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1、Zung氏焦虑自评量表(SAS)患者姓名性别年龄病案号第一次评定临床诊断 FD/旧S/FC/其他评定编号日期年 月日填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近星期的实际感 觉,在适当的空格里划一个钩,每一条文后有四个空格,分别表示:没有或很少时间;小部分时间;相当多时间;绝大部分或全部时间。没有或很少时 间小部分时间相当多时间绝大部分或全 部时间1 我觉得比平常容易紧张和着急12我无缘无故的感到害怕13我容易心里烦乱或觉得惊恐14我觉得我可能将要发疯15我觉得一切都很好,也不会发生什 么不幸*16我手脚发抖打颤17我因为头痛、颈痛和背痛而古恼18我感觉容易衰
2、弱和疲之119我觉得心平气和,并且容易安静坐 着*110.我觉得心跳得很快111 .我因为一阵阵头晕而苦恼112.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的113我呼气吸气都感到很容易*114 我的手脚麻木和刺痛115我因为胃痛和消化不良而苦恼116我常常要小便117-我的手脚常常是干燥温暖的*118.我脸红发热119-我容易入睡且一夜睡得很好*120.我做恶梦1粗分标准分(粗分乘1.25取整数部分)评价焦虑 无有轻中重Zung氏焦虑自评量表(SDS)填表注意事项:下面有二十条文字,请仔细阅读每一条,把意思弄明白,然后根据您最近星期的实际感 觉,在适当的空格里划一个钩,每一条文后有四个空格,分别表示:偶或无;有时;经常;持续。偶或无有时经常持续1 我感到情绪沮丧、郁闷2我感到早晨心情最好*3我要哭或想哭4我夜间睡眠不好5我吃饭象平时一样多*6我性功能正常*7我感到体重减轻8我为便秘烦恼9我的心跳比平时快10.我无故感到疲劳11 .我的头脑象往常一样清楚*12.我做事情象平时一样不感®J困难*13 我坐卧不安,难以保持平静14我对未来感到有希望*15-我比平时更容易激怒16.我觉得决定什么事很容易*17.我感到自己是有用和不可缺少的人*18我的生活很有意义*19.假若我死了别人会过得更好20.我仍旧喜爱
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