初成品(向阳圈)活动成活报告书

1、目 录一、圈的介绍1（一）圈的组成1（二）圈名意义1（三）圈徽意义1二、主题选定2（一）选题过程2（二）本次活动主题2（三）名词定义及衡量指标2（四）选题理由2三、活动计划拟定3四、现况把握3（一）流程图3（二）查检表4（三）改善前柏拉图5（四）结论5五、目标设定6（一）目标值设定6（二）设定理由6六、解析7（一）原因分析7（二）要因分析8（二）真因验证10七、对策拟定12八、对策实施与检讨14九、效果确认16（一）有形成果16（二）无形成果18十、标准化19十一、检讨与改进22一、圈的介绍（一）圈的组成 “向阳圈”是综合的品管圈，由医生、护士和技师组成。呼吸内科主任张冀军任辅导员，护士长张艳

2、玲任圈长，圈员中有8名护士和2名医生参加，因品管圈活动的需要，邀请了检验科主任李建忠和细菌培养室检验师刘金霞参加。向阳圈从2014年6月2日组建，到2014年10月25日活动结束。具体情况见表1。表1 向阳圈组成情况圈名：向阳圈成立日期：2014年6月圈长：张艳玲辅导员：张冀军圈员：王园园、闫晓玲、王丽娟、申俊丽、郭琦艳、赵丹、李瑞芳、黄静珏、李艳、郭磊特邀嘉宾：李建忠（检验科主任）、刘金霞（细菌培养室检验师）所属单位：长治医学院附属和济医院主要工作：运用品管圈对临床工作持续进行质量改进。活动期间：2014年6月2日-2014年10月25日（2） 圈名意义 向阳圈：“向阳”是指“向阳花”，古有

3、“更无柳絮因风起，唯有葵花向日倾”一说，向阳花是向往光明之花、给人带来希望之花，它代表着向往阳光、厌恶黑暗。因此，我们取名为“向阳圈”，意思是面向太阳，走向未来。（3） 圈徽意义1、 四个圆点：颜色各不相同，又相互呼应，分别代表着医生、护 士、检验师、患者，喻示彼此的协调和合作。 2、向阳花：象征着美好、快乐和未来；其中眼睛喻示呼吸科医护 人员观察疾病的双眼，嘴巴微微上翘，喻示我们用品管手法将 提高质量，使患者满意，医护满意。3、 周围彩虹光圈：喻示我们医护人员为医疗事业献出的光和热。4、 圈徽：通过医、护、技、患共同努力，把处在疾病困扰中的病患，从黑暗拉向光明。 我们的口号是：“质量，给你看

4、得见的未来，说不尽的精彩”。二、主题选定（一）选题过程 1、活动时间：2014年6月4日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员共12人 3、步骤负责人：辅导员张冀军 4、活动过程：圈长组织本次活动，应用头脑风暴法列出问题点18个，经讨论最后确定5个热点主题为：“降低静脉输液外渗率”、“提高首次医护记录生命征一致率”、“提高自然咳痰法痰标本采集合格率”、“降低过敏标识、批号漏记录率”、“降低输液高峰铃声使用率”。从上级政策、重要性、迫切性、圈能力等评价方式，经过10名圈员评价、打分，选定本次活动主题。 （二）本次活动主题“提高自然咳痰法痰标本采集合格率”以164分得分最高，被确定为为本次向阳圈的活动

5、主题，得分情况见表2。表2 主题评价表主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定 降低静脉输液外渗率302830361245 提高首次医护记录生命征一致率305028421503 提高自然咳痰法痰标本采集合格率503246361641 降低过敏标识、批号漏记录率503232421562 降低输液高峰铃声使用率303232421364确定本期活动主题为：提高自然咳痰法痰标本采集合格率评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策1不可行半年后再说需多部门配合没听说过3可 行下次解决需一个部门配合偶尔告知5高度可行尽快解决自行能解决常常提醒注：以评价法进行主题评价，共 10人参与选题过程； 选票分

