脱水药物在脑卒中的应用

1、脱水药物在脑卒中的应用脱水药物在脑卒中的应用脑卒中的分类脑卒中的分类v 出血性出血性 脑出血脑出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 外伤性硬膜下和硬膜内出血外伤性硬膜下和硬膜内出血v 缺血性缺血性 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 血栓形成性脑梗塞血栓形成性脑梗塞 脑栓塞脑栓塞 腔隙性脑栓塞腔隙性脑栓塞脑卒中的分类脑卒中的分类脑梗死脑梗死脑出血脑出血发病年龄发病年龄 多在多在6060岁以上岁以上 脑出血脑出血起病状态起病状态 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中 活动中活动中起病速度起病速度 10h10h或或l l2d2d达到高峰达到高峰 数数10min10min至至1h1h症状达到高峰症状达到高峰

2、高血压史高血压史较少较少较多较多全脑症状全脑症状 轻或无轻或无较重较重意识障碍意识障碍 通常较轻或无通常较轻或无较重较重神经体征神经体征 多为非均等性偏瘫多为非均等性偏瘫 多为均等性偏瘫（内囊）多为均等性偏瘫（内囊）脑脊液脑脊液无色透明无色透明 血性（洗肉水样）血性（洗肉水样）company logo脑卒中急性期并发症脑卒中急性期并发症出血性出血性缺血性缺血性脑水肿脑水肿颅内压增高颅内压增高临床表现：临床表现：头痛头痛呕吐呕吐眼底视乳头水肿眼底视乳头水肿脑水肿脑水肿v 是由多种脑内、脑外疾病所引起脑组织细胞内或细胞外，是由多种脑内、脑外疾病所引起脑组织细胞内或细胞外，液体的异常增多，导至脑体积

3、增大。液体的异常增多，导至脑体积增大。v 中枢神经系统受到各种外源性或内源性有害因素的刺激是中枢神经系统受到各种外源性或内源性有害因素的刺激是锁产生的一种最常见的非特异性反应。锁产生的一种最常见的非特异性反应。v 脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生，脑水肿可在脑组织遭到损伤后立即发生，24h24h后最为明显，后最为明显，并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿持续时间一般并由病灶区向脑实质区和临近区扩展，水肿持续时间一般在在3-43-4周。周。 脑水肿脑水肿v 颅脑处于一个封闭的腔隙中，颅腔内的总容积是固定的。脑组织占颅脑处于一个封闭的腔隙中，颅腔内的总容积是固定的。脑组织占80%80%（75%

4、75%80%80%为水），脑脊液和血容积各占为水），脑脊液和血容积各占10%10%。v 正常成人颅内压具有代偿能力，当一部分容积增加时，可以通过减少其正常成人颅内压具有代偿能力，当一部分容积增加时，可以通过减少其他部分的容积维持一定的颅内压力和脑灌注压。超过代偿能力时，会导他部分的容积维持一定的颅内压力和脑灌注压。超过代偿能力时，会导致颅内压力增高。颅内容积的增高可以是脑脊液增多、脑血容积增加致颅内压力增高。颅内容积的增高可以是脑脊液增多、脑血容积增加（充血）、脑水肿、异常的占位病变（出血、肿瘤等）。（充血）、脑水肿、异常的占位病变（出血、肿瘤等）。v 脑水肿和颅高压可有重叠，例如，脑积水、占

5、位性病变、隐球菌脑膜炎，脑水肿和颅高压可有重叠，例如，脑积水、占位性病变、隐球菌脑膜炎，而在脑水肿没有进展到一定程度时，患者可以没有颅高压，如脑梗死、而在脑水肿没有进展到一定程度时，患者可以没有颅高压，如脑梗死、脑炎、多发性硬化等。脑炎、多发性硬化等。脑水肿与颅内压增高脑水肿与颅内压增高脑功能障碍脑功能障碍脑疝脑疝脑水肿分类脑水肿分类脑水肿脑水肿血管血管源性源性细胞细胞毒性毒性渗透渗透压性压性间质性间质性脑水肿分类脑水肿分类血管源性血管源性细胞毒性细胞毒性损害部位损害部位脑血管（毛细血管内皮细胞）脑血管（毛细血管内皮细胞）脑实质（细胞）脑实质（细胞）水肿部位水肿部位细胞外间隙主要为白质细胞外间

