医学交流课件：静脉血栓栓塞症防治体系和能力建设

1、静脉血栓栓塞症防治体系和能力建设静脉血栓栓塞症防治体系和能力建设创建医院内创建医院内VTEVTE的安全环境的安全环境创建医院内VTE的安全环境n实施实施 VTE VTE 风险评估面临挑战风险评估面临挑战n国家、学会层面国家、学会层面n医院层面：我们如何面对这些挑战医院层面：我们如何面对这些挑战n如何克服如何克服 VTE VTE 风险评估难题的策略风险评估难题的策略n进行进行 VTE VTE 风险评估对患者转归的影响风险评估对患者转归的影响 n患者、医生、医院、国家患者、医生、医院、国家住院患者合并VTE 死亡风险大幅上升l 美国Medicare数据库的研究n 非恶性疾病n DVT/PEn 恶性

2、肿瘤n 恶性肿瘤合并DVT/PEl 恶性肿瘤合并VTE的死亡风险大幅上升（p=0.0001）非恶性疾病包括：卒中、冠脉粥样硬化、慢性阻塞性肺病、肺炎、糖尿病、肾病综合征、充血性心力衰竭等天数死亡概率恶性肿瘤非恶性疾病仅DVT/PE 恶性肿瘤合并DVT/PE3Levitan N, et al. Medicine (Baltimore). 1999 Sep;78(5):285-91.所有的的住院患者都存在所有的的住院患者都存在VTE的风险的风险n静脉血流淤滞静脉血流淤滞n血管内皮损伤血管内皮损伤n血液高凝状态血液高凝状态VTE高风险贯穿整个住院过程VTE：静脉血栓栓塞症诊断住院化疗缓解转移死亡肿瘤

3、患者的VTE风险普通人群的VTE风险时间风险（Odds Ratio）Lyman GH. Cancer. 2011 Apr 1;117(7):1334-49.静脉血栓栓塞防治的方方面面静脉血栓栓塞防治的方方面面n风险评估风险评估血栓风险、出血风险血栓风险、出血风险n预防策略预防策略手段、时机、疗程手段、时机、疗程n欧美的特点、我们的经验欧美的特点、我们的经验欧美VTE 预防指南n1986 ACCP (1st 版版)n1995 RCOGn2002 SIGNn2004 RCOGn2007 NICE (外科外科)n2007 ASCO 7n2008 ACCP (8th 版版)n2009 RCOGn201

4、0 NICE (所有住院成人所有住院成人)n2012 ACCP (9th 版版)n2015 NICE (更新版更新版)n2016 ACCP (10th 版版)北美VTE防治的历史发展 1986 ：ACCP 1992：Trust 2005： Caprini 2010： Caprini 2012：ACCP 2016：ACCP北美基于危险因素的风险评估策略北美基于危险因素的风险评估策略出血风险的评估出血风险的评估基于风险评估的预防策略基于风险评估的预防策略英国VTE预防的历史发展 2007年年 ：成立血栓预防专家：成立血栓预防专家 委员会委员会:“基金会的基金会的 T & TC 的目的是引入

5、血栓预防和护理的各个方面的目的是引入血栓预防和护理的各个方面”MDT 方式方式 进行进行 VTE 预防预防来自各个临床专业领域对来自各个临床专业领域对VTE感兴趣医生、护士和药剂师感兴趣医生、护士和药剂师策略概述策略概述 & 制定指南制定指南任命资深药师进行任命资深药师进行2年目标抗凝管理，急症内科和外科年目标抗凝管理，急症内科和外科分享成果并帮助执行较差的地区分享成果并帮助执行较差的地区 2009 年年 5 月：月：有特定职责的资深药剂师主导抗凝安全性有特定职责的资深药剂师主导抗凝安全性并率领药师在临床环境下贯穿一级和二级并率领药师在临床环境下贯穿一级和二级 VTE 预防预防血栓预防

