房颤抗凝治疗患者中的心梗风险

1、 lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26房颤抗凝治疗患者中的心梗风险房颤抗凝治疗患者中的心梗风险2研究背景和目的研究背景和目的n vka一直被用于房颤患者预防卒中，近来的卒中预防指南都推荐使用doacs，其在疗效和安全性上都不劣效于vka。此外有研究观察到房颤患者发生心梗的风险高，多达1/3患者会罹患心梗。n rct研究对doacs相较vka是否会显著增加或减少心梗风险并没有明确的结论，而且风险较高的老年人和体弱患者通常被临床研究排除在外。此外也缺乏对不同doacs进行直接比较的疗效数据。n 目前关于doacs和vka用于预防心梗的

2、疗效的循证证据是相互矛盾的。vka：维生素k拮抗剂； rct：随机对照试验； doacs：直接口服抗凝剂； mi：心肌梗死 lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26n 旨在评估房颤患者使用阿哌沙班、达比加群、利伐沙班和vka的相关mi风险。3研究对象研究对象n 回顾性队列研究，纳入丹麦全国医疗注册数据库中31,739例房颤患者lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26doacs：直接口服抗凝剂n 瓣膜性房颤n 年龄100岁n 5周内接受过全髋或全膝关节置换术n 慢性肾脏疾病（因

3、为肾小球滤过率15ml/min（达比加群 30ml/min ）是doacs的禁忌症）2013.1.1-2016.6.30期间首次住院或门诊诊断为房颤，并且首次使用口服抗凝剂的非瓣膜性房颤患者纳入标准纳入标准排除标准排除标准4研究设计研究设计首次使用口服抗凝剂的房颤患者2013.1.1-2016.6.30n=34,755共排除 n=3,016瓣膜性房颤 (n=805)年龄100岁 (n=70)全髋或全膝关节置换术5周 (n=340)慢性肾脏疾病 (n=1,801)研究人群 n=31,739lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26vkan

4、=8,913(28%)阿哌沙班阿哌沙班n=8,611(27%)达比加群达比加群n=7,377(23%)利伐沙班利伐沙班n=6,838(22%)n 主要终点：主要终点：开始口服抗凝药治疗1年内首次心梗住院n 次要终点次要终点：心梗或全因死亡的复合终点vka：维生素k拮抗剂； 5患者的基线特征患者的基线特征lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26vka(n=8,913)阿哌沙班(n=8,611)达比加群(n=7,377)利伐沙班(n=6,838)p值男性5,232(58.7)4,226(49.1)4,102(55.6)3,490(51.0

5、)0.001年龄，岁73(66-81)76(68-84)72(65-80)74(67-83)0.001合并症 卒中1,151(12.9)1,753(20.4)1,051(14.2)1,141(16.7)0.001 心衰1,555(17.4)1,397(16.2)1,036(14.0)997(14.6)0.001 心梗928(10.4)635(7.4)523(7.1)407(6.0)0.001 缺血性心脏病2,234(25.1)1,783(20.7)1,438(19.5)1,293(18.9)0.001 pci310(3.5)80(0.9)91(1.2)57(0.8)0.001合并用药 阿司匹林

6、3,410(38.3)2,962(34.4)2,537(34.4)2,414(35.3)0.001 adp受体拮抗剂908(10.2)1,013(11.8)648(8.8)714(10.4)0.001 双联抗血小板治疗420(4.7)285(3.3)228(3.1)213(3.1)0.001cha2ds2-vasc 分值 0858(9.6)427(5.0)624(8.5)372(5.4) 1966(10.8)733(8.5)911(12.3)728(10.6) 21,827(20.5)1,582(18.4)1,717(23.3)1,406(20.6) 35,262(59.0)5,869(68.

