量整改效果 2014年年1月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前月份围绕手术患者交接、手术患者身份识别、围手术期健康教育、手术前后评估等情况对于后评估等情况对于60名患者进行检查，检查情况汇总如下

12、：名患者进行检查，检查情况汇总如下： 一、一、手术前后评估不全手术前后评估不全 11例例 1. 手术患者手术前未进行手术部位标识手术患者手术前未进行手术部位标识 5例例 2. 手术后评估护理记录单填写不全手术后评估护理记录单填写不全 4例例 3. 患者未穿病号服患者未穿病号服 1例例 4. 器械护士不了解患者特殊化验结果器械护士不了解患者特殊化验结果 1例例 二、手术患者交接方面二、手术患者交接方面 10 例例 1、身份识别方法不正确只询问姓名、身份识别方法不正确只询问姓名 3例例 2、手术前三方核查时不规范、手术前三方核查时不规范 3例例 3、手术前后病房、手术前后病房-手术室交接不仔细有漏

13、项：病员服、影像检查资手术室交接不仔细有漏项：病员服、影像检查资 料、签名不全等。料、签名不全等。4例例 2014年年1月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 三、围手术期健康教育三、围手术期健康教育 9例例 1、患者不知晓手术卧位的意义、患者不知晓手术卧位的意义 4例例 2、患者不知晓术前注意事项、患者不知晓术前注意事项 3例例 3、患者不知晓术前用药、患者不知晓术前用药 2例例四、四、手术物品、药品、器械方面手术物品、药品、器械方面 6例例 1、术前针未执行先签名、未注明日期时间、术前针未执行先签名、未注明日期时间 2例例 2、术中用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息、术中

14、用药的液体瓶签黏贴不规范、药名有效期等信息 被完全覆盖。被完全覆盖。2例例 3、器械护士检查手术器械包信息不全、器械护士检查手术器械包信息不全 2例例2014年年1月份围手术期护理质量现况月份围手术期护理质量现况 五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手五、术后患者体温单上漏记录体温、血压、手 术时间术时间 3例例 六、六、 巡回护士接手术时将术中用药放在工作服巡回护士接手术时将术中用药放在工作服 口袋内口袋内 4例例七、手术后警示及管路标识不全。七、手术后警示及管路标识不全。 3例例改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比 83.4%65.2%83.4% 目标达标率目标达标率 目标达标率目标达标

15、率=改善后改善后-改善前改善前/目标值目标值-改善前改善前*100%手术患者评估符合率手术患者评估符合率 =（81.7%-51%）/（87%-51%）*100% =85.3%手术安全核查方法正确率手术安全核查方法正确率 =（90%-72.7%）/（90%-72.7%）*100% =100%围手术期健康教育知晓率围手术期健康教育知晓率 =（85%-78.2%）/（90%-78.2%）*100% =57.6%注：围手术期健康教育目标达成率低的原因是：制作视频宣教实施不规范等，护理人员不足等导致宣教效果 不能维持。 目标进步率目标进步率 目标进步率目标进步率=改善后改善后-改善前改善前/改善前改善前*100%手术患者评估