恶性心律失常的急诊识别及处理

1、姚亚丽姚亚丽兰州大学第一医院兰州大学第一医院目目 录录常见恶性心律失常常见恶性心律失常2恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗4恶性心律失常的诊断依据恶性心律失常的诊断依据3 3恶性心律失常的定义恶性心律失常的定义3 1恶性心律失常的定义恶性心律失常的定义 对于恶性心律失常的定义，目对于恶性心律失常的定义，目前还没有统一的标准，一般是指能前还没有统一的标准，一般是指能在短时间内引起严重血流动力学障在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至死亡的心律碍，导致患者晕厥甚至死亡的心律失常。失常。 由于恶心心律失常可在短期内由于恶心心律失常可在短期内导致严重后果，是心脏猝死的主要导致严重

2、后果，是心脏猝死的主要原因，因此应当高度重视，早期识原因，因此应当高度重视，早期识别并积极处理。别并积极处理。常见恶性心律失常常见恶性心律失常缓慢型心缓慢型心律失常律失常心率小于心率小于50bpm的心的心律失常，病因及发病律失常，病因及发病机制复杂多变机制复杂多变快速型心快速型心律失常律失常，指心率，指心率大于大于100bpmqrs波时间小波时间小于于0.12s的心动过速，病因的心动过速，病因包括心内和心外因素包括心内和心外因素，大多数，大多数室上速治疗药物对室速室上速治疗药物对室速患者有害，准确鉴别宽患者有害，准确鉴别宽qrs心动过速至关重要心动过速至关重要，病理，病理生理机制多为急性心肌生

3、理机制多为急性心肌梗伴室颤或不稳定型室梗伴室颤或不稳定型室速速 常见慢性心律失常包括窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，窦房结传导窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，窦房结传导阻滞，房室结传导阻滞，室内传导阻滞。阻滞，房室结传导阻滞，室内传导阻滞。 房室结传导阻滞可见于右冠状动脉右室分支闭塞所致的下壁及右室心肌梗死，主要表现为二度型或三度房室结阻滞。 希氏束以下传导阻滞可见于前降支近端闭塞所致的急性前壁心肌梗死，主要表现为二度型或三度房室阻滞。 房室阻滞是下壁心肌梗死患者的常见心律失常（发生率12%20%），房室阻滞的出现多提示伴有右冠状动脉近端闭塞所致的右室心肌梗死，可提高下壁心肌梗死患者的死亡

4、率。 右冠状动脉近端闭塞大面积下后壁及右室心肌梗死急性期，约45%的患者伴有高度房室阻滞，近10%的患者为三度房室阻滞。 前壁心肌梗塞患者，房室阻滞发生率约为5%，且常为一过性。然而，伴有房室阻滞的前壁心肌梗死住院患者死亡率为不伴房室阻滞者的5倍。常见的窄qrs心动过速包括窦速，房速，房窦速，房速，房扑，房颤，房室结折返性心动过速，折返扑，房颤，房室结折返性心动过速，折返性房性心动过速。性房性心动过速。窄qrs患者可出现心悸，轻度眩晕，气短，焦虑等症状且心率多较高（180240bpm）患者易于早期发现，早期就诊。 临床上常存在忽视病史和体检，了解诊断流程图，但临床应用能力差，根据血流动力学情况

5、作出臆测等常见误区，大大增加了宽qrs的误诊率。心电图是正确识别室速和室上速的重要证据鉴别诊断时要观察v和v导联，qrs大于等于0.14s者多为室速。急诊处理时需将其细分为单形性室速，多形性室速，尖端扭转型室速。 2005年，aha再次重申了心脏骤停的急救“生命链”早期呼救，早期心肺复苏，早期心脏除颤，早期生命支持。抢救成功的关键是能尽早实现以下七个步骤恶性心律失常的诊断依据恶性心律失常的诊断依据 缓慢型心律失常常表现缓慢型心律失常常表现为低血压、头晕、先兆晕为低血压、头晕、先兆晕厥、晕厥。厥、晕厥。 慢慢快综合症患者常可在快慢交替过快综合症患者常可在快慢交替过程中出现长期停搏程中出现长期停搏

6、 ，其发生机制可能为，其发生机制可能为窦房结被超速抑制。窦房结被超速抑制。恶性心律失常的诊断依据恶性心律失常的诊断依据 规则的室上速患者脉搏规则、血压规则的室上速患者脉搏规则、血压及第一心音恒定；而房扑、房颤患者常及第一心音恒定；而房扑、房颤患者常伴有心脏节律、第一心音强度的变化，伴有心脏节律、第一心音强度的变化，以及血压的波动。以及血压的波动。颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动颈静脉搏动特征与心动过速发生机制有关，快而规则的颈静脉搏动（“蛙征蛙征”）为房室结折返性心动过速（）为房室结折返性心动过速（avn-rt）、房室折返性）、房室折返性（avrt）心动过速的特有体征

