电子病历在医院信息系统中的解决方案电子病历的六大基本功能

1、电子病历软件六大基本功能电子病历是医学专用软件，医院通过电子病历以电子化方式记录患者就诊 的信息，它一般包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理 记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形、图像信 息。它涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用；在医疗中作为主要的信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、法律和管理的需求。针 对电子病历的诸多规范和要求终究需要通过应用软件才能得以落地，电子病历软件应当整合在医院信息系统中，并实现以下六大功能。一、病历信息采集功能电子病历软件能通过手工或设备采集门（急）诊病历信息、住院病历信息 和其他电子医疗记录信

2、息。采集的信息应及时、完整，能满足临床工作需要，符 合卫生部电子病历基本规范（试行）中 使用中文和医学术语，要求表述准 确，语句通顺，标点正确”的要求。为实现这些目标，电子病历采集工具在采集 文书病历时不但要做到简便易用，还应具备灵活调用医学术语、主动提取敏感指 标、对病历内容进行逻辑审查和编辑二维矢量图的功能。灵活调用医学术语是指病历采集工具能根据当前的项目名称或内容及时 提供出对应的医学术语用词，使采集的病历信息规范化、结构化。主动提取敏感指标是指采集工具能从采集的信息中搜索到对诊断疾病、治 疗疾病有密切关系的一些重要描述或敏感的指标，能按设定的规则引导用户提供 这些描述或指标。如阑尾炎病

3、人的 转移性右下腹痛”结肠充气试验结果”产科 病人的羊水过少”头盆不称”手术后病人的 切口感染情况”引流是否通畅 等，这些描述和指标可能暂未收入到电子病历基本数据集或临床文档基础模 板”中，但对于某一疾病而言，这些指标非常重要，只有获取了这些描述或指标 后，才能进行临床路径管理，才能实现业务流程的管理。因此病历采集工具不能 机械地搬用一些通则而忽视了这些非常重要的个性要求，以免出现信息很多、基本无用”提供的不重要、重要的提供不出”的现象。就目前而言，至少应将卫 生部已公布的临床路径管理疾病的敏感指标收集到软件中，以供病历采集工具调用。对病历进行逻辑审查是指病历采集工具能调用设定的病历审核规则，

4、对采 集的信息进行完整性审查和逻辑性审查。主要审查病历资料内容是否完整，该归 档的文档是否已按时采集归档；审查病历中的重要描述和重点指标是否存在逻 辑错误，如男性病人病历中有无女性生理指标的描述、 没有做手术的病人病历中 有无手术记录等。编辑二维矢量图是指编辑医学图形，医疗文书中有时需要插入一些示意 图，特别是外科、五官科、产科的病程记录和手术记录中更为多见，这些示意图 是图形布不是图片”要求病历采集工具能调用医学图形库、对图形形状进行 编辑后保存在文书病历相应的位置处。二、医疗工作流程的管理功能病历信息采集后，受医疗工作流程的约束还须进行后续操作，如实习医务 人员书写病程记录后，需要经主治医

5、师对其进行审查、签名 ；上级医师的查房记 录也需要审查、签名。会诊申请、手术申请要在不同科室之间流转、 修改、会签。 处方开出后需要经过审核、记费、配方、发药等环节；辅助检查单开出后也要经 过审查、记费、执行、填报告单等环节。临床路径管理则完全是依时序构成的医 疗工作流程，如某天应提交哪些医疗文档、观察哪些临床指标、下达哪些长期医 嘱、下达哪些临时医嘱、进行怎样的健康宣教、发现哪些异常应作怎样的处理等 等。这些业务活动流程并非固定不变， 经常需要进行增删调整。这些业务活动都 具有启动、发送、催办、签收、退回，消息通知、结束等环节，既有串行流程、 又有并行流程，其处理过程中都可能发生自动处理、手

6、动处理、越级处理、跳转 和终止等情况。为满足这些临床工作需要，电子病历软件应使用工作流技术对医疗工作流 程进行控制和管理，可在软件中嵌入工作流引擎。这样，既可及时提示医务人员 还需要完成哪些工作，尽量避免发生疏忽遗漏；又可方便管理人员对医疗服务情 况进行实时监管控制；还能大大方便软件的维护管理。融合了工作流技术的电子 病历软件能促进提升医疗质量、保障医疗安全。三、监控监管功能病历数字化后提供了大量真实、实时的信息，卫生部电子病历基本规范 （试行）要求 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数 据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分 级管理、临床路径

7、管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位 使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计， 利用系统优势建立医疗质量考核体系， 提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗 行为，提高医院管理水平”。这些管理方面的需求是病历数字化后能满足的、也 是电子病历软件应实现的功能。面对大量的信息和各科室部门的要求，电子病历软件可借鉴使用 商务智能 仪表盘”和管理驾驶舱”技术来提供监控监管功能。根据需求调用有关规则对病历 进行审查审核，提取用户最关注的主要指标将其直观实时地展现，并提供围绕这些指标的钻取”和逐层解析功能。如按业务需求建立运营情况、医疗费用情况、 手术病人情况以

8、及药品使用情况的 商务智能仪表盘或管理驾驶舱”。也可考虑 按业务科室需求建立医务科、护理部、质控科的 商务智能仪表盘”或管理驾驶舱' 等。电子病历软件提供的这一功能可使丰富的病历信息得到充分运用，在满足医院各管理部门需求的同时，又能促进电子病历数据质量的不断提升。四、查阅与复制功能提供在权限时限允许范围内的查阅病历信息的功能，各类信息可在同一界 面展示，既能按时间顺序展示病历资料、又能按分类展示病历资料、还可按设置 的排列顺序展示病历资料。提供在权限时限允许范围内复制病历内容的功能， 复 制出的应是不可更改的病历电子版。 为此，可采用数字证书制作数据电文、用特 殊方法加密PDF格式文件

9、等方式来实现。五、安全与加密功能电子病历软件必须有管理数字证书、支持数字签名”的功能。采集或修改 的病历信息不但要有采集人的电子签名，同时软件还要能提供本次签名可信身份 和可信日期时间的证据，通过两个 印鉴”来对文档的内容和生成时间进行确认、 共同负责。电子病历软件还应提供重要数据进行加密存储的功能，将能定位到某 个人的信息，如姓名、医疗证号、身份证号、工作单位和家庭住址等加密保存。 电子病历软件应保存历次操作痕迹和历次修改痕迹。六、设置与维护功能提供六个方面的设置与维护功能。一是设置用户，为系统使用人员（医护、 管理者、病人）设置惟一的身份标识，包括标识的编码、识别手段、识别装置的 类型及ID，以及该标识的授权人及有效期限。二是设置操作权限，为用户设置 读权限、写权限、修改权限和复制权限。各权限均能细分为对象限制（如全部病 人、部分病人、某个病人）、内容限制（如全部内容、部分内容）、时间限制（当 前记录、历史记录、修改前的记录）等。所有权限时限的变更均要保留痕迹。三 是设置病历框架，设置门（急）诊电子病历、住院电子病历和其他电子医疗记录 的框架，即病历所包括的项目、格式和主要内容。四是维护病历模版，包括专科 病历模版、常见病的病历模版、临床路径