NCCN非小细胞肺癌临

1、 nccn 非小细胞肺癌临床实践指南2012更新解读郑州大学第二附属医院胸外科杨鲲鹏郑州大学第二附属医院胸外科2nccn 2012 nsclc 指南更新v1.肺癌筛查v2.胸腔镜肺叶切除v3.早期nsclc的治疗模式v4.局部晚期nsclc的治疗v5.晚期nsclc的治疗v6.分子标志物及分子分型郑州大学第二附属医院胸外科31.肺癌筛查 筛查对象的选择 筛查频率的确定 如何处理尚不明确的筛查结果 如何减少对非肺癌患者的干预措施“现阶段 不推荐临床上常规应用ldct 进行肺癌筛查”美国国家肺筛查试验（nlst） （ldct）可降低20% 的肺癌死亡率ldct筛查可以降低特定高危人群死亡率（吸烟量

2、 30 包/年的55 岁以上烟民）”，郑州大学第二附属医院胸外科4nccn 2012 nsclc 指南更新v1.肺癌筛查v2.胸腔镜肺叶切除v3.早期nsclc的治疗模式v4.局部晚期nsclc的治疗v5.晚期nsclc的治疗v6.分子标志物及分子分型郑州大学第二附属医院胸外科52.早期nsclc 治疗：推荐胸腔镜肺叶切除术 新版指南指出， 手术前评价应根据医疗环境、经济条件和医疗资源等因素灵活掌握。在规模较大且胸腔镜手术经验丰富的医学中心，经选择的早期nsclc 患者可行胸腔镜肺叶切除术（vast）。尤其对于高危患者，vast 可改善患者的近期转归，包括疼痛、住院时间和康复时间。 两个个体化

3、郑州大学第二附属医院胸外科6郑州大学第二附属医院胸外科7nccn 2012 nsclc 指南更新v1.肺癌筛查v2.胸腔镜肺叶切除v3.早期nsclc的治疗模式v4.局部晚期nsclc的治疗v5.晚期nsclc的治疗v6.分子标志物及分子分型郑州大学第二附属医院胸外科83.早期（ 、 期）nsclc 标准的治疗模式：根治性手术 辅助化疗 主要更新点有以下几方面： 3.1 根治术淋巴结切除范围 3.2 b 期高危人群治疗策略 3.3 亚肺叶切除郑州大学第二附属医院胸外科9 3.1 根治术淋巴结切除范围 根据acosog z0030 研究结果： 纵隔淋巴结清扫术 系统性纵隔淋巴结采样术 预后相当郑

4、州大学第二附属医院胸外科10 规范的系统性纵隔淋巴结采样术：每站均须切除至少1 个淋巴结郑州大学第二附属医院胸外科11 3.2 b 期高危人群应辅助化疗 分化差（包括神经内分泌癌） 血管受侵 楔形切除 肿瘤直径 4cm 脏层胸膜受累 淋巴结受累郑州大学第二附属医院胸外科12 3.3亚肺叶切除 对于i 期患者，亚肺叶切除生存率低于肺叶切除，尽管解剖性段切可以达到肺叶切除相近的治疗效果；对ia期（2 cm 或大于结节直径 应常规对肺门和纵隔淋巴结进行采样 郑州大学第二附属医院胸外科13 肺功能低或严重合并症不能接受肺叶切除 直径50% 影像学随诊明确倍增时间400 d。郑州大学第二附属医院胸外科1

5、4小病灶周围性nsclc计划性肺段切除的合理淋巴结清扫范围：原发肺段、肺门、纵膈。不需对ilsns检测郑州大学第二附属医院胸外科15nccn 2012 nsclc 指南更新v1.肺癌筛查v2.胸腔镜肺叶切除v3.早期nsclc的治疗模式v4.局部晚期nsclc的治疗v5.晚期nsclc的治疗v6.分子标志物及分子分型郑州大学第二附属医院胸外科164.局部晚期nsclc 治疗不可手术者可手术者手术 辅助化疗新辅助化疗 手术新辅助化放疗 手术同步放化疗后，巩固化疗新辅助同步放化疗首选郑州大学第二附属医院胸外科17t3 和t4 病变整块切除切缘阴性郑州大学第二附属医院胸外科18n2病例术前n2病理阳

6、性术前n2阴性新辅助化疗或新辅助放化疗手术+术后辅助治疗手术在n2 阳性患者中的作用存在争议目前的研究并未充分考虑到n2 阳性患者的异质性以及可能的手术获益郑州大学第二附属医院胸外科19 指南推荐模式：术前新辅助放化疗或化疗 专家组认为： 新辅助放化疗+ 手术 新辅助化疗+ 手术+ 术后放疗 新辅助放化疗有效率高，但不良反应也较大。 总生存期类似郑州大学第二附属医院胸外科20 初始治疗前n2 评估 影像学 病理学 ebus-tbna 纵隔镜 新辅助治疗郑州大学第二附属医院胸外科21n2 阳性病例治疗策略的问卷调查诊治模式中心比例1 站淋巴结直径 3 cm 手术治疗 90.5% 2 站淋巴结直径

7、 3 cm 手术47.6%采用ebustbna 治疗前纵隔分期 80%新辅助治疗后决定是否手术治疗前再次进行纵膈病理学分期40.5%对于经初始评估需要接受全肺切除的患者选择新辅助治疗+ 手术54.8%郑州大学第二附属医院胸外科22nccn 2012 nsclc 指南更新v1.肺癌筛查v2.胸腔镜肺叶切除v3.早期nsclc的治疗模式v4.局部晚期nsclc的治疗v5.晚期nsclc的治疗v6.分子标志物及分子分型郑州大学第二附属医院胸外科235.晚期nsclc 治疗：非鳞癌患者推荐常规egfr 突变检测 鳞癌egfr检测egfr突变率3.6%含铂两药化疗 贝伐珠单抗 或西妥昔单抗 郑州大学第二

8、附属医院胸外科24非鳞癌egfr一线egfr-tkiegfr-tki(+)(+)ps 34郑州大学第二附属医院胸外科25 新版指南对局部治疗的推荐更积极 孤立脑转移患者的局部治疗模式： （1）手术切除转移灶序贯全脑放疗 （2）立体定向放射手术 孤立性肾上腺转移患者 局部干预由3 类推荐改为2b 类 但对是否能手术切除原发灶并未严格要求。郑州大学第二附属医院胸外科26nccn 2012 nsclc 指南更新v1.肺癌筛查v2.胸腔镜肺叶切除v3.早期nsclc的治疗模式v4.局部晚期nsclc的治疗v5.晚期nsclc的治疗v6.分子标志物及分子分型郑州大学第二附属医院胸外科27分子分型和靶向治

9、疗飞速进展郑州大学第二附属医院胸外科286.预测和预后分子标志物纳入eml4-alk：crizotinib 为靶向新药选择 继表皮生长因子受体（egfr） rna 核苷酸还原酶1（rrm1） 切除修复交叉互补组1 （ ercc1）及kras eml4-alk 作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版指南也将其纳入。 在美国人群中，eml4-alk 融合基因的发生率为2%7%，而在中国约为16%。棘皮动物微管相关蛋白4/间变型淋巴瘤激酶融合基因郑州大学第二附属医院胸外科29 eml4-alk 对egfr- tki耐药 高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者两种基因突变相互排斥 因此，在上述高发人群中进行eml4-alk 突变的检测尤为重要。但新版指南并未推荐标准的eml4-alk 突变检测方法。 郑州大学第二附属医院胸外科30疾病控制率可达90%郑州大