6、专家委员会n血栓领域专家：专家的积极参与产生了真正的解决方案血栓领域专家：专家的积极参与产生了真正的解决方案n专科医生与药剂师专科医生与药剂师, , 协调配合协调配合: :n制定和审查指南和临床路径制定和审查指南和临床路径 n事件审查事件审查n学习指导学习指导 n修定临床路径修定临床路径 n结果提供给结果提供给: :n基金会风险和质量委员会基金会风险和质量委员会n药品安全平台药品安全平台n患者安全平台患者安全平台n各个董事会各个董事会医院内VTE 风险评估-实施n 开发并启用信息化 VTE 风险评估工具n 多学科团队（MDT）n 顾问医生、药剂师和 IT 专家n开发电子系统 “通过三次点击风险

7、评估VTE & Rx” n 与血液检测结果关联 统一的VTE风险评估工具将患者分为：内科组和外科组影响患者接受血栓预防的危险因素评估出血风险评估血栓风险 国家 VTE 风险评估工具与各单位的电子 VTE 风险评估由国家卫生部统一出版信息化VTE风险评估的实施n 信息传播信息传播: 风险评估工具和修订基金会风险评估工具和修订基金会 VTE 预防指南修订预防指南修订低年资医生的教学课程和入职培训低年资医生的教学课程和入职培训病房病房 VTE 专职护士专职护士(高年资护士高年资护士)病房凝血检测病房凝血检测 和注意事项清单和注意事项清单n 监测监测 VTE 风风险评估依从性险评估依从性: 每

8、周审查对电子每周审查对电子 VTE 风险评估工具的依从性风险评估工具的依从性 每个部门、专业和顾问进行绩效排名表每个部门、专业和顾问进行绩效排名表把不依从把不依从 VTE 风风险评估的意见反馈给顾问医生险评估的意见反馈给顾问医生VTE 预防指南n 简洁路径：简洁路径： 易于执行易于执行n 改编自改编自NICE指南指南: VTE: 降低院内患者的风险降低院内患者的风险 ( 2010年年1月月)n 针对每个患者队列的独立指南针对每个患者队列的独立指南n内科内科n外科外科n骨科骨科n产科产科n脊椎手术脊椎手术n减重手术减重手术院内获得性 VTE 的根源分析（RCA）n NHS：入院：入院 90 天内

9、任何获得性天内任何获得性 VTE 都要进行根源分析调查。都要进行根源分析调查。n 根源分析反馈根源分析反馈n 给临床医生，包括确诊为院内获得性给临床医生，包括确诊为院内获得性 VTE 时的患者护理时的患者护理n 2014年年11月坦诚作为一项法定职责强制医院基金会执行月坦诚作为一项法定职责强制医院基金会执行n 坦诚责任：坦诚责任： 如果在患者的医疗护理中出现导致重大伤害的错误如果在患者的医疗护理中出现导致重大伤害的错误n 医院、社区和精神卫生基金会向患者告知和致歉的法律义务。医院、社区和精神卫生基金会向患者告知和致歉的法律义务。 n 如果有任何偏离当地如果有任何偏离当地 VTE 指南指南 RC

10、A 被报道作为被报道作为“潜在可以预防的潜在可以预防的”医疗事故医疗事故 有限错误：漏掉单次剂量的药物会导致实际伤害有限错误：漏掉单次剂量的药物会导致实际伤害 医院内医院内VTE预防流程：英国的经验预防流程：英国的经验n培训教育培训教育n患者评估患者评估 预防实施预防实施n质控反馈质控反馈n临床管理临床管理医院内医院内VTE防治实施：我们的经验防治实施：我们的经验n VTEVTE风险评估和预防风险评估和预防 简单问题，专科决定简单问题，专科决定 复杂问题，专业会诊复杂问题，专业会诊n 急诊救治的绿色通道急诊救治的绿色通道 急诊急诊CTPACTPA、急诊超声检查、急诊超声检查 重症患者的急诊救治