6、数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。 （三）名词定义及衡量指标1、自然咳痰法定义1 ：自然咳痰法是指晨痰为佳，用冷开水漱口，深吸一口气用力咳出呼吸道深部痰液，标本量不少于 1ml，痰量少或无痰患者可采用10%盐水加温至45左右雾化后将痰咳出（参考文献1：中华人民共和国卫生部.临床护理实践指南，北京：人民军医出版社，2012：84）。 2、衡量指标：（四）选题理由： 1.对患者而言：我国每年发生肺部感染约250万例，死亡约12.5万人2 ，感染性疾病的诊断和抗菌药治疗需要借鉴病原学检验结果。留取合格的痰标本，可及时发现患者肺部感染的真正病原菌，可使患者在最佳时间内得到最好的

7、治疗，节约医疗费用（参考文献2：国际医药卫生导报2014年第20卷第16周 IMHGN,August 2014,Vol.20 No.16）。 2.对护士而言：规范痰标本采集是护士必备的专业技能之一；对医生而言：不合格痰标本的培养结果不可信，会导致临床误诊及抗菌药物滥用3，这个错误的检验结果对临床医生能产生误导，这种误导的结果远远大于其对医生的指导价值。因此，是临床治疗中的重中之重（参考文献3：检验医学2013年6月第28卷第6期Laboratory Medicine,June2013，Vol28.No6）。3.对科室而言：回顾性调查2014年3月到5月的痰标本，不合格率达62.3%，与文献报道

8、一致。我国文献报道痰标本不合格率高达50%-74.1%4，自然咳痰法合格率更低5。而导致痰标本不合格的主要原因77%出现在标本采集问题上，解决这一问题迫切而重要。（参考文献4：国际检验医学杂志2013年10月第34卷第20期Int J Lab Med，October2013，Vol， 34，No，20。参考文献5：现代医院2013年6月第13卷第6期 专业技术篇 Modern Hospital Jun 2013 Vol 13 No 6） 4.对医院而言：呼吸内科痰标本在全院比重很大，解决此问题利于全院痰标本合格率的提高，符合等级评审要求。3、 活动计划拟定 1、活动时间：2014年6月5日2、

9、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人3、步骤负责人：圈长张艳玲 4、活动结果：圈长组织本次活动，全体成员根据PDCA管理方式及上期品管圈活动的经验，查阅日历除去节假日，确定活动时间从2014年6月2日至2014年10月25日，周期为5个月，分配各步骤所需时间；根据工作性质及个人工作能力，讨论分配各步骤负责人，负责人各司其职，团结协作，要如期完成本次品管圈活动。圈员赵丹将本次活动讨论结果绘制活动计划表。见表3。表3 活动计划表 四、现状把握（一）流程图 1、活动时间：2014年6月6日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员共12人3、步骤负责人：圈员闫晓玲4、活动主题：对自然咳痰法痰标本采

10、集流程进行剖析，发现工作流程图中的不足。医生下达医嘱护士复核医嘱打印标签，备痰标本盒放置到固定位置宣教留痰方法送 检 5、活动结果：2014年3月-5月患者自然咳痰法痰标本采集不合格率62.3%，经讨论发现工作流程图不细致，如：责任不明确，无标本留取失败后的处理流程，收标本时缺乏对痰标本的初筛等。所以把流程图从“护士复核医嘱”到“送检”为改善重点，用红色框标出。见图1。 图1 改善前自然咳痰法痰标本采集流程图 （2） 查检表1、活动时间：2014年6月9日22日2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾等共14人 3、步骤负责人：圈员闫晓玲4、活动主题：分析出目前痰标本不合格的原因；制定出点检

11、用查检表和记录用查检表；收集记录数据。5、活动过程：6月9日由圈长组织召开“确定查检表及查检要求”的会议，圈员应用头脑风暴法列出27条不合格原因，经全体成员分析讨论，并请呼吸内科资深专家常天才教授指导，最后确认“留送时间2小时、标本量不足、口腔不清洁、未用力咳痰、痰呈泡沫状、医护未宣教”6个原因为查检层别。由圈员赵丹根据查检表的设计要领以及讨论结果，绘制出“提高自然咳痰法痰标本采集合格率点检用查检表（改善前）”、“提高自然咳痰法痰标本采集合格率记录用查检表（改善前）”，经圈长、辅导员审核后投入使用。根据活动计划，6月9日22日期间收集本科室患者自然咳痰法痰标本112个，将相关信息记录在“提高自