7、2)4,125(55.9)4,332(63.4)6vka 1.56%1.33%-1.80%阿哌沙班 1.16%0.94%-1.39%达比加群 1.20%0.95%-1.47%利伐沙班 1.07%0.83%-1.32% 1年心梗标准化绝对风险开始口服抗凝治疗后时间(月)标准化绝对风险(%)vka：维生素k拮抗剂； doacs：直接口服抗凝剂n vka的1年心梗标准化绝对风险最高(1.56%)，doacs最低（阿哌沙班1.16%,达比加群1.20%,利伐沙班1.07%）lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26主要终点：心梗风险主要终点：心

8、梗风险阿哌沙班达比加群利伐沙班vka7lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26vka：维生素k拮抗剂；doacs：直接口服抗凝剂；hr：风险比1年标准化绝对风险年标准化绝对风险1年心梗风险的年心梗风险的cox回归分析回归分析风险差值95% ci1年标准化绝对风险95% ci心梗vka阿哌沙班达比加群利伐沙班达比加群 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 达比加群风险差值95%cihr95% ci心梗vka阿哌沙班达比加群利伐沙班达比加群 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 达比加群hr95

9、% ci主要终点：心梗风险主要终点：心梗风险n 与vka相比，所有doacs均显著降低心梗风险，但doacs组间无显著差异主要终点：心梗风险主要终点：心梗风险8lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26vka：维生素k拮抗剂开始口服抗凝治疗后时间(月)标准化绝对风险(%)1年无心梗生存的标准化绝对风险n 达比加群的标准化绝对无心梗生存率最高，vka和利伐沙班最低阿哌沙班达比加群利伐沙班vka9次要终点：心梗或死亡的复合终点次要终点：心梗或死亡的复合终点lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1

10、):17-26心梗或死亡心梗或死亡vka阿哌沙班达比加群利伐沙班达比加群 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 阿哌沙班利伐沙班 vs. 达比加群hr95% ci hr95% civka：维生素k拮抗剂；doacs：直接口服抗凝剂；hr：风险比1年心梗或全因死亡的年心梗或全因死亡的cox回归分析回归分析n 与vka相比，阿哌沙班、达比加群均显著降低心梗/死亡风险，利伐沙班与vka无显著差异；所有doacs中，达比加群更优10标准化绝对风险(%)lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26vka：维生素k拮抗剂次要次要终点：心血管死亡和心梗的复

11、合终点终点：心血管死亡和心梗的复合终点n 利伐沙班心血管死亡和心梗的风险较vka无显著差异（p=0.512）n 利伐沙班心血管死亡和心梗的风险显著高于阿哌沙班和达比加群（p0.001）11敏感性分析敏感性分析3年随访年随访是否是否asa治疗治疗不同剂量不同剂量doacs高高/低风险患者低风险患者lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26随访期延长至3年观察到的心梗风险及不同亚组中观察到的1年心梗标准化绝对风险和主要终点结果保持一致。高风险高风险: 既往有缺血性心脏病/pci，使用adp抑制剂或asa治疗低风险低风险: 既往无缺血性心脏病

12、/pci，未使用adp抑制剂或asa治疗12讨论讨论010203本研究是最大的回顾性队列研究之一，主要优势是样本量大且使用可靠的丹麦健保数据库，评估真实世界中房颤患者的心梗风险，并可纳入被传统rct排除的相关亚组进行敏感性分析。研究观察到使用vka患者的心梗风险有所增加，这可能与vka抑制基质gla蛋白(一种钙化抑制因子)、增加血管钙化和动脉粥样硬化相关。lee cj, et al. j am coll cardiol. 2018;72(1):17-26vka：维生素k拮抗剂； rct：随机对照试验； doacs：直接口服抗凝剂自re-ly研究以来，达比加群和mi的相关性一直存在争议，尽管与vka相比，并未发现mi的显著增加或减少。由于心梗并不是这些研究的主要终点，导致相关doacs和心梗的研究结果可能反映的是合并症负担方面的差异或选择偏倚。13总结总结lee cj, et al. j