7、，其机制可能为患者心房、心室同时收）心动过速的特有体征，其机制可能为患者心房、心室同时收缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。缩，心房内血液不能射入心室而导致快而规则的颈静脉怒张。 能通过迷走神经刺激终止的多为能通过迷走神经刺激终止的多为avnrt或或avrt，出现晕厥者多为急，出现晕厥者多为急性室上速、房颤伴预激、器质性心脏病。性室上速、房颤伴预激、器质性心脏病。 室速患者中，近室速患者中，近60%可出现房室分离，近可出现房室分离，近40%可出现室房逆传。如可出现室房逆传。如出现室房分离，则提示室速可能性大，其体征为第一心音强度波动大，出现室房分离，则提示室速可能性大，其体征

8、为第一心音强度波动大，颈静脉可间歇出现巨大颈静脉可间歇出现巨大n波，收缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出波，收缩期血压可随心搏变化。心脏骤停后出现晕厥的多为室扑、室颤。现晕厥的多为室扑、室颤。恶性心律失常的诊断依据恶性心律失常的诊断依据 心电图为心律失常诊断及治疗过程中的心电图为心律失常诊断及治疗过程中的重要依据，不同类型心动过速的重要依据，不同类型心动过速的qrs波宽度、波宽度、图形特征（右束支或左束支阻滞图形），图形特征（右束支或左束支阻滞图形），q波等各有不同。波等各有不同。 1991年年brugada4等提出了宽等提出了宽qrs的心电的心电图鉴别诊断流程图图鉴别诊断流程图brugada

9、1，指出，指出v1v6导联均为导联均为rs型或出现房室分离者室速型或出现房室分离者室速可能性大（图一）；可能性大（图一）； 1994年年antuns在在brugada1基础上提出了基础上提出了brugada2流程图（图二）；流程图（图二）； 近年来近年来vereckei提出了提出了qrs新新4步流程图，步流程图，根据以上流程图可对根据以上流程图可对90%以上宽以上宽qrs作出正作出正确判断。确判断。恶性心律失常的诊断依据恶性心律失常的诊断依据均无rs图形rs期间100ms房室分离v-v与v符合vt图形svt伴室内差异性传递v-v的qrs主波向下v-v任何一个出现qr形qrs波群多于p波旁路前传

10、svt图一 宽qrs诊断流程图-brugada1图二 宽qrs诊断流程图-brugada2v-v恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗窄窄rqs心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，血流动心动过速患者，可先尝试迷走神经刺激。如若失败，血流动力学稳定者可静脉注射抗心律失常药物，首选腺苷、钙离子拮抗剂、力学稳定者可静脉注射抗心律失常药物，首选腺苷、钙离子拮抗剂、受体阻滞受体阻滞剂。剂。 腺苷为天然核酸，腺苷为天然核酸，1990年被年被fda批准，为治疗室上速急性发作时的药物之一。批准，为治疗室上速急性发作时的药物之一。腺苷可通过与窦房结、房室结的腺苷可通过与窦房结、房室结的a1受体结

11、合而延长房室结的受体结合而延长房室结的erp、减慢房室以及、减慢房室以及抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。腺苷对大部抑制交感神经兴奋引起的延迟后去极化，从而发挥抗心律失常作用。腺苷对大部分室上速患者有效，能终止分室上速患者有效，能终止90%以上的室上速发作；对房扑、房颤无效，但能减以上的室上速发作；对房扑、房颤无效，但能减慢房室传导减慢心室率。慢房室传导减慢心室率。 一项腺苷（一项腺苷（12mg）维拉帕米（）维拉帕米（12.5mg）对比的随机双盲临床对照实验结果）对比的随机双盲临床对照实验结果显示两者室上速发作终止率均较高（显示两者室上速发作终止率均较高（93%vs9

12、1%）使用方法为首剂）使用方法为首剂6mg（1-2s内快内快速静注），速静注），3min后若室上速未终止，再次快速静注后若室上速未终止，再次快速静注12mg。weismller等研究发现，等研究发现，12mg腺苷室上速终止率为腺苷室上速终止率为81%，而，而18mg腺苷室上速终止率则高达腺苷室上速终止率则高达94%。更高剂量。更高剂量的腺苷可使交感神经兴奋，使心律失常恶化，需慎用。的腺苷可使交感神经兴奋，使心律失常恶化，需慎用。 恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除心脏骤停患者在进行心肺复苏给予通气、给氧及电除颤治疗失败后，应尽早开通静脉通