6、隙主要为白质细胞内、灰质细胞内、灰质发病机制发病机制血脑屏障破坏，毛细血管通血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，含有血浆蛋白水透性增加，含有血浆蛋白水分漏出分漏出细胞代谢障碍（缺氧、确细胞代谢障碍（缺氧、确糖糖atpatp少，膜离子泵损害，少，膜离子泵损害，nana离子水贮）离子水贮）储留液成分储留液成分血浆蛋白血浆蛋白水和钠离子水和钠离子出现时间出现时间缺血后缺血后3-43-4天达高峰天达高峰缺血性后早期即出现缺血性后早期即出现相关疾病相关疾病肿瘤、出血、梗塞、脓肿、肿瘤、出血、梗塞、脓肿、外伤、高血压脑病外伤、高血压脑病缺血、梗塞、低氧血症、缺血、梗塞、低氧血症、水中毒水中毒缺血性卒中脑水肿

7、机制缺血性卒中脑水肿机制u 能量缺乏能量缺乏 u 神经递质释放神经递质释放 u 炎症反应炎症反应u 水通道蛋白水通道蛋白 u 膜转运异常膜转运异常 缺血性卒中脑水肿缺血性卒中脑水肿- -能量缺乏能量缺乏 v 缺血初期是细胞毒性水肿，随即发生血管源性脑水肿。缺血初期是细胞毒性水肿，随即发生血管源性脑水肿。v 当脑血流量低于当脑血流量低于20ml/100g/min20ml/100g/min时，时，5 5分钟内脑组织因氧、分钟内脑组织因氧、葡萄糖缺乏出现细胞膜的钠泵障碍，使细胞内钠、水增加，葡萄糖缺乏出现细胞膜的钠泵障碍，使细胞内钠、水增加，细胞膨大。细胞膨大。v 随着缺血的发展，经过随着缺血的发展

8、，经过6 612h12h，血脑屏障破坏，包括血浆，血脑屏障破坏，包括血浆蛋白在内的漏出液进入到细胞外腔，形成血管源性脑水肿，蛋白在内的漏出液进入到细胞外腔，形成血管源性脑水肿，后者在缺血后者在缺血3 34d4d达到高峰，持续大约达到高峰，持续大约2 2周。周。缺血性卒中脑水肿缺血性卒中脑水肿- -神经递质神经递质v 缺血导致神经递质释放，可使细胞内钙离子增加，在磷脂缺血导致神经递质释放，可使细胞内钙离子增加，在磷脂酶酶a2a2的介导下，使花生四烯酸在环氧化酶及脂氧化酶作用的介导下，使花生四烯酸在环氧化酶及脂氧化酶作用下，代谢为前列腺素、血栓烷、白三烯，此过程产生的自下，代谢为前列腺素、血栓烷、

9、白三烯，此过程产生的自由基使细胞膜受损，膜通透性增强，与细胞毒性和血管源由基使细胞膜受损，膜通透性增强，与细胞毒性和血管源性水肿的发生、进展有关。性水肿的发生、进展有关。v 在缺血部位，因脑水肿压迫毛细血管或微静脉，可使微循在缺血部位，因脑水肿压迫毛细血管或微静脉，可使微循环障碍。环障碍。缺血性卒中脑水肿缺血性卒中脑水肿- -炎症反应炎症反应v 炎症反应以中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和活化的小炎症反应以中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞和活化的小胶质细胞渗出为特征胶质细胞渗出为特征v 白细胞释放细胞因子白细胞释放细胞因子, ,如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰如肿瘤坏死因子、白细胞介素和干扰素等素