12、然咳痰法痰标本采集合格率点检用查检表（改善前）”中，统计不合格74个，不合格率为66.1%（见表4）。根据“三现原则”对不合格的痰标本进行回归现场调查，将结果记录于“提高自然咳痰法痰标本采集合格率记录用查检表（改善前）”表中。见表5。本次活动由闫晓玲具体负责，全体圈员共同参与收集。 表4 改善前点检用查检表 表5 改善前记录用查检表 （三）改善前柏拉图：1、活动时间：2014年6月23日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员共12人3、步骤负责人：圈员闫晓玲4、活动主题：汇总记录用查检表数据；绘制柏拉图。 5、活动过程：由闫晓玲根据“提高自然咳痰法痰标本采集合格率记录用查检表（改善前）”统计结果，

13、汇总出标本不合格原因百分比和累计百分比（见表6）。由赵丹根据表6绘制柏拉图。见图2。表6 自然咳痰法痰标本采集不合格查检汇总表（改善前）原因名称原因次数原因百分比累计百分比留送时间>2小时6043%43%标本量不足3827%70%口腔不清洁139%79%未用力咳痰118%87%痰呈泡沫状107%94%医护未宣教86%100%合 计140100% 图2 改善前自然咳痰法痰标本采集不合格率柏拉图（4） 结论： 运用80/20原则，确认本次活动的改善重点为79%，从柏拉图得出此次活动的改善重点结论为：留送时间大于2小时；标本量不足；口腔不清洁。见图2。五、目标设定（一）目标值设定目标值 = 现

14、况值 - 改善值 = 现况值 -（现况值×改善重点×圈能力） = 66.1% -（66.1%×79%×72%） = 66.1% - 37.6% = 28.5%本次圈活动目标：将痰标本不合格率由66.1% 降为28.5%，降幅为37.6%。见图3。图3 目标设定柱状图（2） 设定理由1、现况值：现况值66.1%，来源于6月9日22日圈员对本科室患者自然咳痰法112个标本收集汇总。112个标本中不合格74个，不合格率为66.1%，见表4“提高自然咳痰法痰标本采集合格率点检用查检表（改善前）”。2、改善重点：改善重点79%，来源于对6月9日22日圈员对本科室患

15、者自然咳痰法中不合格标本的原因累计百分比，绘制柏拉图并运用80/20原则，找到最主要的“留送时间大于2小时”等三项标本累计影响度为79%。见图2。 3、圈能力：圈能力72%，来源于6月4日“主题选定”时全体圈员的选票。见表7。表7 圈能力评价圈 员申俊丽 郭磊王园园黄静珏李瑞芳郭琦艳闫晓玲李艳赵丹王丽娟 分 值5533333533 平均分值3.6圈能力3.6 ÷ 5 × 100% = 72% 六、解析（1） 原因分析1、活动时间：2014年6月26日2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人3、步骤负责人：圈员郭琦艳4、活动主题：分析列出三个改善重点的原因。 5、活

16、动过程：通过头脑风暴法、特性末因图（鱼骨图）等工具，对留送时间大于2小时、标本量不足、口腔不清洁三个改善重点分析，共列出护士不了解检验痰标本时间、患者未用力咳痰、医生重视不够等26个原因。见图4、图5、图6。图4 针对留送时间大于2小时原因分析图5 针对标本量不足原因分析 图6 针对口腔不清洁原因分析（二）要因分析1、活动时间：2014年6月26日2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人3、步骤负责人：圈员郭琦艳4、活动主题：从列出的26个原因中找出要因。 5、活动过程： 10名圈员对已列出的26个原因进行打分，经统计根据三个改善重点分别绘制“特性要因图要因评价表”，根据80/20原

17、则，26×20% = 5.2，得分最高的前5位原因为要因，按排序分别为：不了解检验痰标本时间；宣教重点不突出；控制痰标本采集指征不严格；不会咳痰、直接吐出唾液作为标本；护士相关知识欠缺（见表8、表9、表10）。同时将这五个要因用红星圈标识在相应的鱼骨图上。表8 留送时间大于2小时特性要因图要因评价表编号特性要因途中的原因圈员打分情况总分排名选定中原因小原因申俊丽郭磊王园园郭琦艳闫晓玲王丽娟李瑞芳赵丹黄静珏李艳1检验科忘收1111111111102与检验科沟通不良3151111111163不了解检验痰标本时间5555555555501表9 标本量不足特性要因图要因评价表编号特性要因途中