11、、多学科的会诊与决策重症患者的急诊救治、多学科的会诊与决策n 通畅的会诊与转诊体系通畅的会诊与转诊体系 呼吸与危重症医学科科住院总医师呼吸与危重症医学科科住院总医师 中日医院肺栓塞与肺血管病团队中日医院肺栓塞与肺血管病团队 呼吸、心血管、超声、影像、介入、外科、急诊、呼吸、心血管、超声、影像、介入、外科、急诊、ICUICU中日医院内中日医院内VTE防治策略的实施：防治策略的实施：Timetablen20152015年年8 8月月-10-10月：月： 前期准备前期准备n20152015年年1010月月0808日：日： 启动会议，修订工作手册启动会议，修订工作手册n20152015年年1010月月

12、1313日：日： 第一次院内培训第一次院内培训n20152015年年1010月月1515日：日： 试运行院内工作方案试运行院内工作方案n20152015年年1111月月-12-12月：启动院内方案实施月：启动院内方案实施n20162016年年0101月月-03-03月：启动月：启动DISSOLVEDISSOLVE临床研究临床研究n20162016年年0404月月-05-05月：更新医院内月：更新医院内VTEVTE防治指南防治指南 中日医院医院内中日医院医院内VTE防治小组防治小组主主 任：任： 王王 辰辰 ( (院长院长) )副主任：丁晶宏副主任：丁晶宏 ( (副院长副院长) ) 刘刘 鹏鹏

13、( (医务处处长医务处处长) )委员（按姓氏笔划排序）委员（按姓氏笔划排序）于炎冰于炎冰 马一盖马一盖 王王 武武 王王 勇勇 王文跃王文跃 王王 薇薇 叶志东叶志东 朱宇清朱宇清 刘刘 鹏鹏 刘德若刘德若 孙孙 晔晔 李李 刚刚 李中实李中实 李文歌李文歌 李成辉李成辉 李李 萍萍 杨志英杨志英 吴建英吴建英 张张 冠冠 张国强张国强 张相林张相林 林林 朋朋 赵赵 菁菁 赵玉珍赵玉珍 赵赵 芳芳 贾立群贾立群 凌凌 斌斌 郭万首郭万首 黄林平黄林平 曹永彤曹永彤 谢欲晓谢欲晓 詹庆元詹庆元 翟振国翟振国 颜颜 珏珏 ( (神经外科、普外科、血管外科、胸外科、妇产科、神经外科、普外科、血管外

14、科、胸外科、妇产科、 ICUICU、骨科、麻醉科、肾内科、肿瘤科、呼吸科、骨科、麻醉科、肾内科、肿瘤科、呼吸科、血液科、心内科、呼吸内科、输血科、急诊科、护理部、药学部、放射科、核医学、血液科、心内科、呼吸内科、输血科、急诊科、护理部、药学部、放射科、核医学) )协调员：应娇茜协调员：应娇茜 ( (医务处副处长医务处副处长) ) 张伟硕张伟硕 ( (医务处医务处) ) 谢万木谢万木 万万 钧钧( (呼吸内科呼吸内科) )医院领导层面管理医院领导层面管理 组成多学科专家参与防治管理组 制定符合医院规模的VTE预防措施 需对VTE预防与管理的实施进行督导、评估、改进 需定期在院行VTE知识培训医院

15、内医院内VTE综合防治措施综合防治措施明确各部门在明确各部门在VTE防治中的职责：质量管理防治中的职责：质量管理 在医务处统一管理下在医务处统一管理下 呼吸与危重症医学科联合各相关科室制定、完善并实施呼吸与危重症医学科联合各相关科室制定、完善并实施医院内医院内VTEVTE防治工作手册防治工作手册 医务处明确将医务处明确将VTEVTE预防作为医疗质量管理评价的关键指标预防作为医疗质量管理评价的关键指标 临床科室完善重症临床科室完善重症VTEVTE处理的应急预案，完善处理的应急预案，完善VTEVTE评估和评估和处理相关的会诊与转诊机制。处理相关的会诊与转诊机制。 医务处和护理部对医生、护士进行医务