10、等, ,炎性细胞因子直接或间接作用于神经元和神经胶质细炎性细胞因子直接或间接作用于神经元和神经胶质细胞胞, ,引起脑细胞肿胀和变性引起脑细胞肿胀和变性, ,并破坏血脑屏障并破坏血脑屏障, ,使血管通透性使血管通透性增高增高, ,最终加重脑水肿和脑损伤。最终加重脑水肿和脑损伤。缺血性卒中脑水肿缺血性卒中脑水肿- -水通道蛋白水通道蛋白v aqpaqp是选择性允许水通过质膜的跨膜蛋白家族是选择性允许水通过质膜的跨膜蛋白家族v 脑组织中表达的主要是脑组织中表达的主要是aqp4, aqp4aqp4, aqp4在靠近毛细血管的星形胶在靠近毛细血管的星形胶质细胞足突和分布在脑室的室管膜细胞中表达质细胞足突

11、和分布在脑室的室管膜细胞中表达v aqpaqp的基本生理功能是特异性水通道的基本生理功能是特异性水通道, ,介导水分子的自由跨膜介导水分子的自由跨膜转运转运v 目前的研究表明目前的研究表明,aqp4 ,aqp4 在卒中后表达增高在卒中后表达增高, ,与脑水肿形成一致与脑水肿形成一致缺血性卒中脑水肿缺血性卒中脑水肿- -膜转运膜转运v 发生脑梗后，膜运载蛋白功能丧失，血脑屏障上的发生脑梗后，膜运载蛋白功能丧失，血脑屏障上的na+ k+ na+ k+ cl- cl- 转运体被激活转运体被激活, ,水肿区水肿区na+ na+ 摄取增加，钠和水进入坏死或摄取增加，钠和水进入坏死或缺血的细胞，引起细胞毒

12、性水肿，最终形成脑水肿，脑水肿缺血的细胞，引起细胞毒性水肿，最终形成脑水肿，脑水肿破坏血脑屏障进而引起血管源性水肿。破坏血脑屏障进而引起血管源性水肿。出血性卒中脑水肿机制出血性卒中脑水肿机制u超早期超早期 ( (发病发病6 6h h内内) )：与血块收缩和流体静力压升高有：与血块收缩和流体静力压升高有关，临床表现为轻微头痛、恶心外，尚无颅内压增高等关，临床表现为轻微头痛、恶心外，尚无颅内压增高等脑水肿典型症状；脑水肿典型症状；u早期早期 ( (发病发病6 6h h2d2d) )：主要是凝血酶的作用，临床表现：主要是凝血酶的作用，临床表现为典型颅内压增现，并伴有意识障碍，但尚无脑疝形成为典型颅内

13、压增现，并伴有意识障碍，但尚无脑疝形成或昏迷；或昏迷；u迟发性水肿迟发性水肿( (发病发病2 2d d后后) )：与红细胞溶解和血红蛋白释放：与红细胞溶解和血红蛋白释放有关，临床表现脑疝、昏迷及生命危象有关，临床表现脑疝、昏迷及生命危象出血性卒中脑水肿出血性卒中脑水肿- -凝血酶凝血酶v血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正常生理保护性机血管损伤后机体快速产生凝血酶本是正常生理保护性机制，但脑出血患者由于产生过量凝血酶而产生逆反作用，制，但脑出血患者由于产生过量凝血酶而产生逆反作用，不仅未发挥出神经元保护作用，反而具有较强的神经毒不仅未发挥出神经元保护作用，反而具有较强的神经毒性，可直接诱导星形胶

14、质细胞、小胶质细胞凋亡，促进性，可直接诱导星形胶质细胞、小胶质细胞凋亡，促进脑出血后早期血肿周围组织水肿的发生发展。脑出血后早期血肿周围组织水肿的发生发展。v凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量凝血酶结合位点凝血酶还能通过与脑出血患者脑中大量凝血酶结合位点结合而造成血脑脊液屏障遭破坏甚至崩解，进而导致结合而造成血脑脊液屏障遭破坏甚至崩解，进而导致脑水肿。脑水肿。出血性卒中脑水肿出血性卒中脑水肿- -血红蛋白血红蛋白/ /蛋白酶蛋白酶v脑出血后形成的血肿中充满红细胞，而红细胞破裂后会释脑出血后形成的血肿中充满红细胞，而红细胞破裂后会释放大量血红蛋白（），在血红素氧合酶作用下可放大量血红蛋白（），在