18、的原因圈员打分情况总分排名选定中原因小原因申俊丽郭磊王园园郭琦艳闫晓玲王丽娟李瑞芳赵丹黄静珏李艳1未评估尿量、吃喝情况3311111111142饮水少1131331111163未采取给予体位引流1111331111144未采取扣背以助排痰1111331111145未采取湿化气道1111331111146排痰困难5333331133287干咳无力3331113131208疾病5511311113229不会咳痰、直接吐出唾液作为标本553533331132410晚上痰多，白天痰少33511111111811控制标本采集指征不严格5533355333383表10 口腔不清洁特性要因图要因评价表编号特

19、性要因途中的原因圈员打分情况总分排名选定中原因小原因申俊丽郭磊王园园郭琦艳闫晓玲王丽娟李瑞芳赵丹黄静珏李艳1护士相关知识欠缺55331111352852宣教重点不突出55355553554623未宣教3311131111164医生重视不够5513113111225不掌握正确刷牙方法3311133133226接受程度有差异（文化程度）3315113111207没清洁5133311313248清理不干净5311351313269生活习惯不佳35115513112610污染痰盒11131131131611没有针对性的培训33113113111812管理不够重视331331313122（3） 真因验证

20、1、活动时间：2014年6月27日2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人3、步骤负责人：圈员郭琦艳4、活动主题：运用因果关联图和冰山图分析要因初定真因 5、活动过程：6月27日14名成员应用头脑风暴，针对5个要因进行分析其因果关系，绘制因果关联图，确定“不了解检验痰标本时间；宣教重点不突出；控制痰标本采集指征不严格”三个因素为末端因素，“不会咳痰、直接吐出唾液作为标本；护士相关知识欠缺”两个因素为中间因素（见图7）。同时绘制冰山图，发现冰山图中的三个根本原因与因关联图中三个末端原因相同，两个过渡原和因关联图两个中间相同（见图8）。 6、活动结果：通过用两种工具综合分析，初步选定“不

21、了解检验痰标本时间；宣教重点不突出；控制痰标本采集指征不严格”为真因。自然咳痰法痰标本采集不合格护士相关知识欠缺宣教重点不突出不了解检验痰标本时间控制痰标本采集指征不严格不会咳痰、直接吐出唾液作为标本图7 要因分析因果关联图 图8 要因分析冰山图 1、活动时间：2014年6月30日7月6日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员共12人 3、步骤负责人：圈员郭琦艳 4、活动主题：运用“三现”原则确认真因 5、活动过程：为了验证圈员分析真因的准确性，于2014年6月30日7月6日根据“三现”原则进行现场调查。圈员王园园、李瑞芳、赵丹分别在所管病房认真点检不合格痰标本频次，每发现不合格的痰标本均须和郭琦

22、艳同到现场针对现物进行数据收集，现场确认原因，及时记录于查检表。见表11、表12、表13、表14。 “不了解痰标本留送时间”19次，原因百分比为40.43%，“宣教重点不突出”14次，原因百分比为29.79%，“控制痰标本次采集指征不合格”7次，原因百分比为14.89%，累计百分比达85.11%，绘制真因验证柏拉图（见图9），运用80/20原则，确认“不了解检验痰标本时间”、“宣教重点不突出”“控制痰标本采集指征不严格”是真因，只需要围绕这三个真因来拟定对策改善，将这三个真因用黑圈标识在相应的鱼骨图上。“不会咳痰、直接吐出唾液作为标本”和“护士相关知识欠缺”，确定为非真因。6、活动结果：现场调

23、查结果与因果关联图、冰山图的分析结果一致。确定不了解检验痰标本时间；宣教重点不突出；控制痰标本采集指征不严格三个为真因。“不会咳痰、直接吐出唾液作为标本”和“护士相关知识欠缺”为非真因。本次活动由郭琦艳具体负责，全体圈员中三名责任护士共同参与。 表11 真因验证点检用查检表 表12真因验证记录用查检表表13 真因验证记录用查检汇总表项 目原因次数原因百分比累计百分比 不了解检验痰标本时间1940.43%40.43% 宣教重点不突出1429.79%70.22% 控制痰标本采集指征不严格714.89%85.11% 不会咳痰、直接吐出唾液作为标本48.51%93.62% 护士相关知识欠缺36.38%

