2018年肩难产及臀位的应急处理ppt课件

1、妇儿中心肩难产及臀位接生应急处理肩难产及臀位接生应急处理2018年3月妇儿中心纲纲 要要 肩难产定义肩难产定义1肩难产肩难产相关知识相关知识2HELPERR程序程序3 3臀位的定义臀位的定义4 4臀位接生的相关知识臀位接生的相关知识5 5总结总结6 6第一部分第一部分肩难产肩难产第二部分第二部分臀位接生臀位接生妇儿中心ALSO（产科高级生命支持教程）的（产科高级生命支持教程）的肩难产定义肩难产定义 19981998年年BeallBeall等提出客观的肩难产等提出客观的肩难产定义定义 胎头至胎体娩出时间间隔等于或大胎头至胎体娩出时间间隔等于或大于于60秒钟，或需使用任何辅助手秒钟，或需使用任何辅

2、助手法协助胎肩娩出法协助胎肩娩出 。 肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能肩难产指的是胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产手法不能娩出双肩。娩出双肩。 当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。当胎儿双肩径（肩的宽度）大于骨盆入口横径时即可发生此种情况。第一部分第一部分 肩难产肩难产妇儿中心高危因素高危因素产前产前v 巨大胎儿巨大胎儿v GDM（妊娠糖尿病）（妊娠糖尿病）v 既往有肩难产史既往有肩难产史v 孕妇肥胖孕妇肥胖v 过期妊娠过期妊娠v 骨盆狭窄骨盆狭窄v 肩难产的发生率与新生儿体重有关：肩难产的发生率与新生儿体重有关：

3、 体重体重25004000克：克：0.31 体重体重40004500克：克：57 体重大于体重大于4500克：克：19%妇儿中心高危因素高危因素产时产时v 第一产程延长第一产程延长v 第二产程延长第二产程延长v 阴道器械助产阴道器械助产v 急产急产大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的大多情况下，肩难产发生在没有高危因素的孕妇。孕妇。肩难产不可预测，很难预防。肩难产不可预测，很难预防。妇儿中心 母亲：母亲：软产道裂伤软产道裂伤产后出血产后出血产褥感染产褥感染母儿影响母儿影响 胎儿：胎儿：胎儿窘迫，严重者胎儿窘迫，严重者可导致死胎及死产可导致死胎及死产新生儿：新生儿：骨折、窒息、骨折、窒息、臂丛

4、神经麻痹、心臂丛神经麻痹、心理影响。理影响。妇儿中心v 等待至少等待至少1分钟，分钟，1-2次宫缩，等待胎肩自行下降娩出次宫缩，等待胎肩自行下降娩出v 等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转等待胎头自然完成复位，胎肩自然完成外旋转 v 不要忽视人为造成的肩难产不要忽视人为造成的肩难产 禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩禁止胎头出来后就匆忙拖拉出肩 禁止拉肩时同时加腹压（有报道禁止拉肩时同时加腹压（有报道:70%的产伤发生率）的产伤发生率） 禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危禁止侧压肩（用力压肩，使胎儿头颈倾斜的牵位是最危 险的）险的） 重视评估，放宽剖宫产指征重视评估，放宽剖宫产指征

5、妇儿中心肩难产的识别肩难产的识别v 胎儿颜面和下颚娩出困难胎儿颜面和下颚娩出困难v 头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴头娩出后，胎儿仍紧嵌在外阴v “龟缩征龟缩征”v 常规牵引无法娩出胎儿常规牵引无法娩出胎儿妇儿中心英国指南如何判断肩难产英国指南如何判断肩难产v 娩头时困难v 龟缩症v 胎头没有自动复位和外旋转v 肩没有下降v 有宫缩的时候才会旋转下降。妇儿中心v “龟缩征龟缩征”v 胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充胎儿脸紫绀，不是因为缺氧而是充血引起血引起v 决策：别犹豫，别因不明智的犹豫决策：别犹豫，别因不明智的犹豫而使胎儿陷入险境。而使胎儿陷入险境。妇儿中心HELPERR 程序步驟程序步驟v H

6、通知支持通知支持v E 估估计计是否要作是否要作会阴会阴切切开开v L 屈曲屈曲双腿双腿v P 耻耻骨上加骨上加压压v E 进进入內部操作入內部操作 v R 娩出娩出后后臂臂 v R 将孕妇转将孕妇转成成四足体位四足体位(美國家庭醫師學會.高級産科生命支持,2006)妇儿中心目的目的v 增大骨性骨盆的功能尺寸增大骨性骨盆的功能尺寸v 减小胎儿的双肩径减小胎儿的双肩径v 改变双肩径与骨性骨盆的相对位置改变双肩径与骨性骨盆的相对位置v 操作顺序并不一定要按口诀次序操作顺序并不一定要按口诀次序v 有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才是成功的关键有效、合理地使用每项操作，尽快解脱嵌顿的肩膀才

