颅内动脉瘤病人的护理1

1、神经外科一病区神经外科一病区颅内动脉瘤病人的护理颅内动脉瘤病人的护理2009年9月30日凌晨临床表现临床表现治疗方式治疗方式护护 理理 辅助检查辅助检查分分 类类定定 义义 动脉瘤 颅内动脉瘤是由于脑动脉局部异常改变，导致动颅内动脉瘤是由于脑动脉局部异常改变，导致动脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的脉内腔局部扩张，所产生的血管壁的瘤样瘤样突起突起肿瘤分类分类u 囊囊 状状u 梭梭 型型u 不规则形不规则形按形状分按形状分载瘤动脉载瘤动脉小型动脉瘤小型动脉瘤一般型动脉瘤一般型动脉瘤大型动脉瘤大型动脉瘤巨型动脉瘤巨型动脉瘤0.5cm0.5cm1.5cm1.5cm2.5cm2.5cm按大小分按大小分前

2、交通动脉前交通动脉大脑中动脉大脑中动脉后交通动脉后交通动脉前循环前循环（85%）后交通动脉后交通动脉 30%30%前交通动脉前交通动脉 30%30%大脑中动脉大脑中动脉 25%25%后循环后循环（15%）椎动脉椎动脉 3%3%基底动脉基底动脉 10%10%大脑后动脉大脑后动脉 2%2%动眼神经动眼神经按好发部位分按好发部位分willis动脉环动脉环 病理生理病理生理 组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，电镜下可见瘤壁弹力维断裂或消失，电镜下可见瘤壁弹力板消失。巨大动脉瘤内常有血栓形成，板消失。

3、巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈甚至钙化，血栓分层呈”洋葱洋葱”状。状。病理生理病理生理 动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫动脉瘤为囊性，呈球形，外观紫红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血红色，瘤壁极薄，术中可见瘤内的血流旋涡。瘤顶部更为薄弱，流旋涡。瘤顶部更为薄弱，9898的动的动脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周脉瘤出血位于瘤顶。破裂的动脉瘤周围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组围被血肿包裹，瘤顶破口处与周围组织粘连。织粘连。临床表现临床表现 颅内出血颅内出血 脑缺血及脑血管痉挛脑缺血及脑血管痉挛 局灶体征局灶体征 剧烈头痛剧烈头痛 恶心呕吐恶心呕吐 癫痫发作癫痫发作 脑膜刺激征脑膜刺激征

4、意识障碍意识障碍 颅内出血颅内出血 多出血后多出血后3 31515天天 血管活性物质使其痉挛收缩血管活性物质使其痉挛收缩 多在载瘤动脉附近多在载瘤动脉附近 广泛性血管痉挛可致脑梗死广泛性血管痉挛可致脑梗死脑缺血及脑动脉痉挛脑缺血及脑动脉痉挛 动眼神经麻痹动眼神经麻痹：颈内动脉颈内动脉- -后交后交 通动脉瘤、大脑后动脉瘤通动脉瘤、大脑后动脉瘤 视力视野障碍：视力视野障碍：前交通动脉瘤前交通动脉瘤 肢体偏瘫、失语：肢体偏瘫、失语：大脑中动脉瘤大脑中动脉瘤 局灶症状局灶症状 动眼神经麻痹动眼神经麻痹 ： 常见于后交通动脉瘤。表现为单侧常见于后交通动脉瘤。表现为单侧眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动

5、受限眼险下垂，瞳孔散大，内收、上下活动受限 0 0 无破裂无破裂 1 1 意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛意识清楚，无神经功能缺损，有轻度头痛 2 2 意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能意识清楚，中等度以上头痛，颈项强直，可有神经功能 缺损缺损 3 3 嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损嗜睡，意识错乱，轻度的局灶性神经功能损 4 4 昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直昏迷，中等度以上偏瘫，去大脑强直 5 5 深昏迷，去大脑强直深昏迷，去大脑强直动脉瘤的分级（动脉瘤的分级（hunt-hess）辅助检查辅助检查 脑血管造影脑血管造影ct检查检查腰椎穿刺腰椎穿刺其他其他辅助检查辅

6、助检查 ctct检查检查出血急性期，出血急性期，ctct确诊确诊sahsah阳性率极高，安全迅速可靠阳性率极高，安全迅速可靠出血一周后，出血一周后，ctct不易诊断不易诊断直径小于直径小于1.0cm 1.0cm 的动脉的动脉ctct不易查出不易查出辅助检查辅助检查腰椎穿刺：腰椎穿刺：ctct不支持不支持sahsah时，可通过腰椎穿刺诊断时，可通过腰椎穿刺诊断血性脑脊液的检出率为血性脑脊液的检出率为3%3%，可能诱发动脉瘤破裂出，可能诱发动脉瘤破裂出血，故一般不再作为确诊血，故一般不再作为确诊sah sah 的首选的首选辅助检查辅助检查脑动脉造影脑动脉造影诊断出血源的诊断出血源的“金标准金标准”

