加强老年人社区合理用药的管理行政管理专业

1、加强老年人社区合理用药的管理随着增龄，人体不可避免地出现机能下降和疾病的增多，导致老年人常见的多种慢性疾病共存，同时服用多种药物，且用药时间长、剂量大，药物相互作用复杂，容易产生药物不良反应（ADR)1。 药物治疗是最有效的疾病干预手段之一，关注老年人用药的特殊性以及合理用药，是老年医学的重要内容。老年人的个体差异大，很难制定统一的用药标准，老年患者合理用药应关注多方面的因素，本文主要就药物选择和合理用药管理两个方面进行讨论。1 合理选择药物目前应用于临床的药品种类很多，即便是同一疾病选择何种药物也要根据老年患者的具体情况而定。 老年人宜选择疗效确切，不良反应小且依从性好的药品。 要准确掌握药

2、物的适应证、不良反应及药物间的相互作用，谨慎选择，防止医源性疾病的发生2。 由于老年人常身患多种疾病、用药品种太多、用药交叉重复、用药剂量不准确、自行购药、擅自停药、盲目服用保健品等，同时药物在老年人体内作用过程的改变，导致老年人对药物的敏感性增加、耐受性降低、安全范围窄。因此，老年人药物剂量需要根据患者的肝肾功能、合并用药情况来调整，用药一定要品种简单，而且剂量一般要减少2。2 社区老年人合理用药全方面管理及对策合理用药是指 “患者接受的药物适合他们的临床需要，药物的剂量符合他们的个体需要，疗程足够，药价对患者及其社区最为低廉。 ”简而言之是指安全、有效、经济地使用药物。 合理用药是包括临床

3、诊断、开处方或医嘱、审方、写标签、包装、分发、患者遵嘱用药、适时随访或记录或完善治疗的全过程。 主要涉及医师、护师、药剂师和患者（家属）四者是否能够准确管理好药物，其中任何一个环节的管理不当必将导致药源性伤害、医疗资源的浪费。 不合理用药主要包括多重用药、抗菌药滥用、静脉输液过度使用以及不当的自我药疗。老年人的个体差异大，很难制定统一的用药标准，老年人合理用药应针对上述因素进行全方面管理。2.1 杜 多重用 目前，多重用药尚未有公认的定义 ，欧洲主要根据药品的种类（4 种），而美国则主要根据药物是否是临床需要。 多重用药严重危害患者生活质量和健康，可导致一系列后果，主要危害是增加药物间相互作用

4、和药物不良反应，导致社会医疗资源增加和浪费。老年患者多重用药问题普遍存在，Kaufrman 等的一项对美国门诊患者的调查显示， 有 57的美国老年女性（65岁）服用处方药数量5 种，1210 种。 另一项欧洲的大型作者单位：100071，北京丰台区右安门社区卫生服区中心研究（2707 例，平均年龄为 82.2 岁）发现，51%的患者每天服用的药物数量6 种。 心血管药物、抗生素、利尿药、阿片类镇痛药及调血脂药是老年人使用最频繁的处方药。 除了医师处方外，老年人还自行购药，包括广告药、非处方药、保健品和中草药。 对于居住社区老年患者的调查显示，约 90的患者使用至少 1 种非处方药，50使用 2

5、-4 种非处方药。多重用药严重危害老年患者健康，老年人多重用药与现行诊疗分科越来越细，信息不通畅等密不可分。 医师在诊治患者过程中，多侧重本专业开具处方，开处新处方前，未核查患者现有用药；同时，老年人还常自行购药，包括广告药品、保健品和中草药。 药品调剂在处方管理中尚缺乏一套成熟的用于减少老年人多重用药的方案和流程。 因此，医师和药师在老年患者的用药管理除了要考虑老年人独特的生理、病理和药理因素，未明确诊断前应避免诊断性用药；长期服用应选用相对简单、安全且适合老年人服用的药物。 开具新药前，应详细询问现病史、用药史，与其他处方医生沟通停用无效或与诊断不符的药物，尤其关注新开药物与现有药物之间的