15、血红素氧合酶作用下可降解为珠蛋白、铁离子、血红素等。大量珠蛋白具有较强降解为珠蛋白、铁离子、血红素等。大量珠蛋白具有较强的细胞毒性作用，可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿。的细胞毒性作用，可导致脑血管通透性增加并引发脑水肿。v铁离子大量沉积可产生大量自由基并通过氧化应激反应而铁离子大量沉积可产生大量自由基并通过氧化应激反应而加重脑水肿。加重脑水肿。脑水肿脑水肿 v 缺血性：缺血性： 大面积脑梗死患者是并发脑水肿和高颅压的高危人群。大面积脑梗死患者是并发脑水肿和高颅压的高危人群。推荐在脑梗死发病数天内检测脑水肿危险因素和密切观察患推荐在脑梗死发病数天内检测脑水肿危险因素和密切观察患者神经体征的变

16、化（者神经体征的变化（级推荐；级推荐；a a级证据）。级证据）。 急性缺血性卒中早期管理指南急性缺血性卒中早期管理指南，20132013 脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者，采用渗透压治疗脑梗死伴脑水肿出现临床恶化的患者，采用渗透压治疗是合理的（是合理的（iiaiia，c c）大脑和小脑梗死伴脑水肿的治疗建议大脑和小脑梗死伴脑水肿的治疗建议，20142014 脑水肿脑水肿 v 缺血性：缺血性： 可使用甘露醇静脉滴注（可使用甘露醇静脉滴注（i i级推荐，级推荐，c c级证据）；必要时级证据）；必要时也可使用甘油果糖或者呋塞米（也可使用甘油果糖或者呋塞米（iiii级推荐，级推荐，b b级证据）级证据

17、） 中国急性缺血性卒中诊治指南，中国急性缺血性卒中诊治指南，20142014 不推荐在脑水肿发生之前预防性使用渗透性利尿剂。不推荐在脑水肿发生之前预防性使用渗透性利尿剂。（ iii iii及推荐，及推荐， c c级证据）级证据） 大脑和小脑梗死后脑水肿处理声明，大脑和小脑梗死后脑水肿处理声明，20142014 脑水肿脑水肿 v 出血性：出血性： 患者具有颅内压增高的临床症状或影像学表现，和患者具有颅内压增高的临床症状或影像学表现，和/ /或或实测实测icp20mmhg,icp20mmhg,可应用脱水剂，如可应用脱水剂，如30%30%甘露醇（甘露醇（1-3g/kg/1-3g/kg/天），甘油果糖

18、，高渗盐水，白蛋白利尿剂等天），甘油果糖，高渗盐水，白蛋白利尿剂等中国脑出血诊疗指导规范，中国脑出血诊疗指导规范，20152015 需要脱水降颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，用量及需要脱水降颅压时，应给予甘露醇静脉滴注，用量及疗程依个体化而定（疗程依个体化而定（ i i级推荐，级推荐，c c级证据）必要时可使用级证据）必要时可使用 中国脑出血诊疗指导规范，中国脑出血诊疗指导规范，20152015脑水肿脑水肿 v 重症脑血管病：重症脑血管病： 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿，降低颅内压，减少脑疝的发生风险，可根据患者的具体情况选择药物种类、脑疝的发生风险

19、，可根据患者的具体情况选择药物种类、治疗剂量及给药次数。甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低治疗剂量及给药次数。甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。颅内压，但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。中国重症脑血管病管理共识，中国重症脑血管病管理共识，20152015脱水药物脱水药物v 渗透性利尿药渗透性利尿药v 静脉给药后提高血浆渗透压，产生组织脱水作用，药静脉给药后提高血浆渗透压，产生组织脱水作用，药物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透物通过肾脏时，增加水和部分离子的排出，产生渗透性利尿作用性利尿作用v 不易透过毛细血管不易透过毛细血管v 易经过肾小球