7、是成功的关键v 每项操作所花时间建议以每项操作所花时间建议以30306060秒为合适秒为合适妇儿中心v 清楚地陈述问题：直接说清楚地陈述问题：直接说“肩难产肩难产”v 增加援助人员：儿科，增加援助人员：儿科， 产科医生，产科医生，（麻醉医生）主管或高责助产士（麻醉医生）主管或高责助产士v 叫孕妇停止用力叫孕妇停止用力-不提倡孕妇用力，不提倡孕妇用力，这可能增加神经损伤，并且不能解这可能增加神经损伤，并且不能解决难产问题。决难产问题。记录胎头娩出时间记录胎头娩出时间妇儿中心v 评估是否需施行会阴切开评估是否需施行会阴切开或扩大切口或扩大切口v 评估膀胱是否充盈评估膀胱是否充盈v 安排母亲分娩体位

8、安排母亲分娩体位(断床接生断床接生)v 会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操会阴切开不会减轻肩难产时的骨盆引起的阻塞，但可以让助产士进行阴道操作时有足够的空间。作时有足够的空间。v 牢记：肩难产是骨问题。牢记：肩难产是骨问题。妇儿中心v 使产妇腰骶部脊柱前凸拉直使产妇腰骶部脊柱前凸拉直v 原阻塞产道的骶岬变平原阻塞产道的骶岬变平v 骨盆入口平面与产力的方向更加垂直骨盆入口平面与产力的方向更加垂直v 它可使胎儿的脊柱弯曲它可使胎儿的脊柱弯曲v 超过超过40%40%的肩难产单用的肩难产单用McRobertMcRobert操作即操作即可解决，加上耻骨上加压和会阴切开可解

9、决，加上耻骨上加压和会阴切开后，后，50%50%以上的肩难产都可以娩出以上的肩难产都可以娩出妇儿中心值得注意的是：值得注意的是：v 在哪一侧加压？在哪一侧加压？v 接产者与加压者可配合牵引和接产者与加压者可配合牵引和加压的节奏加压的节奏 v 切记不可在宫底加压切记不可在宫底加压妇儿中心Rubin-Woods ScrewReverse Woods Screw 妇儿中心内部旋转法内部旋转法广州市妇女儿童医疗中心妇儿中心E旋肩三步曲旋肩三步曲食指食指,中指放在胎儿前肩的后方中指放在胎儿前肩的后方,然后施压将其向胎儿胸部方向然后施压将其向胎儿胸部方向旋转旋转,令双肩转至更有利的斜径上令双肩转至更有利的

10、斜径上,再尝试娩出胎儿再尝试娩出胎儿保持以上手法保持以上手法,同时另一手放于后肩前方同时另一手放于后肩前方,然后用力旋转后肩然后用力旋转后肩,再再尝试娩出胎儿尝试娩出胎儿,若不成功继续旋转至若不成功继续旋转至180度度,再尝试娩出胎儿再尝试娩出胎儿于后肩后方施压于后肩后方施压,反方向旋转至反方向旋转至180度度.妇儿中心妇儿中心 后臂娩出后臂娩出广州市妇女儿童医疗中心妇儿中心正确进入阴道的方法正确进入阴道的方法v 所有阴道内的操作均以相同的动作所有阴道内的操作均以相同的动作开始开始-首先将整只手伸入阴道内首先将整只手伸入阴道内（此时应停止耻骨上加压）（此时应停止耻骨上加压）v 阴道内最宽阔为骶

11、骨凹，只有进入阴道内最宽阔为骶骨凹，只有进入才容易进行之后的操作，需将手蜷才容易进行之后的操作，需将手蜷缩后进入阴道，然后通过整只手来缩后进入阴道，然后通过整只手来内旋转或娩后臂。内旋转或娩后臂。阴道后方阴道后方套套上上一一个个很很紧紧手手镯镯妇儿中心错误地进入阴道方法错误地进入阴道方法阴阴道道前前方方阴阴道道侧侧方方妇儿中心错误地进入阴道方法错误地进入阴道方法妇儿中心v 增大骨盆前后径增大骨盆前后径v 转动及重力作用有利解除嵌顿转动及重力作用有利解除嵌顿v 轻轻向下牵拉，娩出后肩轻轻向下牵拉，娩出后肩v “四足体床四足体床”位时位时: : 产科真结合径可增加达产科真结合径可增加达10mm 1