24、100%合 计47100%表14 真因查检汇总表 图9 真因验证柏拉图七、对策拟定 1、活动时间：2014年7月8日-16日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员共12人 3、步骤负责人：圈员王园园 4、活动主题：针对三个真因拟定实施对策；根据实施对策制定实施具体方法，并对圈员进行培训；对任务进行具体分工。 5、活动过程： 选出对策。 运用头脑风暴法，全体圈员针对“不了解检验痰标本时间；宣教重点不突出；控制痰标本采集指征不严格”三个真因进行讨论，共选出40条对策。 评出实施对策。 按照“优5分、 可3分、差1分”的原则，依可行性、经济性、圈能力等项目进行评价打分，10名圈员总分应为150分，以80

25、/20原则，120分以上为实施对策，但考虑圈员的圈能力随着品管圈的推进、圈员的学习与成长，圈能力均有了提升，决定130分以上为实施对策。全体圈员就每一条对策进行评价打分，共选出“ 与检验科沟通，调整留送时间；规范痰标本采集方法、采集指征；规范宣教内容、宣教方法”3条实施对策。用红色字体显示（见表15、表16、表17）。 报上级部门批准。护理部、医务科审核批准。 根据三条对策，讨论决定了14条实施内容。见表18。 培训和完善有关宣教资料。为了全体圈员能规范的进行对策实施，7月14日-16日制作了“饮水指导卡”(见图10)、编写“漱口方法和留痰口诀”（见图11、图12）、完善了“彩色三折页”宣传手

26、册（见图13）。7月16日请特邀嘉宾检验师刘金霞讲授“痰标本的采集与运送”、辅导中员张冀军讲授“自然咳痰法痰标本采集的指征”。6、活动结果：通过圈员评价打分、上级部门审核批准，确认“与检验科沟通，调整留送时间；规范痰标本采集方法、采集指征；规范宣教内容、宣教方法”三条实施对策。制定了14条具体实施方法。制作完善宣传资料三项。圈员掌握各对策对应的全部实施内容。表15 不了解检验痰标本时间对策评价表问题一真因对 策 方 案评 价提案人实施计划负责人备注 可行性经济性效益性得分选定 为什么送检时间大于两小时 不了解检验痰标本时间与检验科沟通，调整留送时间505046146张冀军王丽娟王园园对策一规范

27、流程，要特别注意其留取的时间503830118郭琦艳留送时间列入宣教内容404038118张艳玲护士全部知晓留送时间404038118王丽娟嘱患者留取标本后及时通知医护人员303848116闫晓玲加强护理人员巡视，及时送检303444108李瑞芳制作患者痰液标本留送登记表443834116赵 丹对未按照要求留送标本原因进行分析384038116黄静珏责任到人，加强标本留送质量把关364634116王园园不能及时送检的，标本4度冰箱冷藏383836112李瑞芳表16 宣教重点不突出对策评价表问题二真因对策方案评价提案人实施计划 负责人备注可行性经济性 效益性得分选定 为什么痰标本量不足控制痰标本

28、采集指征不严格学习痰标本采集指征404434118郭 磊掌握痰标本的采集指征404434118郭琦艳准确评估患者的出入量404038118闫晓玲规范痰标本采集方法、采集指征484846142张艳玲王园园李瑞芳对策二根据医嘱采取诱导排痰措施443440118赵 丹教会患者掌握正确留痰的方法344042116李瑞芳第二天清采集痰标本303446110李 艳鼓励患者多饮水404034114王园园翻身扣背以助排痰444034118王丽娟遵医嘱给予湿化气道444034118黄静珏协助患者采取体位引流444034118张冀军讲解痰标本留取方法与注意事项343838110张冀军对分管患者加强疾病相关知识的宣