20、滤过易经过肾小球滤过v 不易被肾小管吸收不易被肾小管吸收v 非低渗性液体非低渗性液体甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖呋塞米呋塞米高渗盐水高渗盐水甘露醇和甘油果糖甘露醇和甘油果糖甘露醇（20%）甘油果糖主要机制主要机制 提高血浆渗透压，使水分从脑组织移入血管内然后经肾提高血浆渗透压，使水分从脑组织移入血管内然后经肾脏排出脏排出, ,从而降低颅内压；通过血管反射抑制脉络丛的滤过从而降低颅内压；通过血管反射抑制脉络丛的滤过和分泌功能和分泌功能, ,使脑脊液产生减少使脑脊液产生减少, ,从而达到治疗脑水肿的目的。从而达到治疗脑水肿的目的。成成 分分六碳多元醇六碳多元醇（单糖）（单糖）甘油、果糖甘油、果糖

21、 药代动力学药代动力学静注静注15min15min起效，起效，30-60min30-60min作用达到高峰，可维持作用达到高峰，可维持3-8h3-8h约到约到2-32-3小时达平衡，进入脑小时达平衡，进入脑脊液和脑组织较慢，清除较慢。脊液和脑组织较慢，清除较慢。作用强度作用强度较强较强缓和缓和颅内压反跳颅内压反跳是是否否适应症适应症颅内高压水肿急性期颅内高压水肿急性期颅内压增高危重患者颅内压增高危重患者颅内压增高轻症患者颅内压增高轻症患者不良反应不良反应肾功能损害肾功能损害 电解质紊乱电解质紊乱溶血溶血甘露醇甘露醇v 治疗脑水肿、颅内高压：治疗脑水肿、颅内高压：20%20%甘露醇甘露醇125-

22、250ml125-250ml，每，每4-64-6小时一次，小时一次， 配配制为制为15%15%25%25%浓度，浓度，30306060分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应分钟内静脉滴注。当病人衰弱时，剂量应减小至减小至0.5g/kg0.5g/kg。v 禁忌禁忌: : 急性肾小管坏死的无尿患者；急性肾小管坏死的无尿患者； 因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担; ; 严重失水者严重失水者; ; 颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外; ; 急性肺水肿，或严重肺瘀血。急性肺水肿，或严重肺瘀血。甘

23、露醇甘露醇v 甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿甘露醇用量过大、用时过长，可使肾小管变性及堵塞，以致出现少尿或氮质血症；静脉注射甘露醇或氮质血症；静脉注射甘露醇9696小时内即可见到肾脏损害，大量快速小时内即可见到肾脏损害，大量快速静脉点滴时，可造成渗透性肾病；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，静脉点滴时，可造成渗透性肾病；甘露醇还可进入血脑屏障破坏区，加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过加重局部脑水肿；大剂量、长时间使用或血浆渗透压超过320mmol/l320mmol/l时，时，可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等。可引起电解质紊乱、肾功能衰竭、酸中毒等

24、。v 由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时，常发生中枢性尿崩症与由于严重脑损伤患者在临床进展为脑死亡时，常发生中枢性尿崩症与继发性大量利尿，出现高尿量和高钠血症的患者，应监测尿崩症的发继发性大量利尿，出现高尿量和高钠血症的患者，应监测尿崩症的发展，这可能是潜在的严重脑损伤并发症。中枢性尿崩症的诊断可能会展，这可能是潜在的严重脑损伤并发症。中枢性尿崩症的诊断可能会与使用甘露醇而利尿的患者相混淆。与使用甘露醇而利尿的患者相混淆。甘露醇甘露醇 20%20%甘露醇的用法：每次甘露醇的用法：每次0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg，q4hq4h，应用时间，应用时间不超过不超过5 5天。为维持其渗透梯度，应同时应用呋塞米，并应天。为维持其渗透梯度，应同时应用呋塞米，并应监测血浆渗透压使其小于监测血浆渗透压使其小于310mmol/l310mmol/l。 美国心脏协会建议，美国心脏协会建议，19941994v 一次使用一次使用20%20%甘露醇甘露醇250ml250ml与与125ml125ml的脱水效果并无明显的脱水效果并无明显差异，连续使用可导致血脑渗透压梯度逆转，但连续使用差异，连续使用