7、, ,阳性率为阳性率为80-85%80-85%优点：优点：敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环敏感度及特异性较高，可动态观察侧枝循环缺点：缺点：有创性，有创性，dsadsa中引起再出血的比率为平均中引起再出血的比率为平均1-2%,61-2%,6小小时以内时以内4.8%4.8%。故建议发病。故建议发病6 6小时后进行小时后进行辅助检查辅助检查ctacta：敏感度相当于敏感度相当于dsadsamramra：敏感度底于敏感度底于dsadsa，急性期检查不首选，急性期检查不首选优点：优点：1.1.敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构敏感度及特异性较高，可把握瘤周血管、骨的立体构 造，开颅手

8、术时的首选检查。造，开颅手术时的首选检查。 2. 2.无创性。无创性。 3.3.检查时间短检查时间短缺点：缺点：1.1.不能动态观察侧枝循环。不能动态观察侧枝循环。 2.2.小于小于 5mm 5mm 的动脉瘤，阴性率高的动脉瘤，阴性率高 其他其他其他其他 保保 守守 治治 疗疗 血管内介入治疗血管内介入治疗治疗方式治疗方式 开开 颅颅 手手 术术 治治 疗疗 1 1、 防止再出血防止再出血2 2、 控制动脉痉挛控制动脉痉挛 保守治疗保守治疗 保守治疗保守治疗 绝对卧床休息，减少环境刺激绝对卧床休息，减少环境刺激 有效控制并维持血压有效控制并维持血压 避免引起胸腹压增高避免引起胸腹压增高 预防血

9、管痉挛预防血管痉挛 镇静药物镇静药物 支持治疗支持治疗1 1、防治再出血、防治再出血2 2、控制动脉痉挛控制动脉痉挛 保守治疗保守治疗术前、术中、术前、术中、术后术后常见并发症常见并发症 原因：原因：血液对血管壁刺激易引起血管痉挛性收缩血液对血管壁刺激易引起血管痉挛性收缩 表现：表现：出现头痛、肢体无力、血压增高出现头痛、肢体无力、血压增高 处理：处理：常规静脉输注尼莫同预防常规静脉输注尼莫同预防 一旦发生血管痉挛给予罂粟碱一旦发生血管痉挛给予罂粟碱30mg30mg稀释稀释3 30ml0ml缓慢静推缓慢静推尼莫同尼莫同-注意事项注意事项12当滴速过快或患者对酒精过敏时，有可能出当滴速过快或患者

10、对酒精过敏时，有可能出现面色潮红，可适当调慢滴速。现面色潮红，可适当调慢滴速。 外周连接三通输液时，外周连接三通输液时，应单独使用一条通应单独使用一条通路路，不与其他药液混用，不与其他药液混用 酒精过敏者慎用酒精过敏者慎用尼莫同尼莫同-为何需要为何需要24h24h持续输注？持续输注？尼膜同尼膜同半衰期很短半衰期很短，进入体内很快被代，进入体内很快被代谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳谢掉，不断补充药液能保证血药浓度稳定，发挥最佳疗效定，发挥最佳疗效. .不输注时，不输注时，患者失去药效保护，患者失去药效保护，等于等于暴露于极大危险之中暴露于极大危险之中，很容易出现脑，很容易出现脑血管痉挛等并发

11、症血管痉挛等并发症. .尼莫同尼莫同-输液管需要采取避光措施？输液管需要采取避光措施？ 如果在散射性日光或人工光源下如果在散射性日光或人工光源下, ,使使用本品用本品1010小时内不必采取特殊的保护措小时内不必采取特殊的保护措施施 不需要避光滴注！不需要避光滴注！动脉瘤颈夹闭术动脉瘤颈夹闭术载瘤动脉近端闭塞术载瘤动脉近端闭塞术动脉瘤孤立术动脉瘤孤立术动脉瘤壁加固术动脉瘤壁加固术开颅手术治疗开颅手术治疗 夹闭术夹闭术动脉瘤夹闭术动脉瘤夹闭术优、缺点优、缺点 夹闭术夹闭术动脉瘤夹闭术动脉瘤夹闭术优、缺点优、缺点第第 3636 页页电解可脱弹簧圈栓塞法电解可脱弹簧圈栓塞法专用支架结合弹簧圈栓塞法专用