16、处和护理部对医生、护士进行VTEVTE知识教育，完善预知识教育，完善预防和治疗相关的患者教育。防和治疗相关的患者教育。 信息管理系统对信息管理系统对VTEVTE整体防治情况进行监控、定期考核整体防治情况进行监控、定期考核继续进行肺栓塞继续进行肺栓塞-VTE学术交流与培训学术交流与培训n脊柱外科脊柱外科n创伤外科创伤外科n关节外科关节外科n神经外科神经外科n肿瘤科肿瘤科n妇产科妇产科n耳鼻喉科耳鼻喉科n重症监护病房重症监护病房n肾内科肾内科n普外科普外科n。n康复科康复科n疼痛科疼痛科n麻醉科麻醉科n北区老年科北区老年科n呼吸与危重症医学科呼吸与危重症医学科n心血管外科心血管外科n心血管内科心血

17、管内科n。我们仍在努力。我们仍在努力。老龄化及复杂的外科病人增加有高凝状态的机体障碍之一是对术后出血的顾虑防止大手术后DVT是成功的重要保障之一科室内培训主要目的科室内培训主要目的转变观念转变观念科室内培训主要目的科室内培训主要目的 VTE评估与预防评估与预防入院完成VTE量表评估后进行健康教育并处理Caprini评分VTE风险分度预防措施不采取预防措施VTE发生率 0 极低度危险健康宣教 0.5% 1-2 低度危险宣教+机械预防 1.5% 34 中度危险宣教+机械+药物（评估出血风险） 3.0% 5 高度危险宣教+机械+药物（评估出血风险） 6.0% 要做到：每位医师知、专科医师治 有院内V

18、TE治疗规范 有院内VTE治疗流程 有质量评估检查 有重点疑难病例的多学科协作治疗模式（multiple disciplinary team，MDT）科室内培训主要目的科室内培训主要目的 规范规范VTE院内防治院内防治完善中日医院完善中日医院内内VTE防治具体实施：信息化防治具体实施：信息化第一步：点击其他记录第一步：点击其他记录第二步：右键第二步：右键-模板选择模板选择第三步：全院模板第三步：全院模板-内科内科-呼吸内科呼吸内科-评分表评分表中日中日医院医院VTE防治具体实施防治具体实施: 评估及预防评估及预防针对不同科室特点，制定相应的防治策略针对不同科室特点，制定相应的防治策略n内科住院

19、患者内科住院患者n脑卒中患者脑卒中患者n恶性肿瘤和中心静脉置管恶性肿瘤和中心静脉置管n髋关节置换和膝关节置换手术髋关节置换和膝关节置换手术n髋骨骨折和其他骨科手术、严重创伤与脊髓损伤髋骨骨折和其他骨科手术、严重创伤与脊髓损伤n心脏外科、普外科、妇科、胸科和泌尿外科手术心脏外科、普外科、妇科、胸科和泌尿外科手术n神经外科、血管外科和其他手术神经外科、血管外科和其他手术n重症监护病房患者重症监护病房患者n妊娠和产褥期妊娠和产褥期中日医院医院内VTE防治整体流程附：附：VTE防治专业会诊医师防治专业会诊医师呼吸与危重症医学科科住院总：呼吸与危重症医学科科住院总栓塞与肺血管病专业组医师：肺栓塞与肺血管病专业组医师：翟振国主任医师翟振国主任医师谢万木副主任医师谢万木副主任医师万万 钧副主任医师钧副主任医师心血管外科血管专业组住院总：心血管外科血管专业组住院总：心血管外科血管专业组医师：心血管外科血管专业组医师：刘刘 鹏主任医师鹏主任医师叶志东副主任医师叶志东副主任医师林林 凡副主任医师凡副主任医师 医院内VTE防治专家委员会VTE防治技术体系评估VTE风险评估出血风险采取预防措施疑诊急性VTE急诊救治绿色通道专业会诊与转诊制定医院VTE防治策略组织教育与培训定期考核评价建立急诊救治绿色通道VTE预防VTE诊