6、潜在相互作用，如协同叠加作用，避免用一种药物去治疗另一种药物引发“处方瀑布”。 对一些治疗窗较窄，危险系数较高的药物，合并用药时更应谨慎。 医师牢记开药同时并叮嘱患者及其家属何时停药事项，做到对症治疗及时停，治疗无效随时停。 医师应加强与老年患者沟通交流，适度健康宣教结合给予老年人关心至关重要，可以增强医患之间信任感、依从性，主动要求医师给予制定最佳个体用药方案，杜绝多重用药。2.2 限制抗生素 用 老年人由于器官功能退行性变，免疫功能下降，极易合并感染，导致老年人应用抗生素的概率较高，约占老年人住院用药总数的40。 因此，加强老年人抗菌药物的合理用药，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物的

7、临床合理应用水平，避免因管理不当导致主要脏器损伤加重，势在必行。 老年人应用抗生素需注意掌握原则:（1）在老年人使用抗生素时，医师首先严格掌握抗生素的适应证、禁忌证及药物配伍禁忌，根据药物敏感试验选择敏感的、不良反应小的抗生素；（2）针对不同感染源及不同的部位，尽早准确合理地选用较广谱的抗生素。 用量要根据病理、生理尤其是肝肾功能情况而定，且要适中，即不过小，又不过大。 如肺部感染，老年人常合并慢性阻塞性肺气肿，组织供血不良等，常会影响抗生素的效果，故应首选毒性较小的青霉素类杀菌药，抗生素用量不要过小，最好采用静脉滴注，以保证疗效，若病情严重或混合感染，应合理地联合用药。 肾功能欠佳者不选用氨

8、基糖甙类抗生素，老年人选用氨基糖甙类要从小剂·208·中华保健医学杂志 2013 年 4 月第 15 卷第 2 期Chin J Health Care Med，February 2013，Vol 15，No. 2量开始，亦可根据内生肌酐清除率指导用药。 （3）联合用药时注意 -内酰胺类（青霉素类和头孢菌素类）快速杀菌药不要与大环内酯类（红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素等）、四环素族、林可霉素等抑菌药联合，以免降低疗效。 联合用药时应避免毒性相加的两类药物同时应用，如氨基糖甙类与利尿剂合用可导致耳毒性增强，氨基糖甙类、庆大霉素、卡那霉素等合用可增加耳毒性、肾毒性和神经肌肉阻滞毒性

9、，甚至抑制呼吸。 （4）抗生素的使用应按疗程，不应无限制延长，一般在体温降至正常后 3d 即应停用抗生素。 不要频繁、盲目地更换抗生素，以免引起病原菌的耐药性-1。临床给药前，必须明确诊断和治疗目的，找出治疗的中心问题作为目标，对每种病理现象评估治疗的利弊关系，选择高效、低毒药物，尽量避免药源性疾病的发生，必要时进行临床药物监测，妥善安排用药剂量和给药的间隔时间，掌握与控制预防性抗生素的使用。 同时积极做好合理使用抗生素的宣传指导工作，形成合理使用抗生素人人有责的良好氛围，杜绝抗生素滥用。2.3 格管理静脉 液 输液治疗是门诊药疗中的重要治疗措施之一。 因药物不经胃肠道而直接入血，故具有吸收快

10、、效果好、疗程短，无胃肠药物刺激反应等特点，故容易被老年人接纳并作为治疗首选。 目前，老年人大量采取中药注射剂输液治疗，尤其每年季节性保健输液已在一些个人和单位形成制度，导致静脉输液过度使用。 输液治疗不当存在院内交叉感染、微粒反应、加重或引发药物性肝肾功能受损、细菌病毒感染及输液反应。老年患者临床注射治疗时，医师和药师首先必须树立正确的输液观念，掌握中药注射剂的适应证、禁忌证及药物配伍禁忌，严格按照卫生部等三部委下发的中药注射剂临床使用基本原则规定：“能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药”。 同时重视患者个体差异，用药前详细询问过敏史，确需使用应密切监护，