12、0mm 骨盆出口前后径增加约骨盆出口前后径增加约20mm20mm 重力作用也有利于胎肩娩出重力作用也有利于胎肩娩出 该体位操作时，术者应借助重力该体位操作时，术者应借助重力 轻轻轻下拉轻下拉, ,首先娩出后肩首先娩出后肩 除了不作耻骨上加压外，除了不作耻骨上加压外，GaskinGaskin法可法可与肩难产的所有阴道操作相结合施行与肩难产的所有阴道操作相结合施行妇儿中心Gaskin法-妇儿中心肩难产的评估肩难产的评估v 最初的评估等待时间是至关重要的。等待至少一次的自然宫缩，可有效的减少肩难产误诊，防止盲目的牵拉。v 建议首先选择让产妇转为手膝位v 任何情况下，不得采取腹部加压方法试图娩出胎儿，

13、会导致子宫破裂，母亲和新生儿死亡，加重新生儿产伤。妇儿中心等待娩肩的原则等待娩肩的原则v 至少等待一次自然的宫缩，自然娩肩-所有阴道分娩，包括产钳助产（不要一下子就拉出来！着冠后取钳，自然娩肩）即使胎心不好，太急的牵拉也是无效的。v 动态评估胎儿情况：头娩出后，肩未娩出前，有的宝已经在呼吸了！（出头后就开始哭的）羊水好，哭声好，吸球都不用吸痰了，因为从母乳喂养方面来讲吸球会有橡胶的味道。妇儿中心头头-肩的时间肩的时间v 621例病史完整记录胎头到胎肩娩出的时间。（胎儿均正常娩出无产伤窒息）最短时间是5秒，最长时间是480秒。平均时间-不能作为限制的标准。v 有研究发现，头肩时间4分钟是安全的时

14、间段，也有研究发现，小于8分钟的头肩时间是安全的妇儿中心 英国指南发现肩难产后的处理措施英国指南发现肩难产后的处理措施v 不能进行宫底加压v 抱大腿是有效的v 会阴侧切不是必要的v 如果可以使用四肢着床位，或内旋手法。v 传统的手法我们会应用内旋转手法，但是四肢着床位的应用，据一项研究报告，有高达83%的成功率。妇儿中心2014年年5月助产年会指引月助产年会指引妇儿中心 处理重点处理重点v 有许多技术手法可用于处理肩难产。v 但目前没有任何证据表明，哪种方法更好。因此，原则就是先施行较简单的操作，继而逐步深入阴道内操作。当然，不是墨守成规地遵从这次序。妇儿中心 病历记录病历记录v重点记录： 胎

15、头娩出时间 执行操作手法的时间和顺序 身体娩出时间 参加急救的医务人员，及他们到达的时间 婴儿的情况 脐带血 pH 胎儿前肩是左侧或右侧妇儿中心在演练中常见问题在演练中常见问题v 错误使用向下牵引力来协助分娩v 在宫底部施压v 无法进入阴道内操作v 施行阴道内操作时慌乱v 没有清楚地陈述问题v 没有呼叫新生儿科医师v 妇儿中心第二部分第二部分 臀位接生臀位接生v 臀位是异常胎位中最常见的一种，指孕妇在生产胎儿时胎儿的先露部为臀，对分娩较为不利，发生原因多与孕妇骨盆狭窄、产道肿瘤、腹壁松弛有关，其发生率约占分娩总数的3%4%。v 臀位包括足先露,双足先露,单臀先露,全臀先露妇儿中心1.剖宫产:

16、2.消失的分娩:v 臀位助产v 臀位牵引3.自然的臀位分娩-自然的奇迹妇儿中心臀位分娩机制臀位分娩机制-宫缩作用下自然的旋转过程宫缩作用下自然的旋转过程不要牵拉不要牵拉! !检查胎臀是否下降检查胎臀是否下降( (宫口是否开全宫口是否开全) )妇儿中心从胎足判断胎方位从胎足判断胎方位妇儿中心胎臀出现胎臀出现, ,表示宫口开全表示宫口开全妇儿中心不要牵拉不要牵拉-会导致胎头上举会导致胎头上举妇儿中心妇儿中心注意事项注意事项1.足先露-等待宫口开全(全臀先露,宫缩时感觉胎儿要娩出的力量大)堵堵 力量适中,过大的力量可造成子宫破裂 过早的牵拉:胎头不能顺利娩出,胎儿缺氧死亡妇儿中心2.胎头娩出牵引 协助俯屈(从外面压上颌骨) 妇儿中心并发症并发症子宫破裂-堵产伤-过早的牵拉妇儿中心总结总结v 不提倡预防性抱大腿法来减少肩难产。v 一个灰色的地带：坚决禁止腹部加压娩儿：肩难产时不可以腹部手推宫底加压，这种情况下加压会进一步加重肩的娩出困难，妨碍胎儿娩出，增加了产伤的机会，有报道，应用腹部推宫底作为唯一的方法来试图娩出肩难产时，有高达77%的新生儿产伤的发生率。v 晚断脐（等待脐带搏动消失或者胎盘娩出）晚断脐即胎