泌尿外科申请书

1、甘肃省医疗技术临床准入审核申请书医疗机构名称靖远县人民医院申请技术泌尿外科内镜诊疗技术技术类别联系人姓名 高栋职务副主任医师电话手机传真邮政编码73 060 0电子邮箱核发执业许可证的部门甘肃省卫生厅申请日期2014年 4月 11日甘肃省卫生厅、医疗机构基本情况医院类别二级甲等综合医院医院性质非营利性医院医院等级及评 （复）审日期二级甲等复评日期2013年7月22日执业地址靖远县乌兰镇新城村12号总占地面积19136能编制床300位数300实际开放 床位数开放床位与总 建筑面积比2（M/ 床）68.31 m2 / 床服务地域范围、人口数48万人员编制数190现有工作人员总数304卫技人员占现有

2、 人员总数百分比（%）90.13%开放床位与卫技 人员比（人/床）1 : 0.685开放床位与临 床、医技医生比（人 / 床）1: 0.27开放床位与护理 人员比（人/床）1 : 0.36年门诊人次（申请前一年， 下同）12.03 万年出院人次数12168开放床位使用 率（）80%开放床位周转次 数（次/年）30全院临床重点 专科（或学科） 情况（包括：专 业、级别、审批 部门与时间等）普外科与骨科2007年度白银市卫生局与申请技术相 应的诊疗科目 名称与登记情 况1、前列腺电切术2、膀胱肿瘤切除术3、肾肿瘤切除术与申请技术相 应的科室设置 与筹备、组织情 况、申请单位相关学科基本情况（一）项

3、目负责人姓名高栋性别男出生年月1962.10所在科室泌尿外科执业医师资格 证书编号1114毕业学校兰州医学院学历大学学位学士专业临床医学专长腔镜和前列腺电切技 术工作年限26相应技术工作年限9职称副主任医师获得职称时间20081何时何地开始从事本项目的专业工作2003年靖远县人民医院开展腹腔镜手术（兰大何晓东指导）2.本项目专业培训（进修）情况时间地点指导医师操作例数参与例数其他需说明情况2003-至今靖远县人民医院段建敏 岳仲谨8001200个人专业工作简述（含主要科技成就）：本人1988年参加工作以来，主要从事临床外科医学工作，1992年开始泌尿工作，能够独立完成该科手术，如前列腺增生、膀

4、胱肿瘤、肾肿瘤、阴茎癌等手术。其他近三年内是否发生与冋类技术有关的医疗事故：是（）否（2 ）（二）学科人员（指本院在编人员；不含外聘人员）学 历 结 构总计人数博士硕士本科专科及以下60060主 要 人 员 情 况姓名性别年龄学历职称专业从事本专业年限高栋男51大学副主任医师泌尿张百平男43大学副主任医师泌尿关天佑男39大学主治医师泌尿宋治世男34大学主治医师泌尿吴秦男39大学主治医师泌尿马得安男30大学医师泌尿（三）参与该技术项目主要人员简况（1-3人；超过1人，可复印本表填写，插于本表后面并分别以 A、B或A、B、C标记即可。）姓名高栋性另U男出生年 月1 9 6 2.1 0学历、学位大学

5、学士职称副主任医师职务科主任专业泌尿专长执业医师资格证书编号1114联系电话电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2003年在靖远县人民医院开展此项工作2. 本项目专业培训（进修）情况1） 时间：2003年 至今2） 地点：靖远县人民医院3） 指导医师：段建敏岳仲瑾4） 操作例数：8005） 参与例数：12006）其他需说明情况3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：本人1988年参加工作以来，主要从事临床外科医学工作，1992年开始普外泌尿工作，能够独立完成该科手术，如前列腺增生、膀胱肿瘤、肾肿瘤、阴茎癌等手术。（四）项目所在科室的专用设备、设施及工作基础场 所 情 况

6、独立病区个独立病床张其他场所情况包括专用实验室等>场所名称面积（平方米）专 用 设 备 情 况设备名称型号及产地台数必 备 设 备应 有 设 备目 刖 已 开 展 同 类 技 术 应 用 情 况已开展项目 （具体名称）开展时间 （年）工作量（例/年）手术成功率（%生存率（%前列腺电切2005180100100膀胱肿瘤切除200515100100肾切除20051-2100100三、相关辅助人员与设施情况手术 室工作用房面积平方米卫生标准类主要相关 设备WOH”狼牌”汽化镜一套参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数重症 监护

7、 科工作用房面积平方米病床张卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数相关 实验室工作用房面积平方米卫生标示准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数影像 检查 科名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数其它 相关 主要 科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相关

8、设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数其它 相关 主要 科室名称工作用房面积平方米卫生标准类设备条件 （主要相 关设备）参与项目 相关人员（13 人）姓名性 别出生 年月学历 学位职务 职称专业从事专 业年限参与本 项目例 数四、开展该项技术的目的、意义和实施方案（一）目的和意义（需包括医院的总体业务量与此项技术相关医疗需求等）：为减轻患者的创伤，应用汽化镜技术，能有效的减轻疾病的痛苦，较快的恢复 健康。所有的汽化镜手术后病均应术前评估，减少意外事件发生。（二）实施方案：术前详细检查评估，科室讨论。开展手术五、该项目的主要风险、应急对策与质量控制（一）该项技术的主要风险与应急对策：汽化镜手术的主要风险在于误损伤，所以操作人员须准确操作。若与不测则及早 中转手。（二）该项技术质量控制的方法与程序:六、本机构医学伦理委员会结论意见:（医学伦理审查报告另附）负责人（签名） 年 月曰七、申请真实性声明本人承诺所提供的资料（包括附件）