29、教404038118闫晓玲高渗盐水雾化吸入诱导痰液排出403034104张艳玲表17 控制痰标本采集指征不严格对策评价表问题三真因对 策 方 案评 价提案人实施计划负责人备注可行性经济性效益性得分选定 为什么口腔不清洁 宣教重点不突出加强护士重视344040114张冀军责任到人404234116王园园评估口腔清洁度304244116赵 丹让患者明白要深咳的痰304442116王园园用清水漱口或刷牙，必要时采用漱口液漱口303846114闫晓玲收集痰液的容器要透明、洁净344038112赵 丹将正确留取痰标本列入考核范围304046116赵 丹加强宣教,告知口腔清洁的重要性并引起重视344230

30、106王丽娟督促、提醒清洁或漱口与检查口腔30343498郭琦艳帮助患者养成良好的生活习惯30303090郭 磊讲解痰标本留取方法与注意事344240116黄静珏列入交班内容，晨起查房时询问患者343834106张艳玲床旁留痰、做好口腔护理304046116王园园规范宣教内容、宣教方法504448142张艳玲李瑞芳王丽娟对策三采取标本前向患者做好宣教30303090赵 丹对患者发放留痰宣传单383834110李瑞芳表18 三条对策实施的实施内容序号实施对策实 施 内 容1与检验沟通，调整留送时间1.送检标本前护士初筛2.建立登记本追踪3. 查阅文献后规定：用抗生素前的标本及时送检，晨 7:00

31、到8:00 的标本常 温保存，7:00前标本4度冰箱冷藏，8:00送检2规范痰标本采方法、采集指征1.规范痰标本采集方法2.发放饮水指导卡3.严格控制采集指征4.医护沟通，采用诱导排痰措施5.向患者说明检验痰标本的重要性，示教漱口方法6.规范痰标本采集方法，告知患者漱口与留痰口诀，加深患者记忆7.痰标本盒1ml处做“红线”标记3规范宣内容、宣教方法1.责任到人2.评估患者口腔环境3.对分管病人进行规范宣教指导4.发放患者留痰宣传手册饮水 ml 9:00-10:00落实饮水 ml 11:00落实饮水 ml 13:00落实饮水 ml 15:00-16:00落实饮水 ml 17:30落实图10 饮水

32、指导卡痰标本留取口诀一掀二吐立即盖，不吐痰时不打开，千万别碰盒里面。漱口歌喝口清清水扑哧扑哧漱漱嘴抬头要张嘴咕噜咕噜吐出水 图11 漱口方法 图12 留痰口诀图13 彩色三折页”宣传手册（正反面）8、 对策实施与检讨 1、活动时间：2014年7月21日-9月5日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人 3、步骤负责人：圈员王园园、王丽娟、李瑞芳 4、活动主题：逐条实施对策；检讨确认每条对策效果。 5、活动过程：7月21日-9月5日期间分三组同时进行对策实施。第一组实施对策一内容，即“与检验科沟通，调整留送时间”，由王园园负责收集数据；第二组实施对策二内容，即“规范痰标本采集方法、采

33、集指征”，由李瑞芳负责收集数据；第三组实施对策三内容，即“规范宣教内容、宣教方法”，由王丽娟负责收集数据。 6、活动结果：第一组：痰标本送检124例，不合格率从原来的66.1%下降至37.9%，经统计学处理，p<0.05,对策有效（见表19）；第二组：痰标本送检94例，不合格率从原来的66.1%下降至53.2%，经统计学处理，p<0.05,对策有效（见表20）。第三组：痰标本送检108例，不合格率从原来的66.1%下降至47.2%，经统计学处理，p<0.05,对策有效。见表21。表19 对策一实施与检讨对策一对策名称与检验科沟通，调整留送时间主要原因不了解痰标本检验时间对策效

34、果确认： 1.痰标本不合格率从原来的66.1%下降至37.9%。 2.经统计学软件spss17.0进行数据分析处理、x2检验，p<0.05,有统计学意义。对策实施： 负 责 人：王园园 时间、地点： 2014.7.21-2014.9.5呼吸内科病房 调查内容：统计痰标本送检124例，不合格47例， 不合格率为37.9%。对策处置： 1. 效果确认对策有效，重新调整痰标本送检时间，降低了自然咳痰法痰标本的不合格率。 2.全科严格执行该对策。 3.建立追踪记录本。 4.改善工作流程。改善前： 患者留痰标本太早，送检时间>2h造成痰标本不合格。对策内容： 1.请细菌室刘金霞检验师授课。