11、严格把握。 必须单独使用中药注射剂时，必须严格按照说明书规定的给药途径和剂量使用，还应遵循中医辩证使用的原则。中医用药辩证论治是中医治疗疾病的特点，也是中医的灵魂，不可忽视。 中药静脉输液过度输液问题应引起警惕，临床医师和药师在面对保健输液时，应 “三思而后行 ”，做到合理使用，避免过度使用及不良反应发生。2.4 加 自我 的督 随着社会经济的飞速发展，人们保健意识的不断增强，自我药疗在人群中的兴起。 自我药疗是指在没有医师或其他医务工作者指导的情况下使用非处方药物，用以缓解轻度的短期的症状及不适，或者用以治疗轻微的疾病。 自我药疗是自我保健的重要内容和方式，包括自我诊断和自我治疗。老年人由于

12、体质较差,各项身体机能退化,易患多种疾病或慢性病，是自我药疗的一个重要群体。 老年人记忆力及认识分辨能力下降，特别是空巢老人身边又缺乏子女的照顾，药品的储存、使用、管理不当，很容易造成误服、错服或服用过期变质的药品，给老年人的身体健康带来危害1。 因此，针对老年特殊群体不当自我药疗应进行管理：（1）开展多层次、多渠道、多种形式的药品知识教育，提高老年人药品管理的意识和能力。 老年人药品主要来源于医院，药品管理知识主要来源于医务人员。 因此，各级医疗单位和医务人员在药品管理知识的教育上应承担起主要的责任和义务，利用老年人在医院配取、使用药品时的教育时机，开展多种形式的面对面健康教育，事半功倍。

13、药剂师发放药品时除了交代药物的剂量、使用方法及注意事项同时，必须加强对药物性质、储存条件的宣教；对特殊药品给予醒目标注。 （2）加强老年人家庭用药的动态监管，提供老年人合理用药的医疗服务保障。 老年人通常缺乏子女在服药上的监督。 因此，社区医务人员应利用巡诊、门诊等有效手段为他们建立家庭用药档案，使药物虽然自我服用，但不脱离医护人员管理之外，动态管理，定期跟踪。总之，老年人合理用药直接关系其生命健康安全，晚年生活质量好坏。 在目前我国基层医疗机构卫生服务尚未健全的情况下，各级医疗机构和医务人员必须针对老年人特点，围绕老年人不合理用药中多重用药、抗菌药滥用、静脉输液过度使用以及不当的自我药疗给予

14、全方面管理，加强指导和有效管理。 最大限度地为老年人营造合理用药的环境，提供合理高效的用药服务保障，做到老年人合理、安全用药。参考文献1 国家药典委员会编 中华人民共和国药典<临床用药须知)化学药品和生物药品 2010 版M 北京：人民卫生出版社，2010：2172 陈新谦，金有豫，汤光 新编药物学M 17 版 北京：人民卫生出版社，2011：206-2093 陈晓纯. 老年人合理用药及用药安全的探讨 J. 中国民康医学，2012，24：1259，1270.4 闫雪莲，王秋梅，刘晓红. 老年人合理用药的管理J. 临床药物治疗杂志，2012,10：24-27.5 杨宝峰. 药理学M 7 版 北京：人民卫生出版社，2008：2416李大魁，张石搁. 药学综合知识与技能M 北京：中国医药科技出版社，2011：315-320.7 谢惠民. 合理用药M. 4 版. 北京：人民卫生出版社，2003：853-858.8殷明，许萍，潘雅东，等. 老年人合理用药分析J. 临床合理用药. 2012，5