12、支架结合弹簧圈栓塞法囊性动脉瘤囊性动脉瘤巨大动脉瘤巨大动脉瘤宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤可脱性球囊导管栓塞法可脱性球囊导管栓塞法介入治疗介入治疗颅内动脉瘤栓塞术颅内动脉瘤栓塞术优点优点 不开颅，创伤小不开颅，创伤小手术时间短手术时间短手术并发症低手术并发症低禁忌症禁忌症 如何护理？如何护理？1 1、预防动脉瘤再破裂出血、预防动脉瘤再破裂出血 2 2、脑血管痉挛的防治及护理、脑血管痉挛的防治及护理3 3、心理护理、心理护理4 4、术前准备、术前准备5 5、其他：饮食、呼吸道等、其他：饮食、呼吸道等术前护理术前护理1 1、预防动脉瘤再破裂出血、预防动脉瘤再破裂出血 2 2、脑血管痉挛的防治及护理、脑血管痉

13、挛的防治及护理3 3、心理护理、心理护理4 4、术前准备、术前准备5 5、其他：饮食、呼吸道等、其他：饮食、呼吸道等术前护理术前护理动脉瘤再破裂出血的危险因素动脉瘤再破裂出血的危险因素 高血压高血压 腹内压增高腹内压增高 精神状态精神状态 过早搬动和下床活动过早搬动和下床活动 癫痫发作癫痫发作动脉瘤再破裂出血的临床症状动脉瘤再破裂出血的临床症状 清醒患者安静或活动后突发清醒患者安静或活动后突发剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍，剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍，双侧瞳孔不等大，呼吸急促或潮双侧瞳孔不等大，呼吸急促或潮式样呼吸式样呼吸 癫痫发作后昏迷癫痫发作后昏迷 持续或突然血压升高，烦躁持续或突然血压升

14、高，烦躁不持续或突然血压升高，烦躁不不持续或突然血压升高，烦躁不安，肢体运动障碍安，肢体运动障碍 昏迷患者意识障碍程度加昏迷患者意识障碍程度加深，双侧瞳孔不等大，呼吸深，双侧瞳孔不等大，呼吸急促急促 短时间内从脑室外引流管短时间内从脑室外引流管或腰穿持续外引流管涌出大或腰穿持续外引流管涌出大量新鲜血液量新鲜血液 头颅头颅c tc t检查显示新的高密检查显示新的高密度影像度影像 动脉瘤再破裂出血的措施动脉瘤再破裂出血的措施 绝对卧床休息绝对卧床休息 心理护理与术前指导心理护理与术前指导 降血压、降颅压降血压、降颅压 保持大便通畅保持大便通畅 预防癫痫预防癫痫 预防呼吸道感染预防呼吸道感染1 1、

15、病情观察、病情观察2 2、各种管道、呼吸道护理、各种管道、呼吸道护理3 3、舒适度与心理护理、舒适度与心理护理4 4、并发症的预防、并发症的预防 动脉瘤夹闭术后护理要点动脉瘤夹闭术后护理要点术后常见并发症术后常见并发症术后继发出血术后继发出血继发性脑水肿继发性脑水肿 脑血管痉挛脑血管痉挛其他其他术后常见并发症术后常见并发症 术后继发出血术后继发出血继发性脑水肿继发性脑水肿 脑血管痉挛脑血管痉挛其他其他 神志瞳孔、生命体征神志瞳孔、生命体征 保持血压在正常水平保持血压在正常水平 遵医嘱使用脱水剂遵医嘱使用脱水剂 观察引流液的色、质、量观察引流液的色、质、量 动态观察动态观察ctct变化变化术后继

16、发出血的预防术后继发出血的预防术后常见并发症术后常见并发症术后继发出血术后继发出血继发性脑水肿继发性脑水肿 脑血管痉挛脑血管痉挛其他其他12345术后术后3 35d5d为水肿高发期为水肿高发期持续吸氧，床头高持续吸氧，床头高30-4530-45，头枕冰枕，头枕冰枕记录出入液量，严格控制液体量与滴速记录出入液量，严格控制液体量与滴速保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物保持呼吸道通畅，及时清除口鼻腔内分泌物遵医嘱正确使用脱水剂遵医嘱正确使用脱水剂措施措施术后常见并发症术后常见并发症术后继发出血术后继发出血继发性脑水肿继发性脑水肿 脑血管痉挛脑血管痉挛其他其他严密观察瞳孔、意识及其他各项生命体征变化严密观察瞳孔、意识及其他各项生命体征变化遵医嘱予抗痉挛等药物如：尼莫同遵医嘱予抗痉挛等药物如：尼莫同控制癫痫发作控制癫痫发作保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持出入量平衡保持出入量平衡措施措施术后常见并发症术后常见并发症术后继发出血术后继发出血继发性脑水肿继发性脑水肿 脑血管痉挛脑血管痉挛其他其他 预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎 合理饮食，保持大便通畅，预防便秘合理饮食，保持大便通畅，预防便秘 适当的肢体运动，预防深静脉血栓适当的肢体运动，预防深静脉血栓3、穿刺点沙袋压迫8小时1、局部伤口敷料保持干燥2、观