13、道，给予静脉内药物支持治疗。颤治疗失败后，应尽早开通静脉通道，给予静脉内药物支持治疗。 目前心脏骤停时抢救用的药仍首选肾上腺素，但所用肾上腺素的剂目前心脏骤停时抢救用的药仍首选肾上腺素，但所用肾上腺素的剂量仍不清楚。量仍不清楚。 临床上常规给药方法是静脉推注临床上常规给药方法是静脉推注1mg，每，每35min重复一次，可逐渐重复一次，可逐渐增加剂量至增加剂量至5mg。多项研究认为大剂量肾上腺素（。多项研究认为大剂量肾上腺素（5mg）给药优于常规）给药优于常规剂量（剂量（1mg）的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠脉血流。）的重复给药，大剂量肾上腺素可升压及增加冠脉血流。 schmitz等认

14、为肾上腺素大剂量使用可影响复苏后心脑功能。等认为肾上腺素大剂量使用可影响复苏后心脑功能。恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗） 受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特兼受体阻滞剂抗心律失常作用机制十分独特兼有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗室颠，降有阻断钠、钾、钙三种离子通道作用，中枢性抗心律失常作用，抗室颠，降低猝死作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，兼有低猝死作用，改善交感神经过度兴奋或交感电风暴作用，兼有“治标治标”与与

15、“治本治本”作用。除预激综合症等极少数情况外，大部分快速性心律失常长伴作用。除预激综合症等极少数情况外，大部分快速性心律失常长伴有不同程度的交感神经兴奋增高，都属于有不同程度的交感神经兴奋增高，都属于受体阻滞剂的适应指征。受体阻滞剂的适应指征。aha/esc/acc专家共同提出专家共同提出应将应将受体阻滞剂作为快速型心律失常的基础用受体阻滞剂作为快速型心律失常的基础用药。药。受体阻滞剂抗心律失常治疗的应用指南提示，受体阻滞剂抗心律失常治疗的应用指南提示， 受体阻滞剂被推荐为受体阻滞剂被推荐为多种心律失常治疗的多种心律失常治疗的类和类和a类指征，为多种快速性心律失常的首选药物，类指征，为多种快速

16、性心律失常的首选药物，为房颤急性发作期及长期心室率控制及预防的为房颤急性发作期及长期心室率控制及预防的类推荐用药。极快速型心律类推荐用药。极快速型心律失常急性发作时常伴有不同程度的血流动力学障碍及交感神经过度兴奋，甚失常急性发作时常伴有不同程度的血流动力学障碍及交感神经过度兴奋，甚至交感风暴，需紧急静注至交感风暴，需紧急静注受体阻滞剂。对于多形性室速的交感电风暴，受体阻滞剂。对于多形性室速的交感电风暴， 受体阻滞剂是最有效的可单独使用的药物，可作为首选药物静脉给药。受体阻滞剂是最有效的可单独使用的药物，可作为首选药物静脉给药。恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗 电复律是将一定强度的电

17、流直接或经胸壁作用于电复律是将一定强度的电流直接或经胸壁作用于心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，中断折返，由窦房结重新心脏，使全部或大部分心肌在瞬间除极，中断折返，由窦房结重新主导心脏节律，恢复为窦性心律的方法。电复律放电时需要和心电主导心脏节律，恢复为窦性心律的方法。电复律放电时需要和心电图图r波保持同步，以避开心室易损期，否则可能会导致室颤。波保持同步，以避开心室易损期，否则可能会导致室颤。 适应症主要包括致命性恶性心律失常及持续时间较长的快速型适应症主要包括致命性恶性心律失常及持续时间较长的快速型心律失常。对于任何快速型心律失常，如血流动力学障碍或出现低心律失常。对于任何快速型心律失常，如血流动力学障碍或出现低血压，休克，充血性心力衰竭等，应迅速施行电复律。成人房颤、血压，休克，充血性心力衰竭等，应迅速施行电复律。成人房颤、房扑、室上速、室速、室颤电复律起始能量分别为房扑、室上速、室速、室颤电复律起始能量分别为100-200j,50-100j,100-150j,100-200j,200-360j后续复律可采用逐级递增能量水平。后续复律可采用逐级递增能量水平。儿童室上速，室速，起始能量儿童室上速，室速，起始能量0.5j-1j/kg，失败后可采取，失败后可采取2j/kg。恶性心律失常的急诊治疗恶性心律失常的急诊治疗室颤是心