35、2.送检前护士初筛。 3. 建立登记本追踪。 4. 查阅文献后规定：用抗生素前的标本及时送检，晨 7:00到,8:00 的标本常温保存，7:00前标本4度冰箱冷藏，8:00送检。表20 对策二实施与检讨对策二对策名称规范痰标本采集方法、采集指征主要原因控制自然咳痰法痰标本采集指征不严格改善前：    医务人员对病人病情评估不准确，对发热、干咳无痰排痰困难等的患者没有诱导措施，导致痰量不足或无法留取痰标本。对策内容：  1.规范痰标本采集方法。  2.发放饮水指导卡  3.严格控制采集指征。  4.医护沟通，采用诱导排痰措施。

36、  5.示教漱口方法。  6.编写留痰方法。  7.痰标本盒1ml处做“红线”标记。 对策实施：负责人：李瑞芳时间、地点：2014.7.21-2014.9.5呼吸内科病房调查内容：痰标本送检94例，不合格50例， 不合格率为53.2%。对策处置： 1.将痰标本采集指征列入相关知识内容。 2.全科严格执行该对策。 3.效果确认对策有效，通过规范痰标本采集方、采集指征，降低了自然咳痰法痰标本的不合格率。对策效果确认： 1.痰标本不合格率从原来的66.1%下降至53.2%。 2.经统计学软件spss17.0进行数据分析处理、x2检验，p<0.05,有统计学意义。表

37、21 对策三实施与检讨对策三对策名称规范宣教内容、宣教方法主要原因痰标本宣教重点不突出，患者对留取痰标本相关知识及注意事项不了解。对策效果确认： 1。痰标本不合格率由原来的66.1%下降至不 47.2%。 2。经统计学软件spss17.0进行数据分析处理、x2检验，p<0.05,有统计学意义。对策实施： 负责人：王丽娟 时间、地点：2014.7.21-2014.9.5呼吸内科病房 调查内容：痰标本送检108例，不合格51例，不 合格率为47.2%。对策处置： 1.效果确认对策有效，通过完善宣教内容及方法，降低了自然咳痰法痰标本的不合格率。 2.全科严格执行该对策。 3.将单一的宣传单改为

38、图文并茂版发放给患者。改善前： 护士宣教时重点内容不突出，患者不重视采集痰标本的注意事项，导致留痰时没有漱口或口腔清洁不彻底等，造成痰标本不合格。对策内容： 1.规范宣教内容。 2.评估患者口腔环境。 3.责任到人。 4.为患者发放留痰宣传手册。9、 效果确认 1、活动时间：2014年9月8日-19日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人 3、步骤负责人：圈员黄静珏 4、活动主题：确认对策效果；总结有形成果和无形成果。 5、活动过程：9月8日-19日期间圈员同时进行三项对策实施。6、活动结果：痰标本送检98例，不合格率从原来的66.1%下降至27.6%，目标达成率102.39。获

39、得有形成果9项、无形成果6项。（1） 有形成果 1、不合格率从原来的66.1%下降至27.6%。见表22。表22 改善后-自然咳痰法痰标本采集不合格率 数据来源：三个对策实施后，呼吸内科自然咳痰法痰标本的采集情况登记表 数据收集时间：2014.9.8-2014.9.19负责人：黄静珏项 目痰标本总数不合格例数合格例数例 数982771调查结果改善后不合格率为：27.6% 2、改善前、中、后不合格率呈下降趋势。见表23、图14。表23 改善前、中、后不合格率数据比较项目改善前改善中改善后备注调查日期2014.6.9-6.222014.7.21-9.52014.9.8-9.19资料来源呼吸内科自然

40、咳痰法痰标本采集情况登记表调查总痰标本数112例32698不合格例数7414827合计66.1%45.4%27.6%图14 改善前、中、后自然咳痰法痰标本采集不合格率不合格率推移图 3、改善前、后对比各问题频次呈明显下降。见图15。020406080100120140留送时间>2小时标本量不足口腔不清洁未用力咳痰痰呈泡沫状医护未宣教0%20%40%60%80%100%43%70%79.00%87.00%94%100% 改善后改善前图15 改善前、后不合格率柏拉图 4、目标达成 见图16 目标达成率 =（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100% = (27.6%-66.1%

41、)/（28.5%-66.1%）×100% = 38.5/37.6×100% = 102.39% 进 步 率 =（改善前-改善后）/改善前×100% =（27.6%-66.1%）/66.1%×100% = 58.2% 目标达成率102.39%进步率58.2%图16 目标达成率5、完善了痰标本流程。见图17。医生下达医嘱护士复核医嘱打印标签，备痰标本盒宣教留痰方法送 检放置到固定位置医生下达医嘱护士复核医嘱,控制指征打印标签，备痰标本盒重新留取责任到人、规范宣教护士对标本初筛留取失败留取成功查找原因，必要时通知医生放置固定位置或4度冰箱冷藏2h内送检登记、追

42、踪图17 改善前后流程对比 6、调整痰标本留送时间在ICU、儿科得到推广。 7、饮水指导卡得到兄弟科室借鉴。 8、痰标本盒1ml处做红线标记在全院推广。 9、为患者年节约费用83160元，患者满意、医生高兴、护士价值呈现（2） 无形成果 9 月19日，全体圈员对所取得无形成果进行评分，每项每人最高10分，最低1分，总分为100分。评分结果显示，圈员在QCC手法运用、团队精神、专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉均有很大提升，得分情况见表24、 图18。 表24 无形成果评分表项 目改善前改善后活动成长总分平均总分平均 QCC手法运用545.4828.2团队精神767.6949.4专业知识60

43、6878.7沟通协调626.2848.4活动信心606929.2责任荣誉808969.6 图18 无形成果雷达图 十、标准化 1、活动时间：2014年9月22日 2、参加人员：辅导员、圈长、圈员、特邀嘉宾共14人 3、步骤负责人：圈员赵丹、郭磊 4、活动主题：对取得有形成果的改善措施进行标准化，并纳入日常管理。 5、活动过程：全体圈员逐一分析自然咳痰法痰标本采集取得有形成果的改善措施，根据标准化项目表格的格式，进行归纳总结。由圈员赵丹、郭磊负责汇总分析总结结果，由辅导员和圈长共同审核、确认。 6、活动结果：共标准化五项：标准化了“自然咳痰法痰标本采集流程”；标准化了“自然咳痰法痰标本采集规范”

44、；标准化了“自然咳痰法痰标本护士采集宣教规范”；标准化了“自然咳痰法痰标本的采集指征”；标准化了“患者版痰标本采集与送检宣传手册”。分别见表25、表26、表27、表28和图19。 标准化一 ：自然咳痰法患者痰标本采集流程 表25 自然咳痰法患者痰标本采集流程类别    1.流程改善        2.提升质量        3.临床路径作业名称：规范自然咳痰法患者痰标 本采集流程编号：2014-1

45、0HX主办部门：长治医学院附属和济 医院呼吸内科医生下达医嘱1. 目的：提高呼吸内科住院患者自然咳痰法痰标本采集合格率。二.使用范围：呼吸内科所有自然咳痰法采集痰标本的患者。 三.说明：（一）操作程序 护士严格执行自然咳痰法痰标本的采集流程（二）内容详见右侧流程图医生下达医嘱责任到人、规范宣教护士复核医嘱，控制指征打印标签，备痰标本盒放置固定位置或4度冰箱冷藏查找原因，必要时通知医生重新留取2h内送检登记、追踪护士对标本初筛留取成功留取失败护士复核医嘱，控制指征留取失败护士对标本初筛留取成功2h内送检打印标签，备痰标本盒责任到人、规范宣教登记、追踪查找原因，必要时通知医生放置固定位置或4度冰箱冷藏重新留取（3） 使用表单:自然咳痰法痰标本采集情况登记表。四.使用表五.注意事项: 患者所留的痰标本必须是从肺部咳出，痰液标本及时送检，六.附则: 长期实施，依据临床时间及数据结果定期调整。标准化二：自然咳痰法痰标本采集规范表26 自然咳痰法痰标本采集规范类别:   1.流程改善